湯優(yōu)佳

(吉林大學(xué)法學(xué)院，吉林長春 1300121)

我國人口老齡化的加劇，使得如何保障老年人的健康權(quán)益日趨成為養(yǎng)老問題中的一個重要課題?；鶎俞t(yī)療機構(gòu)作為醫(yī)療服務(wù)的首診機構(gòu)，其承擔(dān)的養(yǎng)老過程中對老年人的健康促進和健康保障義務(wù)值得探討。

一、義務(wù)的證成

（一）“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”話語下的法權(quán)需求

首先，基層醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療資源支持養(yǎng)老是保障老年人健康權(quán)的需求。我國的憲法賦予了每個公民生存權(quán)，其中最重要的就是健康權(quán)。我國自1999年開始步入老齡化社會。民政部《2015年社會服務(wù)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示,截止到2015年底，中國60歲以上的老人達到了2.22億,占總?cè)丝诘?6.1%,并呈高齡老化發(fā)展趨勢。中國老齡科學(xué)研究中心在2010年作了“中國城鄉(xiāng)老年人口狀況追蹤調(diào)查”和“全國城鄉(xiāng)失能老年人狀況調(diào)查”兩項調(diào)查，調(diào)查顯示，2010年末全國城鄉(xiāng)部分失能和完全失能老年人約3 300萬，占總體老年人口的19.0%。國家老齡辦發(fā)布的2016年《第四次中國城鄉(xiāng)老年人生活狀況抽樣調(diào)查成果》顯示，在老年人健康狀況不斷改善的同時，仍然有18.3%的老年人為失能、半失能狀態(tài)，總數(shù)達4 063萬人。安徽醫(yī)科大學(xué)的一項調(diào)研顯示，患有慢性病的老人數(shù)量占總?cè)藬?shù)的68.1%，老年人的健康問題突出表現(xiàn)在三個方面：一是軀體問題，比如慢病、視聽等感官障礙等；二是認(rèn)知問題，比如情緒問題和老年癡呆等；三是社會問題，比如孤獨、依賴、虐待、自閉、藥物濫用等。不管是生理還是心理方面的健康問題，當(dāng)今中國社會老齡人口的健康狀況都不容樂觀。以一項對上海市嘉定區(qū)3家養(yǎng)老機構(gòu)的調(diào)研為例，養(yǎng)老機構(gòu)中的住養(yǎng)老人對所調(diào)查醫(yī)療服務(wù)項目的總體需求程度為73.23% - 96. 80%，其中總體需求程度最高的是健康體檢（96.80%），其次是健康促進管理（94.98%），最低的是慢病管理（73.23%）[1]。而這些需求與基層醫(yī)療機構(gòu)的功能基本相契合。

其次，基層醫(yī)療機構(gòu)提供醫(yī)療資源支持養(yǎng)老是保障老年人醫(yī)療社會權(quán)的需求。據(jù)馬歇爾的公民身份理論，作為一種社會權(quán)利，醫(yī)療社會權(quán)利是公民身份所固有的，是現(xiàn)代社會每一個公民的基本權(quán)利[2]。而老年人因上述健康問題掣肘，在養(yǎng)老過程中對醫(yī)療服務(wù)有較大權(quán)利需求?！秶鴦?wù)院關(guān)于促進健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》闡明了“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的理念，明確提出“加快發(fā)展健康養(yǎng)老服務(wù)”，并要求“推進醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)等加強合作。在養(yǎng)老服務(wù)中充分融入健康理念，加強醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)支撐。建立健全醫(yī)療機構(gòu)與養(yǎng)老機構(gòu)之間的業(yè)務(wù)協(xié)作機制，鼓勵開通養(yǎng)老機構(gòu)與醫(yī)療機構(gòu)的預(yù)約就診綠色通道，協(xié)同做好老年人慢性病管理和康復(fù)護理。增強醫(yī)療機構(gòu)為老年人提供便捷、優(yōu)先優(yōu)惠醫(yī)療服務(wù)的能力……發(fā)展社區(qū)健康養(yǎng)老服務(wù)。提高社區(qū)為老年人提供日常護理、慢性病管理、康復(fù)、健康教育和咨詢、中醫(yī)保健等服務(wù)的能力，鼓勵醫(yī)療機構(gòu)將護理服務(wù)延伸至居民家庭。鼓勵發(fā)展日間照料、全托、半托等多種形式的服務(wù)，逐步豐富和完善服務(wù)內(nèi)容，做好上門巡診等健康延伸服務(wù)”。

