■謝謀盛 魯燕峰

為全面摸清G省公立醫(yī)院現(xiàn)階段長(zhǎng)期債務(wù)情況，確保公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，G省衛(wèi)生主管部門開展縣級(jí)以上公立醫(yī)院長(zhǎng)期負(fù)債情況專題調(diào)研，調(diào)查對(duì)象包括G省省直醫(yī)院10家、各設(shè)區(qū)市所轄縣級(jí)以上公立醫(yī)院230家。抽取樣本地區(qū)，現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研了G省縣級(jí)以上公立醫(yī)院長(zhǎng)期債務(wù)的現(xiàn)狀。筆者有幸受邀參與了此次過(guò)公立醫(yī)院長(zhǎng)期債務(wù)的調(diào)研，受益匪淺，現(xiàn)將調(diào)研結(jié)果與大家共同探討，愿為公立醫(yī)院負(fù)債的防范與改善，提出一點(diǎn)淺見(jiàn)。

2017年末，G省共有 282家公立醫(yī)院，各級(jí)公立醫(yī)院的長(zhǎng)期負(fù)債總額為115.39億元，其中：城市醫(yī)院占50.9%，區(qū)級(jí)醫(yī)院占5.5%，縣級(jí)醫(yī)院占43.6%。長(zhǎng)期負(fù)債主要包含長(zhǎng)期借款、長(zhǎng)期應(yīng)付款。其中長(zhǎng)期借款主要由基本建設(shè)負(fù)債和設(shè)備購(gòu)置負(fù)債組成，這也是大多數(shù)公立醫(yī)院舉債的主要用途。2017年末G省各級(jí)公立醫(yī)院長(zhǎng)期借款總額99.93億元，占長(zhǎng)期負(fù)債的86.6%，其中基本建設(shè)負(fù)債總額59.71億元，設(shè)備購(gòu)置負(fù)債總額12.32億元；長(zhǎng)期應(yīng)付款15.46億元。

一、各級(jí)公立醫(yī)院的長(zhǎng)期負(fù)債調(diào)研情況

1.城市醫(yī)院。

G省城市醫(yī)院共70家，長(zhǎng)期負(fù)債總額為58.73億元。其中長(zhǎng)期借款總額54.4億元，主要包含基本建設(shè)負(fù)債總額36.71億元，設(shè)備購(gòu)置負(fù)債總額8.01億元，長(zhǎng)期應(yīng)付款4.34億元。G省70城市醫(yī)院大多地處城市中心，占有區(qū)域優(yōu)勢(shì)和多種資源優(yōu)勢(shì)，年診療人次數(shù)達(dá)2849萬(wàn)人次，占G省總診療人次數(shù)的43.3%，長(zhǎng)期借款占長(zhǎng)期負(fù)債比重高達(dá)92.63%，且近3年都高達(dá)92%以上，這一比例長(zhǎng)期居高不下，反映了城市醫(yī)院的融資用途主要是基本建設(shè)和設(shè)備購(gòu)置，融資方式多樣，以銀行貸款、各類債券、其他借款為主。

2.區(qū)級(jí)醫(yī)院。

G省區(qū)級(jí)醫(yī)院共31家，長(zhǎng)期負(fù)債總額6.38億元。其中：長(zhǎng)期借款總額4.5億元，主要包含基本建設(shè)負(fù)債總額1.78億元，設(shè)備購(gòu)置負(fù)債總額0.74億元；長(zhǎng)期應(yīng)付款1.88億元。因區(qū)級(jí)醫(yī)院數(shù)量最少，年診療人次數(shù)僅382萬(wàn)人次，占G省總診療人次數(shù)的5.8%，規(guī)模相對(duì)較小，融資方式較單一，大多數(shù)采用銀行貸款購(gòu)置設(shè)備。其長(zhǎng)期借款占長(zhǎng)期負(fù)債的比重較城市、縣級(jí)醫(yī)院略低一些，為 70.53%，但近 3年也呈現(xiàn)持續(xù)增長(zhǎng)趨勢(shì)。

