隨著機(jī)械通氣技術(shù)的不斷更新和完善，無創(chuàng)正壓通氣技術(shù)(NIPPV)已經(jīng)成為治療伴有呼吸衰竭者的主要方法，以支持病人的肺通氣功能[1]。該方法彌補(bǔ)了有創(chuàng)通氣技術(shù)并發(fā)癥多、耐受性差等不足，顯著降低通氣病人痛苦。NIPPV以正壓通氣的方法，直接罩于病人鼻口處，達(dá)到輔助通氣的目的。但由于長期佩戴，可對鼻面部皮膚造成壓瘡損傷，機(jī)械性損害降低病人舒適程度[2]。壓瘡的預(yù)防是護(hù)理工作的重要環(huán)節(jié)和迫切需要解決的問題，因此，不斷探尋NIPPV應(yīng)用過程中預(yù)防壓瘡的方法成為研究熱點(diǎn)。臨床中，不同敷料的使用已經(jīng)應(yīng)用于NIPPV中，為研究更為舒適和有效預(yù)防壓瘡的敷料，本研究比較水膠體敷料與泡沫敷料的護(hù)理效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2012年6月—2014年8月入呼吸科治療120例使用NIPPV病人，為病人提供2種護(hù)理敷料，供病人及家屬自行選擇。對照組55例，使用水膠體敷料，年齡52歲～79歲(66.4歲±2.4歲)，60歲以上者為48例；男32例，女23例；營養(yǎng)方式包括經(jīng)口、鼻飼、禁食，分別29例、18例、8例；體重指數(shù)(BMI)為(16.7±3.4)kg/m2。觀察組65例，使用泡沫敷料，年齡50歲～76歲(68.2歲±2.7歲)，60歲以上者為51例；男35例，女30例；營養(yǎng)方式包括經(jīng)口、鼻飼、禁食，分別33例、21例、11例；BMI為(16.3±3.5)kg/m2。本研究流程均符合倫理委員會基本要求，并批準(zhǔn)。組間年齡、性別、營養(yǎng)方式和狀況等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合使用NIPPV治療的指證[3]；②使用NIPPV治療時間在72 h以上，入院時鼻面部皮膚完好無損；③可耐受NIPPV治療，并取得知情同意。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①每天使用NIPPV治療時間不足5 h者；②隨時需要搶救者、面部皮膚破損或過敏者；③既往精神性疾病史或認(rèn)知障礙病人或不配合治療和護(hù)理者。

1.3 敷料使用方法

使用NIPPV治療前，根據(jù)面罩外形將敷料剪成“O”形，將病人鼻面部皮膚擦拭干凈，并用紗布擦干。將敷料放于病人鼻面部，由內(nèi)向外展開，使敷料均勻貼于面罩覆蓋處，避免褶皺和氣泡，緊貼于面罩受壓皮膚。戴面罩，連接呼吸機(jī)。為確保面罩不漏氣，以彈性四頭帶固定。護(hù)理人員每30 min由敷料側(cè)邊掀開檢查1次受壓皮膚(統(tǒng)一以40 s進(jìn)行評估)，若發(fā)現(xiàn)Ⅰ期壓瘡，則終止繼續(xù)觀察，并進(jìn)行對癥處理。Ⅰ期壓瘡的確定由2名資歷高的護(hù)理人員同時評估。更換新敷料指征：①對照組出現(xiàn)卷邊、敷料變?yōu)榛野咨?、被痰液、血液污染等情況時；②觀察組變形或有污染時。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 壓瘡情況

記錄Ⅰ期壓瘡的發(fā)生例數(shù)(Ⅰ期壓瘡：皮膚無破損，無水皰，呈紅色伴疼痛感、燒灼感)、發(fā)生時間(從開始戴面罩到出現(xiàn)I期壓瘡的時間)、本次NIPPV治療總時間。

1.4.2 舒適度評分[4]

以舒適狀況量表(GCQ)評分，該量表包括4個維度，分別為生理、心理、精神、社會文化和環(huán)境，共28個條目。改量表采用4級Likert Scale評分法，1表示非常不同意，4表示非常同意。反項(xiàng)題1表示非常同意，4表示非常不同意。分?jǐn)?shù)越高說明越舒適。NIPPV治療24 h、72 h、停用呼吸機(jī)時各評估1次。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 病人呼吸機(jī)使用情況(見表1)

表1 兩組病人呼吸機(jī)使用情況比較

2.2 壓瘡情況(見表2)

表2 兩組病人Ⅰ期壓瘡情況對比

2.3 舒適度情況(見表3)

