石磊

[摘要] 目的 分析脈搏指示連續(xù)心排出量（pulse-indicated continuous cardiac output，PiCCO）監(jiān)測指標(biāo)與膿毒性休克患者預(yù)后之間的相關(guān)性。 方法 回顧性分析我院2017年1月～2018年1月收治的50例膿毒性休克患者臨床資料，依據(jù)其預(yù)后分為存活組30例及死亡組20例，比較兩組患者PiCCO監(jiān)測指標(biāo)并分析其與患者預(yù)后的相關(guān)性。 結(jié)果 死亡組心臟指數(shù)低于存活組，血管外肺水指數(shù)、肺毛細血管通透性指數(shù)高于存活組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組胸腔內(nèi)血容積指數(shù)、體循環(huán)阻力指數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；Pearson相關(guān)分析結(jié)果提示，心臟指數(shù)與膿毒性休克患者預(yù)后呈正相關(guān)，血管外肺水指數(shù)、肺毛細血管通透性指數(shù)則呈負相關(guān)（r=0.381、-0.062、-0.084，P<0.05）。 結(jié)論 PiCCO監(jiān)測指標(biāo)中心臟指數(shù)、血管外肺水指數(shù)、肺毛細血管通透性指數(shù)與膿毒性休克患者預(yù)后存在著密切的關(guān)聯(lián)性，對上述指標(biāo)進行監(jiān)測有助于評估臨床療效及患者預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 脈搏指示連續(xù)心排出量；膿毒性休克；預(yù)后

[中圖分類號] R459.7 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-9701（2018）17-0001-03

Analysis of correlation between PiCCO monitoring indexes and prognosis of patients with septic shock

SHI Lei

Department of Intensive Care，Changsha City Center Hospital，Changsha 410004，China

[Abstract] Objective To analyze the correlation between Pulse-indicated Continuous Cardiac Output（PiCCO）monitoring and the prognosis of patients with septic shock. Methods The clinical data of 50 patients with septic shock from January 2017 to January 2018 in our hospital were retrospectively analyzed. According to the prognosis， the patients were divided into the survival group（n=30） and the death group（n=20）. The PiCCO monitoring indicators in the two groups were compared. The correlation between this index and the patient's prognosis was analyzed. Results The cardiac index of the death group was lower than that of the survivor group. The indexes of extravascular lung water and pulmonary capillary permeability in the death group were higher than those in the survivor group， and the differences were statistically significant（P<0.05）. There was no statistically significant difference in intrathoracic blood volume index and body circulation resistance index between two groups（P>0.05）. Pearson correlation analysis results suggested that heart index was positively correlated with the prognosis of patients with septic shock， and the extravascular lung water index was negatively correlated with pulmonary capillary permeability index（r=0.381， -0.062， -0.084， P<0.05）. Conclusion The cardiac index， extravascular lung water index， and pulmonary capillary permeability index in PiCCO monitoring indicators are closely related to the prognosis of patients with septic shock. Monitoring of these indicators can help to evaluate the clinical efficacy and prognosis of patients.

[Key words] Pulse-indicated continuous cardiac output； Septic shock； Prognosis

膿毒性休克又被臨床稱之為感染性休克，是當(dāng)前膿毒癥患者較為常見的一組危重綜合征[1]?，F(xiàn)有研究指出該病癥為微生物及其代謝形成毒素所致的膿毒病綜合征伴休克情形，感染灶中包含的微生物及其生成的毒素、胞壁產(chǎn)物等在侵入機體血液循環(huán)系統(tǒng)后將會激活機體免疫系統(tǒng)，源源不斷地釋放出大量細胞因子及內(nèi)源性介質(zhì)并作用于體內(nèi)多個臟器，使得后者血流灌注不足，組織細胞長時間處于缺血缺氧、代謝紊亂、功能障礙等狀態(tài)[2]。PiCCO監(jiān)測指標(biāo)是圍繞心肺功能、血流動力學(xué)所展開的監(jiān)測，可為早期液體復(fù)蘇提供可靠依據(jù)[3]。為探尋PiCCO監(jiān)測指標(biāo)與膿毒性休克患者預(yù)后的相關(guān)性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2017年1月～2018年1月收治的50例膿毒性休克患者作為研究對象，依據(jù)患者預(yù)后分為存活組30例及死亡組20例。死亡組中男14例、女6例；年齡60～75歲，平均（68.33±1.07）歲；感染源：肺部13例、腹部5例、其他2例；急性生理與慢性健康評分Ⅱ（acute physiology and chronic health evaluation scoreⅡ，APACHEⅡ）15分～25分，平均APACHEⅡ評分（20.20±1.20）分；中心靜脈壓9～13 mmHg，平均中心靜脈壓（11.20±1.33）mmHg；動脈壓68～77 mmHg，平均動脈壓（72.41±1.11）mmHg。存活組中男21例、女9例；年齡60～74歲，平均（68.30±1.10）歲；感染源：肺部19例、腹部8例、其他3例；APACHEⅡ評分21～33分，平均APACHEⅡ評分（29.74±1.16）分；中心靜脈壓10～14mmHg，平均中心靜脈壓（11.22±1.31）mmHg；動脈壓70～78mmHg，平均動脈壓（72.45±1.15）mmHg。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)臨床診斷確診為膿毒性休克者；（2）APACHEⅡ評分≥15分者；（3）入住重癥加強護理病房時間≥48 h者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并基礎(chǔ)代謝障礙或免疫功能低下或慢性消耗性疾病者；（2）病情危重，膿毒性休克患者和（或）家屬放棄繼續(xù)治療者；（3）液體復(fù)蘇禁忌者。兩組膿毒性休克患者除APACHEⅡ評分外其余指標(biāo)差異不明顯，有可比性。