3.縣級(jí)醫(yī)院。

G省縣級(jí)醫(yī)院共181家，長(zhǎng)期負(fù)債總額50.28億元。其中長(zhǎng)期借款總額41.04億元，主要包含基本建設(shè)負(fù)債總額21.22億元，設(shè)備購(gòu)置負(fù)債總額3.56億元；長(zhǎng)期應(yīng)付款9.24億元。2017年縣級(jí)醫(yī)院診療人次數(shù)高達(dá)3352萬(wàn)人次，占G省總診療人次數(shù)的50.9%，2017年末長(zhǎng)期借款占長(zhǎng)期負(fù)債比重高達(dá)81.62%，較2016年同比下降了5.31%?？h級(jí)醫(yī)院的長(zhǎng)期借款在一定程度上得到了控制，但縣級(jí)醫(yī)院融資方式靈活多樣，分別為銀行貸款、非銀行金融機(jī)構(gòu)融資、各類債券、其他借款，融資用途也不局限于基本建設(shè)、購(gòu)置設(shè)備，還有其他用途：例如醫(yī)院院區(qū)搬遷、維持日常運(yùn)行、借新債還舊債等。縣級(jí)醫(yī)院大多舉債運(yùn)營(yíng)，償債壓力較大，存在一定的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

二、公立醫(yī)院負(fù)債及償債能力分析

G省公立醫(yī)院2017年衛(wèi)生財(cái)務(wù)年報(bào)數(shù)據(jù)顯示：

1.公立醫(yī)院綜合資產(chǎn)負(fù)債率為48.94%，其中：城市醫(yī)院綜合資產(chǎn)負(fù)債率47.55%，區(qū)級(jí)醫(yī)院綜合資產(chǎn)負(fù)債率59.22%，縣級(jí)醫(yī)院綜合資產(chǎn)負(fù)債率49.86%。由于衛(wèi)生財(cái)務(wù)年報(bào)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)樣本量大達(dá)282家，掩蓋了一些大型城市醫(yī)院、縣級(jí)醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率已超警戒線70%的實(shí)際情況，個(gè)別縣級(jí)醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率高達(dá)120%以上，運(yùn)營(yíng)情況堪憂。

2.公立醫(yī)院整體流動(dòng)比率為1.45，其中城市醫(yī)院流動(dòng)比率為1.51，區(qū)級(jí)醫(yī)院流動(dòng)比率為1.20，縣級(jí)醫(yī)院流動(dòng)比率為1.39，普遍低于風(fēng)險(xiǎn)值2，說(shuō)明有部分醫(yī)院已經(jīng)出現(xiàn)流動(dòng)資產(chǎn)償還流動(dòng)負(fù)債的能力較弱。

3.各級(jí)公立醫(yī)院的速動(dòng)比率雖大于1，但實(shí)地調(diào)研地區(qū)各級(jí)公立醫(yī)院專題匯報(bào)反映醫(yī)院醫(yī)改后醫(yī)療服務(wù)價(jià)格補(bǔ)償不到位，地方財(cái)政投入不足，現(xiàn)金流十分緊張，現(xiàn)行的醫(yī)保總額付費(fèi)制長(zhǎng)期占用醫(yī)院流動(dòng)資金，人力成本、運(yùn)行成本逐年增大，導(dǎo)致公立醫(yī)院持續(xù)虧損和長(zhǎng)期負(fù)債經(jīng)營(yíng)。

三、G省各級(jí)公立醫(yī)院長(zhǎng)期債務(wù)調(diào)查分析

1.省直10家公立醫(yī)院長(zhǎng)期債務(wù)。

截至2018年5月，省直10家公立醫(yī)院融資總金額為30.8億元，2017年末長(zhǎng)期債務(wù)總額為28.2億元，占城市醫(yī)院長(zhǎng)期債務(wù)總額的48%。2018年應(yīng)償還本息3億元，2019年應(yīng)償還本息 4.5億元，2020年應(yīng)償還本息4.2億元，省直10家醫(yī)院近三年年均結(jié)余分配金額為8.9億元?？傮w上看，省直公立醫(yī)院按近三年年均結(jié)余分配金額水平，償付2018～2020年長(zhǎng)期債務(wù)的應(yīng)付本息后仍有結(jié)余。9家省直醫(yī)院通過(guò)銀行貸款、各類債券融資用于醫(yī)院基本建設(shè)、設(shè)備購(gòu)置和其他用途，1家醫(yī)院無(wú)長(zhǎng)期債務(wù)。

