胡向東 種美玲 馬 霞 錢(qián)林學(xué)*

腎腫瘤是泌尿系統(tǒng)比較常見(jiàn)的腫瘤之一，隨著影像技術(shù)的發(fā)展及頻繁應(yīng)用，約50%的腎腫瘤被偶然發(fā)現(xiàn)，這有助于早期診斷、早期治療和改善患者預(yù)后[1-2]。腎腫瘤首選的檢查方式一般是常規(guī)超聲，其無(wú)創(chuàng)、簡(jiǎn)便及重復(fù)性好，灰階超聲可明確病灶的部位、大小、回聲及與毗鄰組織之間的關(guān)系；彩色多普勒超聲能顯示病灶的血流信息，但對(duì)低速及較深處血流信號(hào)顯示不敏感，難以提供病灶內(nèi)真實(shí)血供信息；實(shí)時(shí)超聲造影技術(shù)方便、快捷，以顯示組織微血管灌注為特征，與增強(qiáng)CT有較高的一致性。本研究通過(guò)回顧性分析腎臟占位性病變的實(shí)時(shí)超聲造影表現(xiàn)，探討超聲造影對(duì)腎臟占位病變的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1月至2017年12月在北京友誼醫(yī)院行實(shí)時(shí)超聲造影檢查的116例腎臟占位性病變患者，最終獲得病理明確診斷的62例；無(wú)病理結(jié)果但經(jīng)影像隨訪≥1年的病例54例。其中男性79例，女性37例；年齡46～72歲，平均年齡(51.35±12.82)歲。所有患者均無(wú)超聲造影禁忌癥，且簽署超聲造影知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①因常規(guī)超聲或其他檢查發(fā)現(xiàn)腎臟可疑占位性病變；②無(wú)伴發(fā)精神疾病，且檢查依從性好；③無(wú)超聲造影禁忌癥；④有手術(shù)后病理結(jié)果或經(jīng)增強(qiáng)CT、MRI及超聲隨訪≥1年。

(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①因過(guò)敏體質(zhì)或有超聲造影禁忌癥；②失訪或影像隨訪時(shí)間＜1年者。

1.3 儀器設(shè)備

采用IU ELITE型彩色多普勒超聲診斷儀(荷蘭Philips公司)，探頭C5-1。SonoVue聲諾維造影劑(意大利Bracco公司)。

1.4 檢查方法

患者平臥位或側(cè)臥位，灰階超聲檢查確定探頭位置清晰顯示病灶及鄰近正常腎組織，并訓(xùn)練患者呼吸方法以配合檢查。造影時(shí)每次抽取1.2～1.8 ml聲諾維混懸液經(jīng)前臂肘靜脈快速團(tuán)注，觀察病灶、正常腎臟組織血流灌注和回聲強(qiáng)度改變，并記錄動(dòng)態(tài)視頻以便再次分析。必須進(jìn)行第二次推注，兩次注藥間隔至少10 min。

1.5 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

回顧性分析116例腎臟病變的超聲造影動(dòng)態(tài)影像，以周邊正常腎皮質(zhì)為參照，分析病灶在不同時(shí)相的增強(qiáng)程度以及廓清的早晚。時(shí)相劃分標(biāo)準(zhǔn)：皮質(zhì)期為10～40 s，髓質(zhì)期為41～120 s，消退期為121～360 s。對(duì)于囊性或囊實(shí)性病變，參照增強(qiáng)CT的Bosniak分級(jí)給予相應(yīng)的分級(jí)[3]。①Ⅰ級(jí)，邊緣光滑，囊壁薄，無(wú)分隔、鈣化及實(shí)性成分；②Ⅱ級(jí)，有少量纖細(xì)分隔，囊壁上或隔上可有小鈣化但無(wú)增強(qiáng)，最大徑＜3 cm；③ⅡF級(jí)，囊性病變邊界清楚，含較多纖細(xì)分隔，可有小部分囊壁或分隔增厚，纖細(xì)分隔及囊壁可有增強(qiáng)，可有結(jié)節(jié)樣鈣化，但無(wú)增強(qiáng)的軟組織；④Ⅲ級(jí)，病灶有厚而不規(guī)則分隔或囊壁，可見(jiàn)增強(qiáng)；⑤Ⅳ級(jí)，囊內(nèi)有增強(qiáng)的軟組織成分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0軟件對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，以p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理診斷或臨床診斷

