池良杰　　許超　　王襄瑜　　陳黎奇　　吳健生　　陳鴻源　　鄭羽

[摘要] 目的 探討早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，為不同臨床特征的早期胃癌患者制定最佳的治療方案提供依據(jù)。 方法 回顧性分析2012年6月～2016年12月期間在本院行手術(shù)治療及病理確診為早期胃癌的病例235例，收集患者的性別、年齡、腫瘤位置分區(qū)、肉眼分型、腫瘤大小、腫瘤侵犯深度、腫瘤分化程度、脈管侵犯、淋巴管侵犯以及神經(jīng)侵犯等臨床病理特征，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法進(jìn)行單因素分析，用二元Logistic回歸分析進(jìn)行多因素分析。 結(jié)果 235例早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為11.9%；單因素分析顯示：腫瘤大小、侵犯深度、分化程度、脈管侵犯、淋巴管侵犯與早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在相關(guān)性（P<0.05）。多因素分析顯示：腫瘤大?。≒=0.002）和腫瘤分化程度（P=0.003）為早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。對(duì)于胃下部癌，第6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率最高（8.6%）；對(duì)于胃中部癌，第3組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率最高（3.6%）；對(duì)于胃上部癌，第1組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率最高（4.8%）。 結(jié)論 對(duì)于腫瘤大小超過20 mm以及分化程度低的早期胃癌患者，不建議行內(nèi)鏡治療。

[關(guān)鍵詞] 早期胃癌；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；獨(dú)立危險(xiǎn)因素；手術(shù)治療；回顧性研究

[中圖分類號(hào)] R735.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）17-0031-04

Analysis of independent risk factors of lymph node metastasis in early gastric cancer

CHI Liangjie XU Chao WANG Xiangyu CHEN Liqi WU Jiansheng CHEN Hongyuan ZHENG Yu

College of Clinical Medicine， Fujian Medical University； Department of Gastrointestinal Surgery， Fujian Provincial Hospital， Fuzhou 350001， China

[Abstract] Objective To explore the independent risk factors for lymph node metastasis in early gastric cancer， in order to provide the basis for developing the best treatment for early gastric cancer patients with different clinical characteristics. Methods 235 cases of early gastric cancer were surgically treated and pathologically diagnosed at Fujian Provincial hospital from June 2012 and December 2016 were retrospectively analyzed. Gender， age， tumor location， macroscopic classification， and the size， invasion depth， differentiation， vascular invasion， lymphatic invasion and nerve invasion of tumor were collected. Used χ2 test or Fisher's exact probability method to perform univariate analysis and using binary logistic regression analysis for multivariate analysis. Results The metastatic rate of lymph node in 235 patients with early gastric cancer was 11.9%. Univariate analysis showed that tumor size， invasion depth， tumor differentiation， vascular invasion， and lymphatic invasion were correlated to lymph node metastasis in early gastric cancer（P<0.05）. Multivariate analysis showed that tumor size （P=0.002） and tumor differentiation （P=0.003） were independent risk factors for lymph node metastasis in early gastric cancer. For the lower gastric carcinoma， the lymph node metastasis rate was highest in the 6th group（8.6%）； for the middle gastric cancer， the lymph node metastasis rate was highest in the 3th group（3.6%）； for the upper gastric cancer， the lymph node metastasis rate was highest in first group （4.8%）. Conclusion Endoscopic treatment is not recommended for patients with early gastric cancer whose tumor size exceeds 20 mm and whose differentiation is low.

[Key words] Early gastric cancer； Lymph node metastasis； Independent risk factors； Surgical treatment； Retrospective study