據(jù)調(diào)查，5家省直三甲醫(yī)院，因新院建設(shè)屬省級(jí)重點(diǎn)建設(shè)項(xiàng)目，獲得地方政府債券、政府貼息貸款，但是后續(xù)建設(shè)支出如新院區(qū)室內(nèi)外裝修、信息網(wǎng)絡(luò)建設(shè)、醫(yī)療設(shè)備采購(gòu)等款項(xiàng)資金需求量大，償還壓力巨大。有個(gè)別省直醫(yī)院因醫(yī)改政策性虧損遠(yuǎn)超提高醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)的補(bǔ)償，當(dāng)年醫(yī)療收支結(jié)余虧損金額較大，在一定程度上影響了醫(yī)院的持續(xù)經(jīng)營(yíng)，導(dǎo)致購(gòu)貨款付款賬期被迫延長(zhǎng)，有省直公立醫(yī)院人才流失嚴(yán)重。

2.各設(shè)區(qū)市公立醫(yī)院長(zhǎng)期債務(wù)。

本次調(diào)查G省各設(shè)區(qū)市公立醫(yī)院共230家，覆蓋全省所有樣本地區(qū)的城市級(jí)、區(qū)級(jí)、縣級(jí)公立醫(yī)院。

一個(gè)新的理論體系的提出和實(shí)踐，必然需要突破舊理念和舊習(xí)慣的藩籬和禁錮。當(dāng)前，基層監(jiān)獄在踐行“五大改造”新格局中，主要存在以下問(wèn)題：

根據(jù)本次調(diào)查結(jié)果，截至2018年5月，G省各設(shè)區(qū)市公立醫(yī)院融資總額為 174.2億元，2017年末長(zhǎng)期債務(wù)年末總額為131.8億元，2018年應(yīng)償還本息38.2億元，2019年應(yīng)償還本息32.8億元，2020年應(yīng)償還本息23.9億元，各設(shè)區(qū)市公立醫(yī)院近三年年均結(jié)余分配金額為5.6億元。由此可見(jiàn)，各設(shè)區(qū)市公立醫(yī)院按近三年年均結(jié)余分配金額水平，償付2018～2020年長(zhǎng)期債務(wù)的應(yīng)付本息有很大資金缺口，償債壓力大，很有可能出現(xiàn)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。G省中、西部地區(qū)的各級(jí)醫(yī)院近三年年均結(jié)余分配金額的合計(jì)數(shù)為負(fù)數(shù)，總體上呈現(xiàn)虧損經(jīng)營(yíng)。

下面隨機(jī)抽取樣本地區(qū)的長(zhǎng)期債務(wù)進(jìn)行分析。

（1）G省南部地區(qū)。

本次調(diào)查了G省南部地區(qū)所轄40家公立醫(yī)院，含城市醫(yī)院7家，區(qū)級(jí)醫(yī)院4家，縣級(jí)醫(yī)院29家，共開放病床18 090張。各級(jí)醫(yī)院融資總額為37.2億元，納入地方政府債務(wù)平臺(tái)的長(zhǎng)期債務(wù)金額僅為10.3億元。2017年末長(zhǎng)期債務(wù)總額為27.1億元，2018年應(yīng)償還本息5.2億元，2019年應(yīng)償還本息 5.4億元，2020年應(yīng)償還本息 5.5億元，近三年年均結(jié)余分配金額為2.8億元，償債壓力較大。

所轄7家城市醫(yī)院共開放病床5186張，融資總金額7.4億元，納入地方政府債務(wù)平臺(tái)的長(zhǎng)期債務(wù)金額為5.0億元。2017年末長(zhǎng)期債務(wù)總額為4.9億元，2018年應(yīng)償還本息 1.4億元，2019年應(yīng)償還本息1.5億元，2020年應(yīng)償還本息 1億元，近三年年均結(jié)余分配金額為1.7億元。長(zhǎng)期債務(wù)融資方式前三位分別為銀行貸款、各類債劵、非銀行金融機(jī)構(gòu)融資，融資用途前三位分別為設(shè)備購(gòu)置、基本建設(shè)、其他用途。

4家區(qū)級(jí)醫(yī)院共開放病床1635張，融資總金額0.9億元，未納入地方政府債務(wù)平臺(tái)。2017年末長(zhǎng)期債務(wù)總額為1.2億元，2018年應(yīng)償還本息0.5億元，2019年應(yīng)償還本息0.4億元，2020年應(yīng)償還本息 0.3億元，近三年年均結(jié)余分配金額為0.2億元。長(zhǎng)期債務(wù)融資方式常采用銀行貸款、其他借款，融資用途多為設(shè)備購(gòu)置、其他用途。

