丁貴坡

【摘要】 目的 探討頸部中央?yún)^(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)在甲狀腺微小乳頭狀癌中的應(yīng)用價值。方法 46例經(jīng)手術(shù)病理檢查確診的甲狀腺微小乳頭狀癌患者， 均行原發(fā)灶根治聯(lián)合中央?yún)^(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)治療， 術(shù)后隨訪觀察患者中央?yún)^(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況以及術(shù)后并發(fā)癥。結(jié)果 46例患者中， 21例患者發(fā)生中央?yún)^(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移， 轉(zhuǎn)移率為 45.7%。術(shù)后 1例患者發(fā)生暫時性喉返神經(jīng)麻痹， 未治療， 2個月后自行痊愈， 3例患者發(fā)生甲狀旁腺功能減退， 經(jīng)補鈣等對癥治療后恢復(fù)正常。隨訪期間無一例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移或死亡。結(jié)論 頸部中央?yún)^(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)在甲狀腺微小乳頭狀癌治療中有重要的臨床價值， 應(yīng)在切除原發(fā)灶的同時行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃， 且臨床效果較好

【關(guān)鍵詞】 甲狀腺微小乳頭狀癌；頸部中央?yún)^(qū)域淋巴結(jié)清掃；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；并發(fā)癥

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.17.067

甲狀腺癌是臨床較為常見的一種腫瘤疾病， 其中甲狀腺微小乳頭狀癌 （PTMC）是指腫瘤最大直徑≤1 cm的甲狀腺乳頭狀癌， 其病灶較小， 惡性度也較輕。且發(fā)病較為隱匿[1]。目前臨床對于該病的治療存在較多分歧， 尤其是在是否同期行中央?yún)^(qū)域淋巴結(jié)清掃的問題上仍存在爭議， 為進一步探討頸部中央?yún)^(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)在甲狀腺微小乳頭狀癌中的應(yīng)用可行性及價值， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇本院 2010年 5月～2013年 11月收治的 46例甲狀腺微小乳頭狀癌患者， 術(shù)前均行甲狀腺及頸部淋巴結(jié) B超檢查， 經(jīng)手術(shù)病理證實， 所有患者病灶均為單發(fā)， 病灶位于腺體內(nèi)， 未侵及包膜或侵及腺體外組織?；颊咧信?0例， 男 6例， 平均年齡 （40.7±2.8）歲。病灶位于單側(cè)葉39例， 峽部 3例， 雙側(cè)葉 4例。

1. 2 手術(shù)方法 所有患者均在全身麻醉下行原發(fā)灶根治聯(lián)合中央?yún)^(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)， 病灶位于單側(cè)者行單側(cè)腺葉及峽部切除或?qū)?cè)腺葉次全切除術(shù)， 病灶位于雙側(cè)腺葉者行甲狀腺全切， 術(shù)中均行單側(cè)或雙側(cè)中央?yún)^(qū)域淋巴結(jié)清掃， 清掃甲狀軟骨以下直至鎖骨水平、頸總動脈內(nèi)側(cè)、喉返神經(jīng)周圍以及胸骨切跡上氣管前的淋巴及脂肪組織， 術(shù)中注意保護喉返神經(jīng)、下甲狀旁腺及周圍的微血管。術(shù)后切口常規(guī)放置引流管， 術(shù)后標本送病理檢查。術(shù)后囑患者口服優(yōu)甲樂， 根據(jù)甲狀腺激素和促甲狀腺激素 （TSH）值調(diào)整服藥劑量。定期對患者進行隨訪， 術(shù)后第1年每2個月門診復(fù)查1次， 每6個月復(fù)查1次高頻彩色多普勒超聲；術(shù)后第2年每半年復(fù)查1次， 同時復(fù)查高頻彩色多普勒超聲。隨訪期為2年。

2 結(jié)果

46例患者中， 21例患者發(fā)生中央?yún)^(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移， 轉(zhuǎn)移率為 45.7%。術(shù)后 1例患者發(fā)生暫時性喉返神經(jīng)麻痹， 未治療， 2個月后自行痊愈， 3例患者發(fā)生甲狀旁腺功能減退， 經(jīng)補鈣等對癥治療后恢復(fù)正常。隨訪期間無一例患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移或死亡。

3 討論

3. 1 臨床診斷 PTMC起病隱匿， 常無臨床癥狀、體征， 很難早期診斷， 患者常因體檢發(fā)現(xiàn)病變就診， 然后在診治過程中最終確診。隨著超聲醫(yī)學(xué)及B超引導(dǎo)下穿刺活檢等檢查手段的不斷發(fā)展和普及， PTMC的臨床檢出率明顯上升[2]。PTMC可發(fā)生頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移， 因此在臨床超聲診斷過程中應(yīng)注意觀察以下轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的超聲征象[3]：淋巴結(jié)縱橫比<2、門部高回聲消失， 內(nèi)部見點狀高回聲及囊性變， 周邊型血流信號， 以進一步明確診斷。