1.2 方法

所有膿毒性休克患者均接受PiCCO監(jiān)測，利用頸內(nèi)靜脈置管術(shù)將靜脈導(dǎo)管置入后者頸內(nèi)靜脈或者是鎖骨下靜脈，溫度探頭鏈與中心靜脈導(dǎo)管腔相連接，鏈接德國PULSION公司生產(chǎn)的容量監(jiān)測儀電源線并打開電源。將鏈接電纜以及水溫探頭電纜和檢測儀器連接，同時將水溫探頭固定倉與溫度探頭連接，動脈壓電纜與壓力換能器和容量監(jiān)測儀連接后歸零。于患者大動脈處置入PiCCO熱稀釋導(dǎo)管，動脈壓電纜鏈接熱稀釋導(dǎo)管后換能器置于患者的腋中線第四肋間心房水平，輸入患者相應(yīng)的參數(shù)，如中心靜脈壓、體質(zhì)量、身高等，在測量界面基線穩(wěn)定狀態(tài)下迅速將注射溶液平穩(wěn)地經(jīng)由中心靜脈導(dǎo)管注入，重復(fù)進行3次熱稀釋測量以作為初次定標(biāo)，隨后記錄相應(yīng)參數(shù)數(shù)值。

1.3 觀察指標(biāo)

選取PiCCO監(jiān)測指標(biāo)作為觀察指標(biāo)，包括心臟指數(shù)、胸腔內(nèi)血容積指數(shù)、血管外肺水指數(shù)、體循環(huán)阻力指數(shù)、肺毛細血管通透性指數(shù)，其中肺毛細血管通透性指數(shù)為血管外肺水指數(shù)與肺血容量指數(shù)的比值。上述指標(biāo)均連續(xù)測量3～5次后取其均值作為最后測定指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

本次研究中所有數(shù)據(jù)均采用SPSS22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理，計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，行t檢驗，以Pearson相關(guān)分析法對PiCCO監(jiān)測指標(biāo)與膿毒性休克患者預(yù)后的相關(guān)性進行分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組PiCCO監(jiān)測指標(biāo)比較

死亡組心臟指數(shù)低于存活組，血管外肺水指數(shù)、肺毛細血管通透性指數(shù)高于存活組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組胸腔內(nèi)血容積指數(shù)、體循環(huán)阻力指數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 PiCCO監(jiān)測指標(biāo)與膿毒性休克患者預(yù)后的相關(guān)性

Pearson相關(guān)分析結(jié)果提示，心臟指數(shù)與膿毒性休克患者預(yù)后呈正相關(guān)，血管外肺水指數(shù)、肺毛細血管通透性指數(shù)則呈負相關(guān)（r=0.381、-0.062、-0.084，P<0.05）。見表2。