G省南部地區(qū)人口眾多，所轄29家縣級(jí)醫(yī)院共開放病床11269張，融資總金額 28.8億元，納入地方政府債務(wù)平臺(tái)5.2億元。2017年末長(zhǎng)期債務(wù)總額為21億元，2018年應(yīng)償還本息 3.2億元，2019年應(yīng)償還本息3.5億元，2020年應(yīng)償還本息4.2億元，近三年年均結(jié)余分配金額僅為0.9億元，償債壓力巨大。長(zhǎng)期債務(wù)融資方式前三位分別為非銀行金融機(jī)構(gòu)融資、銀行貸款、各類債劵，融資用途前三位排名分別為設(shè)備購(gòu)置、基本建設(shè)、其他用途。

（2）G省西部地區(qū)。

本次調(diào)查了G省西部地區(qū)所轄17家公立醫(yī)院，含城市醫(yī)院5家，區(qū)級(jí)醫(yī)院4家，縣級(jí)醫(yī)院8家，共開放病床5 934張。各級(jí)醫(yī)院融資總額為18.8億元，納入地方政府債務(wù)平臺(tái)7.1億元。2017年末長(zhǎng)期債務(wù)總額為15.6億元，2018年應(yīng)償還本息3.4億元，2019年應(yīng)償還本息2.5億元，2020年應(yīng)償還本息 2.2億元，近三年年均結(jié)余分配金額為－0.5億元，整體出現(xiàn)負(fù)結(jié)余。

所轄5家城市醫(yī)院共開放病床3190張，融資總金額10.8億元，納入地方政府債務(wù)平臺(tái)5.2億元。2017年末長(zhǎng)期債務(wù)總額為8.1億元，2018年應(yīng)償還本息 1.8億元，2019年應(yīng)償還本息1.2億元，2020年應(yīng)償還本息1.3億元，近三年年均結(jié)余分配金額為0.3億元，償債壓力較大。長(zhǎng)期債務(wù)融資方式分別為銀行貸款、各類債劵、非銀行金融機(jī)構(gòu)融資、其他借款，融資用途主要用于設(shè)備購(gòu)置、基本建設(shè)。

4家區(qū)級(jí)醫(yī)院共開放病床756張，融資總金額0.7億元，未納入地方政府債務(wù)平臺(tái)。2017年長(zhǎng)期債務(wù)年末總額為0.4億元，2018年應(yīng)償還本息0.2億元，2019年應(yīng)償還本息 0.2億元，2020年應(yīng)償還本息0.05億元，近三年年均結(jié)余分配金額為－0.08億元。長(zhǎng)期債務(wù)融資方式采用銀行貸款、其他借款、非銀行金融機(jī)構(gòu)融資，融資用途多為基本建設(shè)、設(shè)備購(gòu)置、其他用途。

所轄8家縣級(jí)醫(yī)院共開放病床1988張，融資總金額7.2億元，納入地方政府債務(wù)平臺(tái)1.9億元。2017年末長(zhǎng)期債務(wù)總額為7億元，2018年應(yīng)償還本息 1.4億元，2019年應(yīng)償還本息1.1億元，2020年應(yīng)償還本息0.9億元，近三年年均結(jié)余分配金額為－0.7億元，償債壓力巨大。長(zhǎng)期債務(wù)融資方式前三位分別為銀行貸款、非銀行金融機(jī)構(gòu)融資、各類債劵，融資用途前三位排名分別為基本建設(shè)、設(shè)備購(gòu)置、其他用途。

（3）G省東部地區(qū)。

本次調(diào)查了G省東部地區(qū)所轄37家公立醫(yī)院，包含城市醫(yī)院5家，區(qū)級(jí)醫(yī)院3家，縣級(jí)醫(yī)院29家，共開放病床12415張。各級(jí)醫(yī)院融資總額為27.2億元，已納入地方政府債務(wù)平臺(tái)的長(zhǎng)期債務(wù)金額為12.2億元。2017年末長(zhǎng)期債務(wù)總額為 22.8億元，2018年應(yīng)償還本息8.8億元，2019年應(yīng)償還本息 9.8億元，2020年應(yīng)償還本息 4.6億元，近三年年均結(jié)余分配金額為1.2億元。