可見，在人口老齡化背景下，在“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的社會需求下，基層醫(yī)療機構(gòu)的主體性義務(wù)越發(fā)凸顯。在法律框架下將基層醫(yī)療機構(gòu)對老年人健康權(quán)益保護的義務(wù)予以明確，是老年人健康權(quán)保障的現(xiàn)實需求。

（二）“福利三角”理論下的條件預(yù)設(shè)

自中共中央、國務(wù)院2000年8月19日發(fā)布《關(guān)于加強老齡工作的決定》以來，我國在養(yǎng)老制度層面上逐漸形成了堅持家庭養(yǎng)老與社會養(yǎng)老相結(jié)合，力求建立家庭養(yǎng)老為基礎(chǔ)、社區(qū)服務(wù)為依托、社會專業(yè)機構(gòu)養(yǎng)老為補充的養(yǎng)老機制。對為老年人提供“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方案的探索，“福利三角”理論可以提供一定程度的理論支持。

福利三角理論是伊瓦斯在 1988年提出的，強調(diào)公民所享受的社會福利是多種制度提供的總和，而社會福利主要來源于三個部門：家庭、市場和國家[3]。伊瓦斯借鑒多元福利組合理論，認(rèn)為家庭、市場和國家共同組成福利整體，是為“福利三角”[4]。在福利三角理論中，個人嵌入的社會制度結(jié)構(gòu)是非常復(fù)雜和多路徑的，社會成員的總福利主要來自家庭、市場和國家[5]。家庭、市場和國家之間提供的福利互為替代與補充，任一部門福利額度的變化都會對其他兩個部門帶來顯著的影響，三者之間在不同的社會經(jīng)濟條件下具有相互競爭、相互補充、相互替代的關(guān)系[6]。

老年人生理或心理上的健康問題，多數(shù)需要的是專業(yè)的衛(wèi)生服務(wù)，如疾病的診斷治療、心理咨詢疏導(dǎo)等。衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局在2006年發(fā)布的《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)管理辦法（試行）》規(guī)定，在城市范圍內(nèi)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)（包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）“以社區(qū)、家庭和居民為服務(wù)對象，以婦女、兒童、老年人、慢性病人、殘疾人、貧困居民等為服務(wù)重點，開展健康教育、預(yù)防、保健、康復(fù)、計劃生育技術(shù)服務(wù)和一般常見病、多發(fā)病的診療服務(wù)”。但在農(nóng)村，由于地理位置和交通條件的限制，老年人更傾向于就近就醫(yī)。可見，在現(xiàn)有的養(yǎng)老模式下，老年人日常的健康促進以及慢性病、常見病的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)保障都更多依賴于基層醫(yī)療機構(gòu)對保障老年人健康權(quán)這一義務(wù)的履行。