早期胃癌的定義為病灶局限于黏膜層或黏膜下層，不管有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。早期胃癌的預(yù)后較好，Noh SH等[1]報(bào)道早期胃癌沒有合并淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的5年生存率為94.2%，而伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的5年生存率為87.3%。目前，早期胃癌的治療包括內(nèi)鏡下黏膜切除術(shù)（EMR）、內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）和開腹或腹腔鏡胃癌根治術(shù)（D1或D2）。胃癌根治術(shù)能夠清掃相關(guān)區(qū)域淋巴結(jié)，避免淋巴結(jié)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，但是創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高；而EMR或ESD可以保留胃，創(chuàng)傷小，提高術(shù)后生活質(zhì)量，但是無法處理相關(guān)區(qū)域的淋巴結(jié)。隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步和經(jīng)濟(jì)水平的不斷提高，器官功能保護(hù)的要求也在不斷的提高，因此，在臨床實(shí)踐中若能夠發(fā)現(xiàn)早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素并作為最佳治療方案的選擇依據(jù)，對(duì)早期胃癌的精準(zhǔn)治療將具有重要的臨床意義。目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移獨(dú)立危險(xiǎn)因素的研究仍沒有統(tǒng)一的結(jié)論，本研究通過分析早期胃癌的臨床病理特征，期望能發(fā)現(xiàn)相關(guān)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，為不同臨床特征的早期胃癌患者制定最佳的治療方案提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2012年6月～2016年12月期間在本院胃腸外科行手術(shù)治療（開腹或腹腔鏡）及病理確診為早期胃癌的病例資料。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)后病理明確為早期胃癌；（2）病理類型為腺癌；（3）行標(biāo)準(zhǔn)D2根治術(shù)；（4）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）殘胃癌；（2）接受新輔助化療。符合上述入選標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的病例共235例，其中<60歲129例（54.9%），≥60歲106例（45.1%）；男163例（69.4%），女72例（30.6%）。

1.2 觀察指標(biāo)

所有患者均按照日本胃癌規(guī)約（第14版）[2]規(guī)定行D2淋巴結(jié)清掃，術(shù)后由外科醫(yī)生按照日本胃癌規(guī)約（第14版）規(guī)定的淋巴結(jié)分組剪取各組淋巴結(jié)并送病理檢查。收集患者的性別、年齡、腫瘤位置分區(qū)、肉眼分型、腫瘤大小、侵犯深度、分化程度、脈管侵犯、淋巴管侵犯以及神經(jīng)侵犯情況。年齡根據(jù)WHO提出的年齡分段分為<60歲和≥60歲。腫瘤大小按腫瘤的最大直徑計(jì)算，并以20 mm為界分為<20 mm組和≥20 mm組；腫瘤深度以腫瘤侵犯的最深處為準(zhǔn)。按日本胃癌規(guī)約（第14版）規(guī)定，早期胃癌的大體分型分為3型：Ⅰ型（隆起型）、Ⅱ型（平坦型）、Ⅲ型（凹陷型）；腫瘤位置分為上部、中部和下部；組織分化程度中，將高-中分化管狀腺癌、乳頭狀腺癌定義為分化型癌；未分化腺癌、低分化腺癌、印戒細(xì)胞癌和黏液腺癌定義為未分化型癌。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0軟件進(jìn)行處理。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的單因素分析采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)進(jìn)行分析；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多因素分析采用二分類Logistic回歸模型進(jìn)行分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床病理資料

235例早期胃癌病例中有28例（11.9%）出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；其中侵犯黏膜層120例（51.1%），8例（6.7%）出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，侵犯黏膜下層115例（48.9%），20例（17.4%）出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。235例病例中，隆起型6例（2.6%），平坦型176例（74.9%），凹陷型53例（22.5%）；胃下部癌139例（59.2%），中部癌55例（23.4%），上部癌41例（17.4%）；腫瘤最大徑<20 mm 98例（41.8%），≥20 mm 137例（58.2%）；未分化型105例（44.7%），分化型130例（55.3%）；脈管侵犯11例（4.7%），淋巴管侵犯4例（1.7%），神經(jīng)侵犯1例（0.4%）。見表1。

2.2 早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的單因素分析

單因素分析顯示：腫瘤大小、侵犯深度、組織分化程度、脈管有無侵犯和淋巴結(jié)有無侵犯與早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移密切相關(guān)（P<0.05）；而性別、年齡、大體分型、腫瘤位置和神經(jīng)有無侵犯與早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移沒有存在明顯的相關(guān)性。

2.3 早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的多因素分析

將單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的臨床病理因素納入二分類Logistic回歸模型中進(jìn)行多因素分析，多因素分析的結(jié)果顯示：腫瘤大小和組織分化程度為早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；而侵犯深度、脈管侵犯和淋巴管侵犯不是早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。

2.4 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移病例各組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況

分別統(tǒng)計(jì)不同分區(qū)腫瘤的各組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。胃下部癌轉(zhuǎn)移頻率最高的是第6組淋巴結(jié)、第3組淋巴結(jié)和第5組淋巴結(jié)；胃中部癌轉(zhuǎn)移頻率最高的是第3組淋巴結(jié)；胃上部癌轉(zhuǎn)移頻率最高的是第1組淋巴結(jié)。

