王守立　　朱虹　　周曉波　　韓大偉　　江玲軍

[摘要] 目的 探討關(guān)節(jié)鏡下松解關(guān)節(jié)囊治療凍結(jié)肩的臨床療效。 方法 選取2013年6月～2016年4月間采用關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)治療凍結(jié)肩患者61例，男19例，女42例；年齡35～69歲，平均54歲。記錄VAS評(píng)分、UCLA肩關(guān)節(jié)評(píng)分、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度和并發(fā)癥。 結(jié)果 61例患者均獲得隨訪，隨訪時(shí)間12～36個(gè)月，平均22個(gè)月。切口均Ⅰ/甲愈合，VAS評(píng)分從術(shù)前（7.9±1.3）分提高到術(shù)后（2.1±0.9）分，UCLA肩關(guān)節(jié)評(píng)分從術(shù)前（13.8±3.9）分提高到（30.9±3.2）分，肩關(guān)節(jié)各方向活動(dòng)度均較術(shù)前明顯提高。均未出現(xiàn)關(guān)節(jié)感染、神經(jīng)損傷、血管損傷及因韌帶關(guān)節(jié)囊松解后出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥。 結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)治療凍結(jié)肩安全有效。

[關(guān)鍵詞] 凍結(jié)肩；松解；關(guān)節(jié)鏡；手術(shù)

[中圖分類號(hào)] R681.7 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1673-9701（2018）17-0021-03

Clinical effectiveness of arthroscopy release for frozen shoulder

WANG Shouli ZHU Hong ZHOU Xiaobo HAN Dawei JIANG Lingjun

Department of Joint Surgery， Taizhou Hospital of Zhejiang Province， Linhai 317000， China

[Abstract] Objective To investigate the clinical effectiveness of arthroscopic capsular release in patients with frozen shoulder. Methods 61 patients（19 male and 41 female） with frozen shoulder who had been through the treatment of arthroscopic release in our hospital from June， 2013 to April， 2016 were selected. The patients aged 35 to 69 years and their average age was 54 years old. The scores of VAS， UCLA shoulder scoring system， range of motion of shoulder and the incidence of complications were recorded. Results All of 61 patients were followed up. The time of follow-up ranged from 12 to 36 months and averaged 22 months. All the incision healing was I/first rate. The VAS score increased [from （7.9±1.3） before operation to （2.1±0.9） after operation]. The score of UCLA shoulder scoring system increased （from （13.8±3.9） before operation to （30.9±3.2） after operation）. The range of motion of shoulder in each direction improved significantly when compared with that before operation. There were no cases with joint infection， nerve injury， vascular injury or joint dislocation after ligament-capsular release. Conclusion Arthroscopic release in patients with frozen shoulder was effective and safe.

[Key words] Frozen shoulder； Release； Arthroscopy； Surgery

凍結(jié)肩，或稱粘連性關(guān)節(jié)囊炎，是一種常見的骨骼肌疾病，以肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限為主要表現(xiàn)。正常人群中凍結(jié)肩每年的發(fā)生率為2%，女性在40～50歲間發(fā)病率較高[1]。既往認(rèn)為此疾病呈自限性，但最近的研究發(fā)現(xiàn)其病程可長(zhǎng)達(dá)10年之久。凍結(jié)肩的治療方法有多種，包括理療、口服非甾體類消炎藥（NSAIDs）、肩胛上神經(jīng)阻滯、注射類固醇藥物及麻醉下的手法松解[2-4]，但有些患者對(duì)這些治療方法沒有效果，關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)在治療頑固性凍結(jié)肩中起著重要作用。本研究于2013年6月～2016年4月間采用關(guān)節(jié)鏡下松解治療凍結(jié)肩患者61例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組61例患者均為本院行關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)的凍結(jié)肩患者，符合《常見疾病的診斷與療效（標(biāo)準(zhǔn)）》中凍結(jié)肩的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。男19例，女42例。年齡35～69歲，中位數(shù)55歲，平均54歲。40例（66%）患者是右肩，21例（34%）是左肩。納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：（1）術(shù)中確認(rèn)為凍結(jié)肩；（2）至少有一次臨床隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：（1）患側(cè)肩既往有手術(shù)史；（2）既往有肩袖撕裂或肩袖修補(bǔ)術(shù)；（3）合并肩袖撕裂或行肩袖修補(bǔ)術(shù)；（4）鈣化性肌腱炎；（5）Ⅱ級(jí)或以上盂肱關(guān)節(jié)炎；（6）既往有化膿性關(guān)節(jié)炎史。術(shù)前癥狀時(shí)間為6～48個(gè)月，中位數(shù)15個(gè)月，平均16個(gè)月。隨訪時(shí)間12～36個(gè)月，中位數(shù)20個(gè)月，平均22個(gè)月。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有手術(shù)均由同一名高職稱醫(yī)師完成，手術(shù)采用側(cè)臥位，肩關(guān)節(jié)外展60°、前屈15°，4 kg牽引。麻醉后手術(shù)前5 mL羅哌卡因（瑞典阿斯利康，進(jìn)口藥品注冊(cè)證號(hào)：H20140764，規(guī)格：10 mL）+10 mg曲安奈德注射液（浙江仙居制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20033524，規(guī)格：2 mL：20 mg）局部封閉肩胛上神經(jīng)，術(shù)中3000 mL生理鹽水注射液（成都青山利康藥業(yè)，國(guó)藥準(zhǔn)字H20056822，規(guī)格：3000 mL）中加入1 mL鹽酸腎上腺素（上海禾豐制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H31021062，規(guī)格：1 mL：1 mg）以減少術(shù)中出血。首先建立后方入路用于觀察，然后通過標(biāo)準(zhǔn)前方入路，清理關(guān)節(jié)腔，打開肩袖間隙，松解喙肱韌帶、盂肱上韌帶、盂肱中韌帶、盂肱前下韌帶；再建立后下外側(cè)入路用于操作，松解盂肱后下韌帶、下方關(guān)節(jié)囊腋袋。最后再觀察前方結(jié)構(gòu)，觀察肩胛下肌腱周圍有無粘連，如有粘連予相應(yīng)松解。關(guān)節(jié)囊松解的標(biāo)準(zhǔn)為牽引下盂肱關(guān)節(jié)為半脫位狀態(tài)。術(shù)中如遇關(guān)節(jié)間隙特別狹窄者，則把外展角度調(diào)整至20°以方便觀察前方結(jié)構(gòu)。