（三）制度建設(shè)推促下的規(guī)范要求

《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》明確提出了老年人應(yīng)“老有所養(yǎng)”“老有所醫(yī)”，并具體做出了“醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)為老年人就醫(yī)提供方便，對老年人就醫(yī)予以優(yōu)先。有條件的地方，可以為老年人設(shè)立家庭病床，開展巡回醫(yī)療、護理、康復(fù)、免費體檢等服務(wù)”“開展各種形式的健康教育，普及老年保健知識，增強老年人自我保健意識”“建立適應(yīng)老年人需要的生活服務(wù)、文化體育活動、日間照料、疾病護理與康復(fù)等服務(wù)設(shè)施和網(wǎng)點”等規(guī)定。2000年國務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于加強老齡工作的決定》要求“確保老年人生活、醫(yī)療等方面的基本需求”，并規(guī)定“各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要大力開展多種形式的老年醫(yī)療保健服務(wù)，逐步建立起完善的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，健全老年醫(yī)療保健服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，提高服務(wù)質(zhì)量。增加社區(qū)老年醫(yī)療保健設(shè)施，發(fā)展家庭病床，采取定點、巡回、上門服務(wù)等多種形式，為老年人提供預(yù)防、醫(yī)療、保健、護理、康復(fù)和心理咨詢等服務(wù)。積極開展各種形式的健康教育，普及老年保健和衛(wèi)生科學(xué)知識，增強老年人自我預(yù)防和保健技能”。全國老齡委辦公室、民政部、勞動保障部和衛(wèi)生部等十部委聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于加快發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的意見》《民政部關(guān)于推進居家養(yǎng)老服務(wù)工作的意見》以及《關(guān)于全面推進居家養(yǎng)老服務(wù)工作的意見》都從養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)設(shè)置和服務(wù)業(yè)務(wù)開展等角度強調(diào)了維護老人在養(yǎng)老過程中健康權(quán)的重要性。2011年發(fā)布的《中國老齡事業(yè)發(fā)展“十二五”規(guī)劃》和《社會養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)“十二五”規(guī)劃》也特別強調(diào)了具有養(yǎng)老義務(wù)的機構(gòu)應(yīng)在老人護理、康復(fù)、保健、醫(yī)療等方面提供服務(wù)。這些法律和政策規(guī)定都在一定程度上力圖保障老年人在養(yǎng)老過程中的健康權(quán)和醫(yī)療社會權(quán)。

然而，依據(jù)福利三角理論，結(jié)合當(dāng)前醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的社會現(xiàn)實需求，醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)在我國家庭養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老和社會專業(yè)機構(gòu)養(yǎng)老過程中的義務(wù)還缺乏具體、細(xì)化、明確的規(guī)定，相應(yīng)的配套機制也處于缺位狀態(tài)。

二、義務(wù)的構(gòu)造

（一）基于供求失衡的困境博弈

從福利三角理論的分析框架看，當(dāng)前制約我國老年人健康權(quán)和醫(yī)療社會權(quán)保障水平的主要因素是，政府、社區(qū)以及單獨作為主體提供老年人醫(yī)療服務(wù)的養(yǎng)老機構(gòu)都存在資源性約束。如前所述，我國老年人口數(shù)量增多，帶病生存時間長，對專業(yè)化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有很大需求。按照目前的法律規(guī)定，老年福利院、老年護理院、老年公寓、托老所等都應(yīng)承擔(dān)老年醫(yī)療的系列化功能，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)也應(yīng)健全老年醫(yī)療保健服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，在家庭養(yǎng)老和社區(qū)服務(wù)過程中提供健康服務(wù)，但現(xiàn)狀不容樂觀?！霸陴B(yǎng)老機構(gòu)中，配備有醫(yī)療室的機構(gòu)不足六成，其中政府辦機構(gòu)為52.1%，民辦機構(gòu)為56.0%，農(nóng)村五保供養(yǎng)機構(gòu)僅占41.7%；配備康復(fù)理療室的機構(gòu)不足兩成，其中民辦機構(gòu)高于政府辦機構(gòu)。占比重22.3%的養(yǎng)老機構(gòu)既沒有單獨的醫(yī)療室，也沒有專業(yè)醫(yī)護人員；農(nóng)村情況最為嚴(yán)重，西部農(nóng)村的養(yǎng)老機構(gòu)超過60%缺少專業(yè)醫(yī)護人員。在醫(yī)生的配備上，有超過五成的養(yǎng)老機構(gòu)是空白……經(jīng)過護理及相關(guān)專業(yè)系統(tǒng)訓(xùn)練的護理員不超過30%，取得養(yǎng)老護理員資格證書的護理員不足三分之一?！盵7]而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)由于受到工作人員數(shù)量有限、日常工作內(nèi)容繁雜等原因的掣肘，往往無法實現(xiàn)對社區(qū)內(nèi)每位需要健康維護的老年人進行設(shè)想的入戶訪診和護理，定點、巡回等健康服務(wù)方式也同樣有覆蓋片面、服務(wù)受限的缺點。老年人選擇到二級以上的醫(yī)院就醫(yī)，使二級以上醫(yī)院的老年病人急診量、住院日和長期照料床位增加，加重了這些醫(yī)院的護理任務(wù)。由專業(yè)護理力量不足引發(fā)的老年人住院期間生理護理、心理疏導(dǎo)的缺失，可能導(dǎo)致老年住院病人出院時出現(xiàn)日常生活能力下降或藥物副作用。可見，雖然法律法規(guī)規(guī)定了各級各類醫(yī)療機構(gòu)以及其他衛(wèi)生機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)在老年人養(yǎng)老過程中的健康權(quán)保障義務(wù)，但衛(wèi)生資源的有限性與老年人健康服務(wù)需求旺盛之間的供求失衡，導(dǎo)致老年人健康權(quán)益的保障出現(xiàn)了瓶頸。