3 討論

近年來，胃癌的發(fā)病率在逐年上升，根據(jù)2015年Chen W[3]發(fā)表的數(shù)據(jù)，我國(guó)現(xiàn)每年新增胃癌病例數(shù)約67.9萬，在所有惡性腫瘤中排名第二位。隨著經(jīng)濟(jì)水平的提高、健康意識(shí)的增加以及內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，早期胃癌的發(fā)現(xiàn)率越來越高。早期胃癌的預(yù)后較佳，淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移是影響早期胃癌預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[4，5]。早期胃癌治療方案的選擇主要取決于周圍淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移，而目前用于術(shù)前評(píng)估N分期的方法準(zhǔn)確性欠佳，MDCT的準(zhǔn)確性為37%～70%，而EUS的準(zhǔn)確性為39%～90%[6，7]。因此，若能找到一些臨床病理特征建立模型預(yù)測(cè)早期胃癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)于治療方案的選擇具有重要的意義。

本研究中早期胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為11.9%，其中黏膜層的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為6.7%，而黏膜下層的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為17.4%，與以往的研究基本一致[8，9]。對(duì)于早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，國(guó)內(nèi)外尚無統(tǒng)一的意見。Jin EH等[10]回顧性分析了1104例早期胃癌病例相關(guān)資料，發(fā)現(xiàn)性別、腫瘤大小、淋巴管侵犯和EGFR過表達(dá)是早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Holscher AH等[11]認(rèn)為對(duì)于腫瘤侵犯深度超過2/3黏膜層厚度或者到達(dá)黏膜下層且腫瘤大小>2 cm，其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率明顯升高，不建議行內(nèi)鏡下治療。Ren G等[12]發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯深度是早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移唯一的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Lee JH等[13]認(rèn)為腫瘤分化程度不是老年早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)因素。其回顧性分析了112例早期胃癌患者臨床病理資料，發(fā)現(xiàn)年齡<60歲、侵犯黏膜下層、分化不良且合并脈管內(nèi)瘤栓者更易出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。Wang YW等[15]分析了230例接受根治性手術(shù)的早期胃癌病例，發(fā)現(xiàn)腫瘤大小、侵犯深度以及P53過表達(dá)是早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本文通過回顧性分析235例早期胃癌病例的相關(guān)臨床病理特征，發(fā)現(xiàn)腫瘤大小和腫瘤分化程度是早期胃癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，需要大樣本、多中心的研究來進(jìn)一步探討并確定其獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

理論上，黏膜下層含有豐富的毛細(xì)血管和淋巴管且淋巴管內(nèi)皮細(xì)胞之間間隙較大，因此當(dāng)腫瘤侵犯黏膜下層，周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移概率明顯增加，Holscher AH等[11]也發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯黏膜層下1/3時(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為13%，當(dāng)腫瘤侵犯黏膜下層下1/3時(shí)其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率增加至40%，說明侵犯深度應(yīng)該是淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究中單因素分析發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯深度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)（P=0.011），而多因素分析發(fā)現(xiàn)腫瘤侵犯深度[（P=0.151，Exp（B）=2.011，95%CI 0.774～5.225）]不是早期胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，原因可能是腫瘤侵犯深度與腫瘤大小存在多重共線性。

胃癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的主要途徑是經(jīng)毛細(xì)淋巴管蔓延，因此理論上淋巴管侵犯可提高區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，先前的研究[16-18]也提示淋巴管侵犯是早期胃癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。而本研究中淋巴管侵犯并不是獨(dú)立危險(xiǎn)因素，究其原因可能是本研究中淋巴管侵犯的病例較少（僅4例），有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究。

本研究對(duì)28例淋巴結(jié)陽性的早期胃癌病例各淋巴結(jié)分組進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)對(duì)胃下部癌，第6組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移頻率最高，而第6組淋巴結(jié)清掃具有一定的難度，因此在行手術(shù)治療時(shí)要特別注意第6組淋巴結(jié)的規(guī)范清掃，尤其是腹腔鏡手術(shù)。胃中部癌第5組淋巴結(jié)可出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，因此在行保留幽門胃切除術(shù)時(shí)，必須注意第5組淋巴結(jié)的仔細(xì)探查，如果懷疑第5組淋巴結(jié)存在轉(zhuǎn)移，則推薦行標(biāo)準(zhǔn)的D2根治術(shù)。

綜上所述，由于CT或者超聲胃鏡評(píng)估區(qū)域淋巴結(jié)有一定的局限性，因此對(duì)于腫瘤大小超過20 mm以及分化程度較低的早期胃癌患者，不建議行EMR或ESD，腹腔鏡下胃切除聯(lián)合淋巴結(jié)清掃可能是最佳的治療選擇。

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（收稿日期：2018-02-15）