1.2.2 術(shù)后處理 術(shù)后第1天開始平臥位被動(dòng)上舉鍛煉，5次為1組，每天5組，逐漸增加活動(dòng)范圍。

1.3 觀察指標(biāo)

61例患者均由一名醫(yī)師進(jìn)行評(píng)估，進(jìn)行術(shù)前和術(shù)后的視覺模擬評(píng)分（Visual analogue scale/score，VAS），0分表示一點(diǎn)都不痛，10分表示能想象到的最劇烈的疼痛。肩關(guān)節(jié)外展、前屈、外旋、內(nèi)旋活動(dòng)度測(cè)量，加利福尼亞大學(xué)洛杉磯分校（UCLA）肩關(guān)節(jié)評(píng)分，記錄術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，VAS評(píng)分、UCLA肩關(guān)節(jié)評(píng)分和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的術(shù)前術(shù)后等計(jì)量資料比較采用方差分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般結(jié)果

61例患者均獲得隨訪，切口均Ⅰ/甲愈合。

2.2 VAS評(píng)分和UCLA肩關(guān)節(jié)評(píng)分

VAS評(píng)分從術(shù)前（7.9±1.3）分提高到術(shù)后最后一次隨訪時(shí)的（2.1±0.9）分，術(shù)后和術(shù)前相比有顯著性差異（t=8.33908，P=0.000）；UCLA肩關(guān)節(jié)評(píng)分從術(shù)前（12.8±3.9）分提高到最后一次隨訪時(shí)的（30.9±3.2）分，術(shù)后和術(shù)前相比有顯著性差異（t=706.624，P=0.000）。見表1。

2.3 術(shù)前術(shù)后肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

肩關(guān)節(jié)外展從術(shù)前（36.9±12.1）°提高到術(shù)后最后一次隨訪時(shí)的（156.2±17.3）°，兩者相比有顯著性差異（t=1946.860，P=0.000）；前屈從術(shù)前（69.3±20.0）°提高到術(shù)后（163.0±11.8）°，兩者相比有顯著性差異（t=988.572，P=0.000）；外旋從術(shù)前（11.9±3.3）°提高到術(shù)后（59.5±10.8）°，兩者相比有顯著性差異（t=1094.254，P=0.000）；內(nèi)旋從術(shù)前（18.0±5.5）°提高到術(shù)后（57.0±11.1）°，兩者相比有顯著性差異（t=610.362，P=0.000）。

2.4 術(shù)后并發(fā)癥

本研究中，術(shù)后沒有出現(xiàn)關(guān)節(jié)感染、神經(jīng)損傷、血管損傷及因韌帶關(guān)節(jié)囊松解后出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位等并發(fā)癥。典型病例見封三圖1。松解術(shù)前見關(guān)節(jié)腔內(nèi)滑膜增生，關(guān)節(jié)間隙狹窄，關(guān)節(jié)囊增厚；松解術(shù)后見關(guān)節(jié)間隙增寬，肱骨頭在牽引下呈半脫位狀態(tài)。

3 討論

凍結(jié)肩的確切病因尚不清楚[7]，最近的研究發(fā)現(xiàn)凍結(jié)肩與感染有關(guān)，Lafosse L等[9]在10例凍結(jié)肩患者行關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)的前瞻性研究中，取關(guān)節(jié)囊組織和皮下脂肪組織作微生物擴(kuò)增培養(yǎng)和PCR檢測(cè)，結(jié)果8例擴(kuò)增培養(yǎng)陽性，其中6例為痤瘡丙酸桿菌，認(rèn)為痤瘡丙酸桿菌可能是凍結(jié)肩的幽門螺桿菌[8]。