（二）基于功能差別的義務(wù)類析

老年人由于健康問題的嚴(yán)重程度不同，需要的衛(wèi)生服務(wù)也會有所差別。如果遇到大病和疑難病癥，在診療階段需要做的檢查必不可少，就需要到疾病檢驗設(shè)備較完善的綜合性醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院進行就診。如果確診后僅需無械化治療康復(fù)或單一注射治療、簡單康復(fù)，就可以在社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)或?qū)I(yè)養(yǎng)老機構(gòu)進行，并酌情定期到診斷醫(yī)院復(fù)診；如果需要慢病治療、疾病預(yù)防、疾病咨詢等，也可以在社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)或?qū)I(yè)養(yǎng)老機構(gòu)進行。

為了盡量避免綜合性醫(yī)療機構(gòu)和專業(yè)醫(yī)療機構(gòu)的擁堵和疏失，對老年人日常的健康護理和疾病預(yù)防就顯得尤為重要。專業(yè)養(yǎng)老機構(gòu)由于受經(jīng)費和人員等方面的限制，再加上養(yǎng)老機構(gòu)之間地理距離相對較遠(yuǎn)，不方便進行衛(wèi)生資源共享，暫時無法在短時間內(nèi)全部滿足老人在養(yǎng)老過程中的健康權(quán)益，開展健康教育、預(yù)防、保健、康復(fù)等全方位的健康服務(wù)，就近就便地借助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)等專業(yè)力量亦為權(quán)宜之舉。此外，在中國傳統(tǒng)文化的影響下，選擇居家養(yǎng)老方式的老年人仍占大多數(shù)，所以在日常護理和保健過程中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)需要發(fā)揮不可替代的作用。可見，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)不論在健康宣教、預(yù)防及護理方面還是疾病的簡單治療和康復(fù)方面，都可以起到獨當(dāng)一面或彌補其他衛(wèi)生機構(gòu)以及專業(yè)養(yǎng)老機構(gòu)不足的作用，從而緩解前文所述的供求失衡問題。盡管如此，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)自身也存在人員、設(shè)備等不足的問題。在保障老年人健康權(quán)益、整合衛(wèi)生服務(wù)資源的過程中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)承擔(dān)的具體義務(wù)需要進行深度考究，我們將其細(xì)分為支持和輔助兩類義務(wù)。

1.支持義務(wù)