表2 PiCCO監(jiān)測指標(biāo)與膿毒性休克患者預(yù)后的相關(guān)性分析

3 討論

膿毒癥是指機體由于感染后引起反應(yīng)失調(diào)并形成危及患者生命安全的器官功能障礙，全球每年約有數(shù)百萬人罹患該病癥，其中死亡患者數(shù)量超過四分之一且仍處于上升趨勢[4]。膿毒性休克則是膿毒癥患者常見的并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致后者死亡的主要原因，其早期癥狀與急性心肌梗死、卒中極其相似，如果能夠在最初幾小時內(nèi)準(zhǔn)確識別以及恰當(dāng)處理可有效降低由此所致的死亡率，大幅改善患者預(yù)后[5]。美國重癥醫(yī)學(xué)會（Society Of Critical Care Medicin，SCCM）、歐洲危重病醫(yī)學(xué)會（European Society of Intensive Care Medicine，ESICM）、拯救膿毒癥運動國際指南委員會（Surviving Sepsis Campaign Guidelines Committee）聯(lián)合發(fā)布的《膿毒癥與膿毒性休克處理國際指南（2016版）》均一致建議早期開展液體復(fù)蘇治療，以為后續(xù)治療創(chuàng)造條件[6，7]。然而，即便是經(jīng)過早期液體復(fù)蘇，仍然有25%以上的膿毒性休克患者死亡，所以準(zhǔn)確預(yù)測患者預(yù)后成為評估臨床治療方案有效性、挽救患者生命安全的當(dāng)務(wù)之急。

PiCCO監(jiān)測指標(biāo)涵蓋了心肺功能、血流動力學(xué)的監(jiān)測，為當(dāng)前最新應(yīng)用于臨床的一種循環(huán)功能監(jiān)測技術(shù)，尤其是其所運用的經(jīng)肺熱稀釋技術(shù)所獲得的指標(biāo)數(shù)值比肺動脈阻塞壓、右心室舒張末期壓、中心靜脈壓更能夠準(zhǔn)確反映心臟前負荷[8]。將其應(yīng)用于膿毒癥休克患者預(yù)后的預(yù)測工作中無疑能夠取得更為理想的效果。

本次研究中死亡組膿毒性休克患者心臟指數(shù)低于存活組，血管外肺水指數(shù)、肺毛細血管通透性指數(shù)高于存活組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），但在胸腔內(nèi)血容積指數(shù)、體循環(huán)阻力指數(shù)比較上二者之間無明顯差異。進一步的Pearson相關(guān)分析結(jié)果提示，心臟指數(shù)與膿毒性休克患者預(yù)后呈正相關(guān)，血管外肺水指數(shù)、肺毛細血管通透性指數(shù)則呈負相關(guān)（r=0.381、-0.062、-0.084，P<0.05）。據(jù)此結(jié)果可知，心臟指數(shù)、血管外肺水指數(shù)、肺毛細血管通透性指數(shù)與膿毒性休克患者預(yù)后之間存在著密切的關(guān)聯(lián)性，其余兩項指標(biāo)并不具有明顯的關(guān)聯(lián)性。得出該論斷的原因在于心臟指數(shù)是反映膿毒性休克患者心功能的重要指標(biāo)，當(dāng)疾病發(fā)生后全身多個器官系統(tǒng)處于缺血缺氧狀態(tài)，為了保證血液的充足供給，心臟組織不得不處于超負荷運轉(zhuǎn)狀態(tài)，心肌細胞因此而受到嚴(yán)重損傷[9]。反過來其他器官系統(tǒng)功能存在的障礙又會進一步降低機體對于膿毒性休克的耐受能力，進一步加劇心肌細胞損傷程度[10]。一旦膿毒性休克患者心臟指數(shù)大幅降低，往往意味著機體多器官功能衰竭的風(fēng)險以及死亡風(fēng)險隨之提高[11]。血管外肺水指數(shù)為反映肺組織內(nèi)部、肺血管外部之間液體量的一項監(jiān)測指標(biāo)，其數(shù)值高低與肺水腫的發(fā)生、發(fā)展息息相關(guān)[12]。膿毒性休克發(fā)生后肺部的血管內(nèi)皮細胞往往受到嚴(yán)重損傷，使得后者通透性大幅提高，液體滲出量隨之增加，引發(fā)肺水腫及肺功能衰竭的風(fēng)險同步增加[13]。此外，現(xiàn)有研究亦指出，血管外肺水指數(shù)也是目前唯一一項能夠?qū)毙苑螕p傷下毛細血管損傷程度進行定量評估的監(jiān)測指標(biāo)，將其應(yīng)用于膿毒性休克預(yù)后的評估工作中具有重要意義[14]。本次研究通過Pearson相關(guān)性分析也證實了該指標(biāo)數(shù)值越高，則患者預(yù)后越差。肺毛細血管通透性指數(shù)與血管外肺水指數(shù)息息相關(guān)，后者指標(biāo)數(shù)值的升高是在肺毛細血管通透性指數(shù)上升的前提下。簡而言之，肺毛細血管通透性指數(shù)不增加之下，血管外肺水指數(shù)也不會增加，反之亦然，二者呈現(xiàn)出較為明顯的因果聯(lián)系。此外，該指標(biāo)還是衡量機體重要臟器、細胞組織與血液之間物質(zhì)交換能力的參照指標(biāo)之一，其數(shù)值的升高涉及到機體一系列病理過程，甚至是誘發(fā)膿毒性休克患者死亡的重要誘因[15]。本研究證實肺毛細血管通透性指數(shù)在膿毒性休克的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸中具有重要的應(yīng)用價值，這是既往研究成果并未證實的，故此在膿毒性休克患者預(yù)后預(yù)測工作中應(yīng)予以重點關(guān)注。