凍結(jié)肩的治療目標(biāo)是緩解疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度。首選治療方式是保守治療，文獻(xiàn)表明物理療法聯(lián)合相應(yīng)的輔助方法治療結(jié)果比較好。對(duì)于保守治療效果不佳的患者可采用手術(shù)治療，手術(shù)治療的時(shí)機(jī)，報(bào)道保守時(shí)間至少在6周～12個(gè)月之間，但大多數(shù)作者推薦術(shù)前至少保守時(shí)間為6個(gè)月[4，9，10]，在本組病例中，術(shù)前病程平均為16.6個(gè)月（6～48個(gè)月），符合大多數(shù)作者的推薦意見。

在本組病例中，使用超前鎮(zhèn)痛方案局部封閉肩胛上神經(jīng)，是為了減輕術(shù)后疼痛，更有利于術(shù)后的康復(fù)鍛煉。關(guān)節(jié)鏡下松解是否較一些簡(jiǎn)單的操作如麻醉下手法松解效果更佳尚不清楚。在最近的薈萃分析中，作者回顧了989例患者，發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)鏡下松解和手法松解治療難治性凍結(jié)肩的臨床結(jié)果無明顯差異[11]。但麻醉下手法松解因其存在一些并發(fā)癥如骨折、盂唇損傷、神經(jīng)麻痹、肩袖撕裂及持續(xù)性疼痛，使得醫(yī)生對(duì)這種方法的使用越來越慎重[12-15]，考慮到手法松解可能存在的并發(fā)癥及對(duì)關(guān)節(jié)囊造成更大的損傷，我們?cè)诼樽砬昂笪醋魅魏问址ㄋ山狻?/p>

關(guān)節(jié)鏡松解術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能明顯改善，UCLA評(píng)分從術(shù)前12.8分提高到術(shù)后30.9分。Ebrahimzadeh等[17]報(bào)道了80例難治性凍結(jié)肩患者在接受關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)后，UCLA評(píng)分從術(shù)前13.8分提高到術(shù)后29.5分[16]，其術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況和本研究的結(jié)果一致。

凍結(jié)肩患者就診的首要癥狀往往是疼痛，甚至因?yàn)樘弁从绊懸归g睡眠。關(guān)節(jié)鏡松解術(shù)后凍結(jié)肩患者疼痛明顯緩解，在本組研究中，VAS評(píng)分從術(shù)前7.9分提高到術(shù)后2.1分，Ebrahimzadeh等[17]報(bào)道了關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)治療凍結(jié)肩患者，VAS評(píng)分從術(shù)前9.3分提高到術(shù)后2.2分[16]；Lafosse等[10]報(bào)道全關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)治療凍結(jié)肩，VAS評(píng)分從術(shù)前7分提高到術(shù)后1.6分；Mukherjee等[18]在比較關(guān)節(jié)鏡下松解治療凍結(jié)肩和關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素的對(duì)照研究中，關(guān)節(jié)鏡下松解組VAS評(píng)分術(shù)前的平均7.1分提高到術(shù)后2.0分[17]。上述結(jié)果表明肩關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)治療難治性凍結(jié)肩療效確切，可重復(fù)性強(qiáng)。

基于影響凍結(jié)肩患者最大的運(yùn)動(dòng)障礙是前屈的上舉運(yùn)動(dòng)，如果前屈的功能恢復(fù)了，其他方向的運(yùn)動(dòng)功能會(huì)在日常生活的活動(dòng)中得以恢復(fù)的認(rèn)識(shí)，本組病例術(shù)后的康復(fù)鍛煉只有一個(gè)平臥位被動(dòng)上舉動(dòng)作，對(duì)于老年患者而言可操作性強(qiáng)，簡(jiǎn)單易記。本組病例術(shù)后隨訪的結(jié)果顯示其他方向的運(yùn)動(dòng)范圍和術(shù)前相比明顯提高，術(shù)后各方向的活動(dòng)范圍恢復(fù)也和其他的研究一致[11，18，19]。

本研究中沒有出現(xiàn)腋神經(jīng)損傷、感染、血管損傷等并發(fā)癥[9，20]，Lafosse和曹亮波等報(bào)道中也沒有出現(xiàn)并發(fā)癥，表明關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)安全可靠。

關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)是一項(xiàng)可重復(fù)性高的技術(shù)，能比較好地觀察整個(gè)關(guān)節(jié)囊，通過微創(chuàng)入路在直視下逐漸松解關(guān)節(jié)囊，并發(fā)癥低，但卻需要一個(gè)學(xué)習(xí)的過程[9]。

本研究的局限性在于這是回顧性研究，且缺少對(duì)照組，隨訪時(shí)間短。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下松解關(guān)節(jié)囊治療難治性凍結(jié)肩是安全有效的治療方法，在短期的隨訪結(jié)果中，能明顯減輕疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能和活動(dòng)度。

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（收稿日期：2018-02-07）