所轄5家城市醫(yī)院共開放病床2 619張，融資總金額3億元，納入地方政府債務(wù)平臺(tái)0.85億元。2017年末長(zhǎng)期債務(wù)總額為2.3億元，2018年應(yīng)償還本息 0.9億元，2019年應(yīng)償還本息0.3億元，2020年應(yīng)償還本息0.3億元，近三年年均結(jié)余分配金額為0.9億元。長(zhǎng)期債務(wù)融資方式分別為銀行貸款、各類債劵、非銀行金融機(jī)構(gòu)融資，融資用途主要用于基本建設(shè)、設(shè)備購(gòu)置、其他用途。

本次調(diào)查3家東部地區(qū)區(qū)級(jí)醫(yī)院共開放病床1141張，融資總金額1.65億元，納入地方政府債務(wù)平臺(tái)1.2億元。2017年末長(zhǎng)期債務(wù)總額為 1.4億元，2018年應(yīng)償還本息1.3億元，2019年應(yīng)償還本息 1.3億元，2020年應(yīng)償還本息 1.3億元，近三年年均結(jié)余分配金額為0.04億元。長(zhǎng)期債務(wù)融資方式僅采用銀行貸款，融資用于基本建設(shè)。

調(diào)查29家縣級(jí)醫(yī)院共開放病床8655張，融資總金額22.6億元，納入地方政府債務(wù)平臺(tái)10.1億元。2017年末長(zhǎng)期債務(wù)總額為19億元，2018年應(yīng)償還本息 6.6億元，2019年應(yīng)償還本息 8.1億元，2020年應(yīng)償還本息2.9億元，近三年年均結(jié)余分配金額為0.2億元，償債壓力巨大。該地區(qū)縣級(jí)醫(yī)院體量大，開放病床數(shù)占G省東部地區(qū)的70%，資金需求量大，融資方式多樣，多采用非銀行金融機(jī)構(gòu)融資、銀行貸款、各類債劵，融資用途主要用于設(shè)備購(gòu)置、基本建設(shè)、其他用途。

（4）G省中部地區(qū)。

本次調(diào)查了G省中部地區(qū)為國(guó)家新醫(yī)改首批試點(diǎn)地區(qū)，所轄9家公立醫(yī)院，含城市醫(yī)院3家，區(qū)級(jí)醫(yī)院1家，縣級(jí)醫(yī)院5家，共開放病床3701張。各級(jí)醫(yī)院融資總額為5.1億元，已納入地方政府債務(wù)平臺(tái)的長(zhǎng)期債務(wù)金額為4.1億元。2017年末長(zhǎng)期債務(wù)總額為4.5億元，2018年應(yīng)償還本息0.8億元，2019年應(yīng)償還本息0.14億元，2020年應(yīng)償還本息0.16億元，近三年年均結(jié)余分配金額為-0.04億元，整體出現(xiàn)負(fù)結(jié)余。

所轄3家城市醫(yī)院共開放病床1984張，融資總金額 5億元，納入地方政府債務(wù)平臺(tái)4.1億元。2017年末長(zhǎng)期債務(wù)總額為4.5億元，2018年應(yīng)償還本息 0.8億元，2019年應(yīng)償還本息0.13億元，2020年應(yīng)償還本息0.13億元，近三年年均結(jié)余分配金額為－0.11億元。G省中部市人民醫(yī)院新院及綜合大樓建設(shè)，改善了G省中部市民群眾的就醫(yī)環(huán)境，提升了該市的綜合醫(yī)療水平，醫(yī)院有序發(fā)展，取得建設(shè)發(fā)展的新成效。由于建設(shè)資金除綜合大樓中央補(bǔ)助8859萬(wàn)元外，其余建設(shè)資金都是自籌，大部分來(lái)源于銀行貸款。長(zhǎng)期債務(wù)中納入地方政府債務(wù)平臺(tái)金額占融資金額的 81%，G省中部市財(cái)政對(duì)醫(yī)院的支持力度較大。2014年財(cái)政定向置換債券20 390萬(wàn)元，緩解醫(yī)院院的債務(wù)利息支出，但不能根本性解決醫(yī)院的債務(wù)壓力。醫(yī)院綜合大樓建設(shè)還未完成，預(yù)計(jì)應(yīng)付工程款5 000余萬(wàn)元將進(jìn)一步增大了該院的還債壓力。