在116例患者的116個(gè)病灶中，經(jīng)病理和影像學(xué)隨診后確定為惡性病變55例，良性病灶61例。惡性病變中腎透明細(xì)胞癌42例，乳頭狀細(xì)胞癌2例，嫌色細(xì)胞癌1例，尿路上皮細(xì)胞癌3例，其他7例；良性病灶中腎血管平滑肌脂肪瘤27例，良性復(fù)雜性腎囊腫15例，積液3例，血腫2例，膿腫1例，梗死1例，嗜酸細(xì)胞腺瘤2例，脂肪瘤1例，其他9例。

2.2 腎臟實(shí)性病變的超聲造影表現(xiàn)

(1)腎臟實(shí)性病變中，血管平滑肌脂肪瘤和透明細(xì)胞癌分別是最常見(jiàn)的良性和惡性病變，本研究實(shí)性病例中，血管平滑肌脂肪瘤占良性病變的67.5%(27/40)，透明細(xì)胞癌占惡性病變的76.4%(42/55)；兩者在不同時(shí)相的超聲造影增強(qiáng)程度的特征分布及出現(xiàn)特殊征象，即周邊環(huán)狀增強(qiáng)和內(nèi)部不均勻增強(qiáng)。在腎臟超聲造影的皮質(zhì)期，由表中數(shù)據(jù)可見(jiàn)透明細(xì)胞癌多表現(xiàn)為高增強(qiáng)，常見(jiàn)周邊環(huán)狀增強(qiáng)和內(nèi)部不均勻增強(qiáng)，與血管平滑肌脂肪瘤在皮質(zhì)期的低增強(qiáng)有明顯的差異，且有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=25.94，p＜0.001)；在髓質(zhì)期，透明細(xì)胞癌和血管平滑肌脂肪瘤仍分別以高增強(qiáng)和低增強(qiáng)表現(xiàn)為主，但兩者間的差異較皮質(zhì)期減弱，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=13.07，P=0.001)；消退期兩者間增強(qiáng)程度的分布差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(x2=3.25，P＞0.05)，見(jiàn)表1，如圖1和圖2所示。

圖1 腎臟透明細(xì)胞癌的超聲造影圖像

圖2 腎臟血管平滑肌脂肪瘤的超聲造影圖像

表1 腎臟實(shí)性占位性病變的超聲造影表現(xiàn)(例)

(2)本研究病例中其他有病理證實(shí)的、非透明細(xì)胞癌的腎臟惡性腫瘤例數(shù)少，超聲造影時(shí)在皮質(zhì)期增強(qiáng)常常晚于或同步于周邊腎皮質(zhì)，增強(qiáng)程度不一，在髓質(zhì)期或消退期廓清早于周邊腎皮質(zhì)。良性病變中1例腎梗死因超聲造影后皮質(zhì)內(nèi)呈現(xiàn)底部朝向被膜的楔形無(wú)增強(qiáng)區(qū)而確診；1例脂肪瘤在不同時(shí)相均呈不均勻的低增強(qiáng)；2例嗜酸細(xì)胞腺瘤皮質(zhì)期呈同步等增強(qiáng)，髓質(zhì)期及消退期呈低增強(qiáng)。

2.3 囊性腎占位的超聲造影診斷

經(jīng)超聲造影，15例囊腫性病變分為Bosniak Ⅰ級(jí)3例、Ⅱ級(jí)5例、ⅡF級(jí)6例和Ⅲ級(jí)1例。所有病例的囊壁、分隔及囊內(nèi)實(shí)性回聲有無(wú)血供獲得明確顯示。局限性積液類病變結(jié)合病史診斷為術(shù)后積液3例、血腫2例和膿腫1例(如圖3所示)。

圖3 腎囊性占位患者超聲造影圖像

2.4 超聲造影對(duì)于腎臟局灶性病變的診斷價(jià)值

鑒于皮質(zhì)期腎臟血管平滑肌脂肪瘤和透明細(xì)胞癌的特征有顯著差異，所以聯(lián)合皮質(zhì)期病灶高增強(qiáng)或等增強(qiáng)、周邊環(huán)狀增強(qiáng)或不均勻增強(qiáng)作為診斷惡性病變的條件，超聲造影對(duì)腎臟局灶性病變?cè)\斷的靈敏度、特異度和準(zhǔn)確率分別為87.3%、85.2%和86.2%。