綜上所述，PiCCO監(jiān)測指標(biāo)中心臟指數(shù)、血管外肺水指數(shù)、肺毛細血管通透性指數(shù)與膿毒性休克患者預(yù)后存在著密切的關(guān)聯(lián)性，對上述指標(biāo)進行監(jiān)測有助于評估臨床療效及患者預(yù)后。

[參考文獻]

[1] 邵漢權(quán)，楊雪，陳潔，等.早期Pcv-aCO2改變聯(lián)合ScvO2評估膿毒性休克患者預(yù)后的研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2017，19（6）：11-14.

[2] Arjanne Rameau，Eldert With，Evert Christiaan Boerma. Passive leg raise testing effectively reduces fluid administration in septic shock after correction of non-compliance to test results[J]. Annals of Intensive Care，2017，7（1）：1-7.

[3] 張北源，劉寧，顧勤.P（cv-a）CO2/C（a-cv）O2對成人膿毒性休克患者液體復(fù)蘇后氧代謝變化的預(yù)測價值[J].中國呼吸與危重監(jiān)護雜志，2017，16（1）：15-22.

[4] 姜智敏，呂丹，張柯基，等.重癥膿毒癥及膿毒性休克患者復(fù)蘇中P（cv-a）CO2/C（a-v）O2變化與P（cv-a）CO2變化的臨床價值比較[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進展，2016，16（34）：6762-6765.

[5] 盧露，潘國權(quán)，湯魯明，等.PiCCO指導(dǎo)下液體復(fù)蘇對膿毒癥休克患者免疫功能及炎癥介質(zhì)的影響[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2017，15（4）：562-564.

[6] Mohamed Ghanem，Amani Aly. Pulse index continuous cardiac output versus central venous pressure-based early goal-directed therapy for septic shock patients：A randomized trial[J]. Research and Opinion in Anesthesia and Intensive Care，2017，4（4）：195-202.

[7] 武新慧，胡振杰.中國嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）、重癥血流動力學(xué)治療（北京共識）——重癥醫(yī)生的左膀右臂[J].河北醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2016，37（12）：1478-1481.

[8] 朱玉菡，沈曉旭，江其敏，等.脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測指導(dǎo)膿毒性休克患者治療效果的Meta分析[J].中國循證醫(yī)學(xué)雜志，2017，17（8）：934-940.

[9] 董雙雄，沈輝，陳世明.PiCCO監(jiān)測下膿毒性休克早期液體復(fù)蘇的臨床療效分析[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2017，23（21）：98-99.

[10] 盧燕，張磊，邢學(xué)寧.PiCCO監(jiān)測指導(dǎo)膿毒性休克液體復(fù)蘇的臨床研究[J].寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2017，39（7）：608-610.

[11] 溫宇.PiCCO在膿毒性休克早期目標(biāo)導(dǎo)向治療中的應(yīng)用價值探析[J].中國實用醫(yī)藥，2017，12（16）：82-83.

[12] 鄭喜勝，王松，倪猛，等.糖尿病合并膿毒癥休克患者脈搏指示連續(xù)心輸出量監(jiān)測指標(biāo)的變化及其臨床意義的初步探討[J].中國糖尿病雜志，2016，24（10）：914-917.

[13] 王家勝，陳勇，康小蘭，等.脈搏指示連續(xù)心排血量監(jiān)測在膿毒性休克患者早期液體復(fù)蘇及治療中的應(yīng)用[J].檢驗醫(yī)學(xué)與臨床，2016，13（5）：619-622.

[14] 展思東，莊志輝，蔡雪，等.被動抬腿試驗聯(lián)合PiCCO預(yù)測老年膿毒性休克患者容量反應(yīng)性的臨床價值[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報，2016，13（1）：66-70.

[15] 王旭東，張超，黃廣蘇，等.脈搏指數(shù)連續(xù)心排血量監(jiān)測在膿毒性休克早期液體復(fù)蘇中的臨床價值[J].中國實驗診斷學(xué)，2015，19（2）：232-234.

（收稿日期：2018-02-26）