3. 2 淋巴結(jié)處理 PTMC雖然發(fā)生率較高， 但由于具有相對良好的生物學(xué)行為， 因此有人認為個別PTMC及其淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并不會危及患者生命。由于以上原因， 對于PTMC合并臨床頸淋巴結(jié)陰性的患者， 是否需要預(yù)防性清掃頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)， 國內(nèi)外尚存爭議。反對預(yù)防性清掃者主張切除患側(cè)腺葉+

峽部或甲狀腺全切除已經(jīng)足夠， 中央?yún)^(qū)頸淋巴結(jié)預(yù)防性清掃會使患者手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥風險增加， 且并不能改善患者預(yù)后， 可能導(dǎo)致患者因手術(shù)并發(fā)癥而降低其術(shù)后生存質(zhì)量。支持者們則主張手術(shù)者的經(jīng)驗和操作技術(shù)才會影響到手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生， 如術(shù)中探查并暴露喉返神經(jīng)可有效降低喉返神經(jīng)損傷導(dǎo)致聲音嘶啞的發(fā)生；雖然甲狀旁腺暫時性功能減低的發(fā)生率可能有所升高， 但其永久性功能減低并沒有明顯增多；頸部中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃與甲狀腺癌切除同時進行可有效清楚潛在病變， 并使術(shù)后分期更趨于精確。除此之外， 如術(shù)中不同時清掃頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)， 術(shù)后病理一旦發(fā)現(xiàn)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移， 再次手術(shù)可能會大大增加術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生， 因為手術(shù)疤痕、解剖結(jié)構(gòu)改變和層次不清等因素的影響。本研究中頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為45.7%， 略高于胡金華[4]的研究結(jié)果（43.3%）， 術(shù)后喉返神經(jīng)及甲狀旁腺損傷的發(fā)生率均較低， 相應(yīng)功能短期即完全恢復(fù)。且由于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)有無轉(zhuǎn)移還無法通過術(shù)前檢查明確， 因此， 只要手術(shù)醫(yī)師經(jīng)驗豐富， 患者理解并接受手術(shù)風險， 在根治性切除原發(fā)灶的同時應(yīng)預(yù)防性行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃。

3. 3 臨床意義 在原發(fā)灶根治性切除的同時行中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃可以對甲狀腺癌進行臨床分期， 阻斷和預(yù)防向頸側(cè)區(qū)及上縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的目的， 同時還能夠?qū)颊咝g(shù)后是否需要進行放射性131I治療及治療效果的評價提供依據(jù)[5-6]。此外， 中央?yún)^(qū)域清掃具有前哨淋巴結(jié)活檢的意義， 對于臨床未觸及腫大淋巴結(jié)者病理檢查有46%～71.2%的發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[7]， 而對于中央?yún)^(qū)域淋巴結(jié)陽性患者， 則提示有高復(fù)發(fā)風險可能， 可能需要進一步治療和加強隨訪復(fù)查。

3. 4 手術(shù)方式的選擇及注意事項 目前PTMC的手術(shù)方式主要有甲狀腺全或近全切除術(shù)。美國癌癥協(xié)會建議：PTMC在低風險、單病灶、腺內(nèi)型、無頸部放射史的情況下應(yīng)該切除單側(cè)腺葉；如存在對側(cè)腺體結(jié)節(jié)、局部或遠處轉(zhuǎn)移、頸部放射史、低組織學(xué)分級、年齡>45歲等高危因素時， 應(yīng)行雙側(cè)腺葉全切或近全切除。所以， 術(shù)中一旦確診PTMC， 至少應(yīng)切除患側(cè)腺葉， 如病灶距離峽部較近也要同時切除峽部。根據(jù)筆者經(jīng)驗， 對于單側(cè)PTMC， 如腺體被膜未被腫瘤侵犯， 切除患側(cè)腺葉及峽部即可， 同時需預(yù)防性清掃頸中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)；如腺體被膜受侵， 除常規(guī)切除患側(cè)腺葉及峽部外， 還需追加對側(cè)腺葉次全切除， 同樣需要預(yù)防性清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)；對于雙側(cè)PTMC， 可行雙側(cè)腺體全切除術(shù)、雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃術(shù)。在中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃過程中要完全游離喉返神經(jīng)， 徹底清掃淋巴結(jié)， 喉返神經(jīng)深面淋巴結(jié)應(yīng)重點清掃， 這是手術(shù)的關(guān)鍵也是手術(shù)的難點。同時注意保護喉返神經(jīng)和甲狀旁腺， 以降低術(shù)后喉返神經(jīng)損傷及甲狀旁腺功能減退的發(fā)生率[8]。

參考文獻

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[收稿日期：2016-01-11]