所謂支持義務(wù)，即以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)自身的衛(wèi)生服務(wù)行為支持保障老年人健康權(quán)益的義務(wù)，如基本醫(yī)療服務(wù)義務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)義務(wù)。這類義務(wù)是由保障老年人健康法權(quán)的要求和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)自身的定位決定的。據(jù)《城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)管理辦法（試行）》，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的定位是提供社區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的公益性衛(wèi)生機構(gòu)。其中，基本醫(yī)療服務(wù)包括“一般常見病、多發(fā)病診療、護理和診斷明確的慢性病治療”“社區(qū)現(xiàn)場應(yīng)急救護”“家庭出診、家庭護理、家庭病床等家庭醫(yī)療服務(wù)”“轉(zhuǎn)診服務(wù)”“康復(fù)醫(yī)療服務(wù)”以及“政府衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的其他適宜醫(yī)療服務(wù)”；涉及老年人的公共衛(wèi)生服務(wù)包括“衛(wèi)生信息管理”“健康教育”“傳染病、地方病、寄生蟲病預(yù)防控制”“慢性病預(yù)防控制”“精神衛(wèi)生服務(wù)”“老年保健”“殘疾康復(fù)指導(dǎo)和康復(fù)訓(xùn)練”“協(xié)助處置轄區(qū)內(nèi)的突發(fā)公共衛(wèi)生事件”以及“政府衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他公共衛(wèi)生服務(wù)”?？梢?，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)有對老年人提供基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的義務(wù)。

前文所述的老年人衛(wèi)生服務(wù)資源供求失衡問題，歸根結(jié)底是由于老年人健康問題頻發(fā)而衛(wèi)生資源有限造成的。如果能在居民步入老年之前對其進行積極的健康維護，步入老年之后對其加強日常護理，就可以減少老年人的健康問題，從而抑制其服務(wù)需求。當(dāng)前，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)醫(yī)療資源有限的問題已經(jīng)凸顯，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)對解決轄區(qū)內(nèi)眾多存有健康問題老人的護理、緊急救護和精神衛(wèi)生服務(wù)無法做到細(xì)致入微。應(yīng)對醫(yī)療資源進行合理調(diào)配，使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)能夠充分發(fā)揮自身的特點和優(yōu)勢為老年人提供充足的服務(wù)。由于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)之間地理位置相距不遠(yuǎn)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)可以實現(xiàn)機構(gòu)之間的衛(wèi)生服務(wù)資源共享，而且還可以完善基本醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，實現(xiàn)與其他醫(yī)療機構(gòu)，特別是大醫(yī)院，進行雙向轉(zhuǎn)診。這一點是社會養(yǎng)老機構(gòu)難以企及的。這樣就可以緩解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源配置不足的問題。

2.輔助義務(wù)

所謂輔助義務(wù)，即社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)輔助其他衛(wèi)生機構(gòu)或?qū)I(yè)養(yǎng)老機構(gòu)保障老年人健康權(quán)益的義務(wù)，如雙向轉(zhuǎn)診義務(wù)。這類義務(wù)是由保障老年人健康法權(quán)的要求和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)自身的特點決定的。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)落腳基層，以人的健康為中心、家庭為單位、社區(qū)為范圍、需求為向?qū)?，提供有效、?jīng)濟、方便、綜合、連續(xù)的基層衛(wèi)生服務(wù)[8]?？梢?，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)為老年人提供的健康服務(wù)具有長期性、公益性和針對性的特點。其服務(wù)范圍、服務(wù)人群相對固定的特點，使其能較為全面、細(xì)致地了解與掌握轄區(qū)內(nèi)老年人的健康狀況和健康保障訴求，而綜合性醫(yī)院和?？漆t(yī)院在這方面就明顯存在不足。社區(qū)范圍內(nèi)的診所雖也落腳基層，但大都是個體經(jīng)營，權(quán)能歸屬及其法定義務(wù)決定其無法很好地承擔(dān)公益性的衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)。針對各級各類醫(yī)療機構(gòu)，預(yù)防、保健等其他衛(wèi)生機構(gòu)以及專業(yè)養(yǎng)老機構(gòu)衛(wèi)生資源不足的現(xiàn)狀，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)如能發(fā)揮其服務(wù)針對性和精準(zhǔn)性的特點，對其他機構(gòu)予以輔助，也可緩解老年人健康服務(wù)供求失衡問題。