本次調(diào)查1家區(qū)級(jí)醫(yī)院共開放病床20張，屬全額撥款事業(yè)單位，沒(méi)有長(zhǎng)期債務(wù)。

所轄5家縣級(jí)醫(yī)院共開放病床1697張，融資總金額0.08億元，未納入地方政府債務(wù)平臺(tái)。2017年末長(zhǎng)期債務(wù)總額為0.04億元，2018年應(yīng)償還本息0.01億元，2019年應(yīng)償還本息 0.003億元，2020年應(yīng)償還本息0.02億元，近三年年均結(jié)余分配金額為0.07億元。融資方式多為銀行貸款，用于醫(yī)院基本建設(shè)。

四、公立醫(yī)院長(zhǎng)期債務(wù)產(chǎn)生的原因

長(zhǎng)期以來(lái)，公立醫(yī)院的基本建設(shè)和設(shè)備購(gòu)置主要依靠醫(yī)院從外部融資解決，主要原因有：

1.醫(yī)改后醫(yī)院的業(yè)務(wù)收支結(jié)余情況不理想。

公立醫(yī)院突出公益性，不僅要為廣大患者提供日常就醫(yī)服務(wù)，還需要隨時(shí)完成政府派遣的衛(wèi)生公共服務(wù)任務(wù)，隨之付出大量的人、財(cái)、物力成本?，F(xiàn)行財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制的落實(shí)主要依據(jù)地方政府的財(cái)政能力，而不是公立醫(yī)院的實(shí)際支出水平為參考。公立醫(yī)院實(shí)施醫(yī)改取消藥品加成后，由于調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不到位，財(cái)政補(bǔ)償不足，不能滿足公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)和發(fā)展的需求，導(dǎo)致全國(guó)近三成公立醫(yī)院出現(xiàn)醫(yī)療收支結(jié)余虧損。

2.公立醫(yī)院缺乏對(duì)應(yīng)收醫(yī)療款的有效管理機(jī)制。

公立醫(yī)院常年被醫(yī)保占用大量資金，甚至長(zhǎng)期掛賬無(wú)法收回?，F(xiàn)行醫(yī)保政策實(shí)行總額包干，超支部分完全由醫(yī)院承擔(dān)，公立醫(yī)院面臨著做的多，虧的多。而醫(yī)保資金結(jié)算周期較長(zhǎng)，結(jié)算資金到賬不及時(shí)，隨著業(yè)務(wù)增長(zhǎng)公立醫(yī)院現(xiàn)金流量壓力加大。同時(shí)公立醫(yī)院加強(qiáng)醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用的審核對(duì)賬要求醫(yī)保、財(cái)務(wù)、信息等相關(guān)專業(yè)人才具備較強(qiáng)的專業(yè)勝任能力、溝通能力，借助信息化平臺(tái)加強(qiáng)稽核和催收，形成應(yīng)收醫(yī)療款的長(zhǎng)效管理機(jī)制。

3.公立醫(yī)院對(duì)融資籌集的資金缺乏科學(xué)統(tǒng)籌安排。

在公立醫(yī)院負(fù)債構(gòu)成中，既有為了滿足醫(yī)院正常醫(yī)療業(yè)務(wù)發(fā)展產(chǎn)生的負(fù)債，也有規(guī)模的盲目擴(kuò)張所致不當(dāng)債務(wù)。公立醫(yī)院對(duì)所籌資金使用缺乏科學(xué)統(tǒng)籌規(guī)劃，籌款和用款存在一定的時(shí)間差，導(dǎo)致資金使用效率不高。對(duì)資金結(jié)構(gòu)缺乏科學(xué)分析，忽略了各種籌資方式的優(yōu)缺點(diǎn)和資金成本的考慮，不重視籌資結(jié)構(gòu)與資金成本的關(guān)系，造成資金結(jié)構(gòu)不合理。

五、防范和化解公立醫(yī)院債務(wù)風(fēng)險(xiǎn)的意見(jiàn)與建議

1.政府化債。

借鑒我國(guó)醫(yī)改試點(diǎn)省份安徽的做法，通過(guò)地方政府債務(wù)置換方式化解公立醫(yī)院一類存量，全面開展審計(jì)甄別，鎖定公立醫(yī)院二類、三類存量債務(wù)，實(shí)行“一院一策”，支持公立醫(yī)院多渠道化解二類、三類存量債務(wù)，加強(qiáng)公立醫(yī)院在建項(xiàng)目管理，建立公立醫(yī)院債務(wù)化解及管理工作獎(jiǎng)補(bǔ)機(jī)制，加強(qiáng)新債源頭控制管理，完善投入機(jī)制。對(duì)公立醫(yī)院來(lái)說(shuō)，政府化債無(wú)疑是解決債務(wù)問(wèn)題的最佳出路，但同時(shí)對(duì)于醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)還要加強(qiáng)監(jiān)管，以防范化債之后繼續(xù)舉債的惡性循環(huán)。