3 討論

對(duì)于可疑腎臟惡性病變，2014版中國(guó)泌尿外科疾病診斷治療指南[4]推薦疾病診斷必須包括的影像學(xué)檢查有腹部超聲、胸部CT平掃、腹部CT平掃和增強(qiáng)掃描，后者是術(shù)前臨床分期的主要依據(jù)，但碘過(guò)敏試驗(yàn)陽(yáng)性者除外，且腎功能不全者也須慎重選擇增強(qiáng)CT檢查。

超聲造影通過(guò)靜脈注射微泡造影劑，采用特殊的二次諧波成像技術(shù)能夠?qū)崟r(shí)觀察臟器組織微血管灌注。由于微泡造影劑直徑與紅細(xì)胞相似，是一種純血池造影劑，可以更真實(shí)地反映組織血供。在臨床上超聲造影的應(yīng)用最初局限于肝臟，到如今已經(jīng)發(fā)展到人體許多臟器，其優(yōu)勢(shì)包括安全性良好，無(wú)射線損傷和具有實(shí)時(shí)多平面成像能力。將超聲造影應(yīng)用于腎臟局灶性病變的診斷，不僅能夠滿足腎功能異?；蛱筮^(guò)敏患者的需求，而且當(dāng)超聲造影確定為良性病變時(shí)，患者可以選擇超聲隨訪病灶。

腎臟的惡性腫瘤，尤其是占絕大多數(shù)的腎透明細(xì)胞癌是一種富血供的腫瘤，隨著腫瘤生長(zhǎng)，瘤體不斷擠壓周邊組織，使得超聲造影時(shí)在病灶周邊出現(xiàn)環(huán)狀高增強(qiáng)[5]。當(dāng)腫瘤的血供不能滿足瘤體的快速生長(zhǎng)時(shí)，瘤體內(nèi)部容易出現(xiàn)壞死灶，超聲造影對(duì)于富血供形成的高增強(qiáng)背景下壞死灶的檢查尤其敏感[6]。本組病例中腎透明細(xì)胞癌超聲造影在皮質(zhì)期出現(xiàn)周邊環(huán)狀增強(qiáng)和不均勻增強(qiáng)的比例分別為54.8%(23/42)及88.1%(37/42)。國(guó)內(nèi)學(xué)者高永燕等[7]對(duì)74例腎癌患者行超聲造影檢查發(fā)現(xiàn)，以環(huán)狀增強(qiáng)高和(或)等增強(qiáng)來(lái)診斷≤3 cm腎惡性腫瘤，其敏感度和特異度分別為達(dá)到59.1%和81.8%。本組研究中診斷腎臟惡性病變的敏感性較此有所提高，在診斷條件中本研究并聯(lián)了皮質(zhì)期不均勻增強(qiáng)可能是原因之一。腎臟惡性病變中的乏血供病變，如來(lái)源于尿路上皮的移行細(xì)胞癌，在皮質(zhì)期及髓質(zhì)期常常表現(xiàn)為不均勻的低增強(qiáng)，容易誤診，仔細(xì)辨別病灶的位置有助于提高診斷率。

由于超聲造影提供了更多血供相關(guān)的診斷信息，Carlos等[8]認(rèn)為：超聲造影較常規(guī)超聲能明顯提高超聲檢查對(duì)腎臟局灶性病變的診斷價(jià)值。對(duì)復(fù)雜性腎囊腫，實(shí)時(shí)超聲造影技術(shù)借助動(dòng)態(tài)的、多切面靈活顯像，能夠準(zhǔn)確顯示腎囊性病變的囊壁、分隔及實(shí)性成分的血供狀態(tài)，對(duì)惡性風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估有重要意義。蔣珺等[9]和Ascenti等[10]發(fā)現(xiàn)，超聲造影對(duì)囊性病灶血供的顯示率要高于增強(qiáng)CT和能量多普勒。

本研究顯示，超聲造影在對(duì)于腎臟實(shí)性及囊性占位性病變的性質(zhì)診斷有重要價(jià)值，實(shí)性病灶在皮質(zhì)期高和(或)等增強(qiáng)、周邊環(huán)狀增強(qiáng)及不均勻增強(qiáng)有助于透明細(xì)胞癌的診斷；復(fù)雜性囊腫囊壁、分隔及實(shí)性成分的超聲造影增強(qiáng)信息能夠評(píng)估惡性風(fēng)險(xiǎn)。