當(dāng)前，其他各類衛(wèi)生機構(gòu)以及專業(yè)養(yǎng)老機構(gòu)養(yǎng)老衛(wèi)生資源不足，主要體現(xiàn)在信息資源、人力資源和場地設(shè)施硬件資源等方面。針對信息資源不足的問題，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)可盡可能完善轄區(qū)內(nèi)老年人的健康信息，使其他各類醫(yī)療、保健、預(yù)防機構(gòu)在對老年人進行健康服務(wù)時有據(jù)可依。針對人力資源不足的問題，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)可組織對護工和志愿者進行培訓(xùn)。盡管培訓(xùn)義務(wù)，政府衛(wèi)生行政主管部門和一些社會衛(wèi)生組織都可履行，但由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進行培訓(xùn)會更有針對性和實踐性，有利于實現(xiàn)跟蹤服務(wù)和長期服務(wù)。針對場地設(shè)施硬件資源不足的問題，將家庭病床與社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診制度結(jié)合起來，由社區(qū)主導(dǎo)服務(wù)，可緩解上述不足。

（三）基于福利整體的模型建構(gòu)

基于不同養(yǎng)老模式對健康照護主要需求的差別（見表1①表格來源：李釹鈴，葉先寶. 構(gòu)建社區(qū)“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”的養(yǎng)老模式[J]. 行政與法，2016（4）：43。），基層醫(yī)療機構(gòu)在不同的養(yǎng)老模式下所履行的義務(wù)也相應(yīng)有所差別，圍繞福利三角理論中三大福利主體，可構(gòu)建出整體的義務(wù)模型。

表1 三種養(yǎng)老服務(wù)模式比較

首先，以基層醫(yī)療機構(gòu)為健康促進和醫(yī)療服務(wù)提供主體的“居家養(yǎng)老+基層醫(yī)療服務(wù)”是模型的核心，也是基層醫(yī)療機構(gòu)義務(wù)履行的重點。其次，以基層醫(yī)療機構(gòu)提供健康促進和醫(yī)療服務(wù)為基礎(chǔ)的“社區(qū)養(yǎng)老+基層醫(yī)療服務(wù)+健康監(jiān)護”是模型的基礎(chǔ)，也是基層醫(yī)療機構(gòu)義務(wù)履行的難點。最后，基層醫(yī)療機構(gòu)與專業(yè)化養(yǎng)老機構(gòu)合作提供醫(yī)療服務(wù)是模型的重要部分，也是基層醫(yī)療機構(gòu)義務(wù)履行的新議題。

但基于福利的整體提供理論架構(gòu)，基層醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)對上述三種養(yǎng)老模式的互動互補起到關(guān)聯(lián)作用，具有使得醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、動態(tài)養(yǎng)老的福利整體模型架構(gòu)聯(lián)動起來的功能。

三、義務(wù)的展開

（一）細(xì)化已有規(guī)定

《中華人民共和國老年人權(quán)益保障法》以及《關(guān)于加強老齡工作的決定》雖然明確了老年人的健康權(quán)益應(yīng)當(dāng)?shù)玫奖Ｕ?，并在一定程度上?guī)定了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)履行義務(wù)的內(nèi)容和形式，但對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)具體履行義務(wù)的責(zé)任落實并未做詳細(xì)規(guī)定。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)衛(wèi)生資源有限，其養(yǎng)老義務(wù)與其他衛(wèi)生機構(gòu)及專業(yè)養(yǎng)老機構(gòu)有部分重合，如果不根據(jù)實際情況落實清楚其具體責(zé)任，法律規(guī)定的義務(wù)就有可能由于推諉或者條件限制而無法被很好地履行。

首先，在服務(wù)范圍方面。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)在對老年人開展健康教育、預(yù)防、保健、康復(fù)和疾病診療服務(wù)時，需要與養(yǎng)老機構(gòu)和家庭病床進行銜接。法律法規(guī)應(yīng)落實社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的輔助義務(wù)，并明確其健康保障銜接責(zé)任。