2.盤活存量債務(wù)。

對(duì)于負(fù)債購(gòu)置醫(yī)療設(shè)備的公立醫(yī)院來(lái)說(shuō)，可以與社會(huì)資本或民營(yíng)醫(yī)院通過(guò)建立區(qū)域性檢驗(yàn)檢查中心，將醫(yī)療設(shè)備轉(zhuǎn)售或是以資產(chǎn)入股形式參與區(qū)域性檢驗(yàn)檢査中心建設(shè)，既可以回收資金以償還債務(wù)，也有利于民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和其他中小型公立醫(yī)院使用高端醫(yī)療設(shè)備，可在增加設(shè)備的使用頻率的同時(shí)大幅降低患者的檢查成本。

3.規(guī)范公立醫(yī)院融資管理。

雖然政府嚴(yán)格控制公立醫(yī)院建設(shè)規(guī)模、貸款行為，但收效甚微。甚至某些地方政府不投入，反而默許醫(yī)院舉債建設(shè)，給以相應(yīng)銀貸款貼息政策。由于醫(yī)療資源配置和竟?fàn)巸?yōu)勢(shì)的差異性，不同醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)能力和償還水平各異，導(dǎo)致了一部分公立醫(yī)院通過(guò)借入流動(dòng)資金以借新債還舊債，實(shí)質(zhì)上等同于增加了政府性債務(wù)；另一部分屬于政府性債務(wù)的醫(yī)院負(fù)債，很多仍然是由醫(yī)院以醫(yī)療業(yè)務(wù)收支進(jìn)行正常償還，并沒(méi)有最終形成事實(shí)上的政府債務(wù)，有些醫(yī)院不能按期償還形成拖欠。對(duì)于各級(jí)各類公立醫(yī)院，各級(jí)政府應(yīng)當(dāng)在嚴(yán)格控制公立醫(yī)院貸款規(guī)?？畹幕A(chǔ)上，按照醫(yī)院財(cái)務(wù)狀況和償債能力進(jìn)行分類管控。

4.建立健全相關(guān)法律制度，改善公立醫(yī)院的籌資環(huán)境。國(guó)家層面已日益重視包括醫(yī)療領(lǐng)域在內(nèi)的政府與社會(huì)資本的合作，2014年末出臺(tái)《關(guān)于創(chuàng)新重點(diǎn)領(lǐng)域投融資機(jī)制鼓勵(lì)社會(huì)投資的指導(dǎo)意見(jiàn)》等關(guān)于PPP合作機(jī)制的文件，更進(jìn)一步為醫(yī)療領(lǐng)域的制度創(chuàng)新提供了空間。但PPP模式在醫(yī)療領(lǐng)域的具體操作實(shí)施細(xì)則仍未明確，相關(guān)制度建設(shè)還需加快進(jìn)程，以便更好的指導(dǎo)醫(yī)院融資工作的開展。

5.完善醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算制度。加強(qiáng)醫(yī)院與醫(yī)保部門的協(xié)調(diào)溝通，探索建立科學(xué)合理的醫(yī)保結(jié)算辦法，按比例提前為醫(yī)院撥付醫(yī)保費(fèi)用，最大限度地保障醫(yī)保資金回籠，確保醫(yī)保費(fèi)用及時(shí)撥付，增強(qiáng)醫(yī)院資金周轉(zhuǎn)能力。

6.加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理，建立健全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制。加強(qiáng)對(duì)應(yīng)收醫(yī)療款、預(yù)收醫(yī)療款的管理，優(yōu)化資金結(jié)構(gòu)，降低資金成本，對(duì)醫(yī)院舉債事項(xiàng)進(jìn)行事前控制。公立醫(yī)院應(yīng)積極推行總會(huì)計(jì)師制度，根據(jù)自身功能定位制定整體戰(zhàn)略規(guī)劃，完善醫(yī)院預(yù)算管理及債務(wù)的可行性研究，加快預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度，最大程度爭(zhēng)取財(cái)政撥款（項(xiàng)目補(bǔ)助），積極應(yīng)對(duì)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，實(shí)施公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行精細(xì)化管理。