表3 兩組病人舒適度情況比較 分

3 討論

NIPPV方法成為呼吸科治療呼吸衰竭病人常用的輔助呼吸方法，因無創(chuàng)傷、使用方便等優(yōu)點(diǎn)得到病人及醫(yī)生廣泛認(rèn)可。但臨床發(fā)現(xiàn)，NIPPV過程中也會出現(xiàn)并發(fā)癥，如移動、漏氣、壓瘡等，其中壓瘡是最為常見并發(fā)癥之一，可增加病人使用呼吸機(jī)的痛苦，延長住院時間。通過臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合文獻(xiàn)總結(jié)壓瘡發(fā)生原因，主要在于以下方面：①NIPPV使用過程中，為防止漏氣，多以彈性四頭帶固定面罩，而病人活動受限，長期佩戴面罩可影響鼻面部血液循環(huán)，造成局部皮膚受壓損傷。有研究顯示，正常皮膚受到5 h以上持續(xù)壓迫時，即會造成不同程度的損害[5-6]；②呼吸衰竭病人多伴有二氧化碳潴留，面部水腫，皮膚潮濕多汗，增加壓瘡發(fā)生的可能性；③呼吸衰竭病人多營養(yǎng)狀態(tài)差，可因營養(yǎng)供給方式、藥物刺激等原因影響消化功能，面部較瘦，增加壓瘡發(fā)生可能性，尤其顴骨處壓瘡發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)最高[7]。本研究病人BMI平均值不足18.5 kg/m2，大部分為偏瘦狀態(tài)，營養(yǎng)狀況較差；④有研究顯示，老年者壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，可能因?yàn)槔夏暾咂つw生理性改變及營養(yǎng)狀態(tài)等因素導(dǎo)致[8-9]，本研究老年病人比例較高。

出于以上原因考慮，壓瘡成為護(hù)理工作主要困擾所在，有數(shù)據(jù)顯示，NIPPV病人鼻面部壓瘡發(fā)生率可達(dá)20%[9]。因此，加強(qiáng)使用NIPPV病人的面部護(hù)理是主要工作內(nèi)容，積極預(yù)防壓瘡具有迫切性和必要性，需借助外在材料達(dá)到預(yù)防目的。敷料在骶尾部壓瘡中具有顯著預(yù)防作用，以此為啟示，濕性敷料逐漸被用于NIPPV使用過程中面部壓瘡的預(yù)防工作中。已有大量研究顯示，水膠體敷料在預(yù)防壓瘡方面效果明顯優(yōu)于紗布敷料[10]。而泡沫敷料為新型敷料，國內(nèi)關(guān)于其效果研究較少，為研究其作用，故與水膠體敷料進(jìn)行比較。

水膠體敷料透明、光滑、易固定，可適當(dāng)吸收皮膚滲液，有效防止細(xì)菌滋生，降低皮膚受損程度。且可一定程度上清除壞死組織，促進(jìn)血管再生，對Ⅰ期或Ⅱ期壓瘡有一定治療作用。但臨床研究發(fā)現(xiàn)，該種敷料更換較勤，需要1 d～3 d更換1次[11]，出現(xiàn)材質(zhì)顏色變白的現(xiàn)象，不能再用。泡沫敷料是采用軟聚硅酮技術(shù)制成，共3層[12]。直接接觸皮膚的底層為軟聚硅酮，不粘連創(chuàng)面皮膚，且固定牢靠，中間層可有效透氣，外層為有效防水薄膜，有效保護(hù)局部皮膚。泡沫敷料可塑性好，粘連溫和，皮膚舒適感明顯，且無殘膠存留，便于觀察皮膚情況，可保留7 d左右，減少更換頻率[13]。本研究顯示，兩組病人呼吸機(jī)使用情況無差異，然而觀察組I期壓瘡發(fā)生例數(shù)7例，明顯少于對照組15例，發(fā)生時間(48.3±5.4) h，較對照組(17.3±2.7) h明顯延長(P<0.05)，該結(jié)果說明泡沫敷料可有效預(yù)防Ⅰ期壓瘡的發(fā)生，優(yōu)于水膠體敷料。NIPPV治療24 h、72 h、停用呼吸機(jī)時，觀察組舒適度評分均優(yōu)于對照組(P<0.05)，說明泡沫敷料可提高病人舒適程度和耐受性，可能由于泡沫敷料具有一定柔軟性，可緩沖面罩的局部壓力，有效將壓力分散。而水膠體敷料與皮膚粘貼緊，異物感強(qiáng)烈，舒適度差。以上結(jié)果與魏蘭濤等[14-15]研究結(jié)果相似，其比較水膠體敷料與粘性敷料、泡沫敷料效果差異，結(jié)果顯示泡沫敷料在預(yù)防Ⅰ期壓瘡方面的護(hù)理效果優(yōu)于水膠體敷料，但本研究比較不同時間點(diǎn)，兩種輔料對病人舒適度的影響，更為具體地說明泡沫輔料可提高病人舒適度。

綜上所述，泡沫敷料可增加病人舒適度，更為有效的預(yù)防壓瘡發(fā)生，提高護(hù)理效果，可為臨床護(hù)理提供理論支持。