其次，在服務(wù)對象方面。根據(jù)現(xiàn)有的規(guī)定，老年人是指 60歲以上的居民。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)可根據(jù)情況延展服務(wù)對象的年齡，掌握居民在步入老年之前的健康情況，落實老年人健康問題防控的責(zé)任。具體來說，可以把家庭健康檔案管理與老年人健康檔案、健康手冊管理相結(jié)合，為長期觀察、連續(xù)追蹤所患疾病的發(fā)生、發(fā)展過程，實施有針對性、系統(tǒng)性的保健計劃和措施提供可靠依據(jù)。此外，針對 60歲以上的老年人也可以按年齡和自理能力進行有針對性的健康服務(wù)，落實社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的老年人健康維護責(zé)任。

再次，在服務(wù)頻率方面。對于多長時間為一個周期實施定點、巡回、上門等形式服務(wù)的問題，應(yīng)實責(zé)落實并形成制度。預(yù)防、醫(yī)療、保健、護理、康復(fù)和心理咨詢、健康教育普及等服務(wù)要以何種頻率提供，也應(yīng)在立法中加以詳細(xì)規(guī)范，落實社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的老年人健康服務(wù)責(zé)任。

（二）實現(xiàn)立法創(chuàng)新

現(xiàn)有的很多針對老年人的健康服務(wù)辦法都是政策層面的，要長久穩(wěn)定地實現(xiàn)對老年人健康權(quán)益的保障，需要把一些保障策略上升到法律層面。同時，也要根據(jù)當(dāng)前老年人健康權(quán)益保障的實踐經(jīng)驗，在立法思路上進行創(chuàng)新，以期社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)能夠更好地履行保障義務(wù)。

我國《醫(yī)療機構(gòu)管理條例》規(guī)定醫(yī)療機構(gòu)有自主采取相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利，同時規(guī)定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心適用醫(yī)療機構(gòu)管理條例。但自主采取服務(wù)是需在現(xiàn)有法律規(guī)定的固有組織形式內(nèi)進行的。盡管社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)對老年人提供基本醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的義務(wù)具有針對性和長期性的特點，但社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)自身也存在衛(wèi)生資源不足的問題，這就需要法律賦予社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)部分組織權(quán)，以使其更好地履行相應(yīng)的健康服務(wù)義務(wù)。比如：鼓勵社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)針對轄區(qū)內(nèi)老人成立養(yǎng)老服務(wù)部門，組織各級醫(yī)療機構(gòu)的相關(guān)醫(yī)生、護士、藥師、護工、志愿者等進入社區(qū)為老年人提供健康服務(wù)；鼓勵社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心成立醫(yī)院模式托老中心，提供全托或半托服務(wù)，招聘護工人員，并對護工進行培訓(xùn)[9]；根據(jù)綜合性醫(yī)院和?？漆t(yī)院的地理布局，對城鄉(xiāng)內(nèi)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進行資源整合，鼓勵兩個或兩個以上衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)成立“老年人健康責(zé)任點”，組織點內(nèi)醫(yī)療、預(yù)防、保健機構(gòu)的專業(yè)人員上門為老年人提供服務(wù)，并整合點內(nèi)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)自身的衛(wèi)生資源，組織以全科醫(yī)師為骨干的高素質(zhì)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團隊，實現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)資源共享，從而完善基本醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。

總之，基層醫(yī)療機構(gòu)在老年人養(yǎng)老過程中的健康權(quán)益保障方面發(fā)揮著重要作用。規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的養(yǎng)老義務(wù)，使其在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合背景下社會整體養(yǎng)老福利架構(gòu)中發(fā)揮其固有功能和關(guān)聯(lián)功能，對緩解衛(wèi)生資源的有限性與老年人健康服務(wù)需求旺盛之間的供求失衡問題有重要意義。