，，，

跌倒是指突發(fā)的、不自主的、非故意的體位改變，倒在地上或其他較低的平面上[1]。跌倒不僅導(dǎo)致病人心理和身體傷害，更造成原有疾病的康復(fù)延遲，增加醫(yī)療、護(hù)理費用，是醫(yī)院常見十大醫(yī)療事故之一。衛(wèi)計委在《三級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則(2011年版)》要求“防范與減少病人跌倒、墜床等意外事件的發(fā)生”[2]。防跌倒管理模型是運用系統(tǒng)整體的描述方法，評價和改進(jìn)跌倒預(yù)防和管理的過程。應(yīng)用管理模型能有效、系統(tǒng)地管理存在跌倒風(fēng)險的病人。PISETI 跌倒管理模型是由Dykes等[3]于2009年根據(jù)注冊護(hù)士和助理護(hù)士對跌倒管理的觀點而提出的，包括6個方面：病人(patient report，P)、信息(information access，I)、標(biāo)識(signage，S)、環(huán)境(environment，E)、團(tuán)隊合作(teamwork，T)、家屬(involving patient or family，I)，從這6個方面共同采取措施，干預(yù)肝硬化病人，預(yù)防跌倒發(fā)生。我院肝科病房自2017年1月起采用PISETI跌倒管理模型對肝硬化病人進(jìn)行跌倒預(yù)防管理，取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院5個肝科病房肝硬化病人為研究對象。2016年1月—2016年12月住院的病人為對照組，共2 074例，年齡60.57歲±1.24歲。2017年1月—2017年12月住院的病人為干預(yù)組，共2 011例，年齡61.74歲±1.31歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：絕對臥床無活動能力的病人、疾病終末期病人、入院不足24 h的病人。兩組病人均患有不同程度的高血壓、糖尿病等慢性病史。病人及家屬知情同意。兩組病人年齡、性別、病種等基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 成立PISETI跌倒預(yù)防管理小組

成員由跨學(xué)科人員組成，成員有護(hù)理部1名科護(hù)士長，2名肝科護(hù)士長，1名消化科?？谱o(hù)士，5名護(hù)理組長，1名肝科主治醫(yī)師，1名后勤人員，1名藥劑師。科護(hù)士長為組長，2名護(hù)士長為副組長，主要負(fù)責(zé)PISETI管理模型的具體實施。其工作職責(zé)包括:①培訓(xùn)并考核病區(qū)護(hù)士PISETI防跌倒管理模型的應(yīng)用；②對跌倒進(jìn)行專項質(zhì)控；③每個月對肝科病房住院病人跌倒安全事件、跌倒發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計分析、反饋；④建立OA上報系統(tǒng)和監(jiān)測評價系統(tǒng)，發(fā)生跌倒事件后及時上報護(hù)理部，組織大家進(jìn)行討論、分析原因并提出整改措施。

1.2.2 PISETI跌倒管理模型的實施

1.2.2.1 病人

預(yù)防跌倒首先應(yīng)評估病人住院期間存在的危險因素，再針對病人個體需要采取預(yù)防性措施。2017年1月起，我院采用Morse跌倒評估量表對所有新入院的肝硬化病人進(jìn)行跌倒高危因素評分，實施跌倒危險分度，零危險：0分～24分，有可能發(fā)生跌倒；低度危險：25分～44分，易發(fā)生跌倒；高度危險：>45分，極易發(fā)生跌倒。<45分的病人采取標(biāo)準(zhǔn)防跌倒措施，每周復(fù)評1次；>45分的高度危險的病人，填寫住院病人防跌倒/墜床安全信息報告表，列為本病區(qū)防跌倒重點關(guān)注對象，采取一系列針對性防護(hù)措施，每周復(fù)評2次出現(xiàn)病情變化、調(diào)整用藥等情況時，需及時評估。

1.2.2.2 信息

首次評為的高危病人，護(hù)士長要再次復(fù)評，告知家屬跌倒的危險，簽訂告知書。同時將高危病人信息上報給科護(hù)士長。①科內(nèi)將高危病人列為重點交班對象，加強重點時段的巡視，做好相關(guān)護(hù)理記錄。加強與床位醫(yī)生溝通，要求留家屬陪護(hù)，共同參與防跌倒干預(yù)。②對病人進(jìn)行防跌倒教育：首次入院的病人，護(hù)士要詳細(xì)介紹病室各類儀器設(shè)備的正確方法，如床欄、床頭和衛(wèi)生間的呼叫器等。指導(dǎo)肝硬化腹水的病人起床3部曲，做到“3個30 s，即醒后30 s再起床，起床30 s再站立，站立30 s再行走”。③個性化的健康教育：對服用利尿劑的病人，護(hù)士要評估利尿效果及病人夜尿頻次，合理調(diào)整用藥時間，告知病人睡前2 h盡量少飲水或不飲水。給老年病人提供床旁坐便器，蹲廁時間控制在3 min以內(nèi)。對服用高血壓和降糖藥的病人，加強藥物副作用的宣教，服高血壓藥物后要在床上躺半小時再起床活動。

1.2.2.3 標(biāo)識

在護(hù)士站白板上注明跌倒評分高危的病人，在床尾懸掛紅底白字“防跌倒”標(biāo)識，病人使用紅腕帶，外出檢查時能提醒其他醫(yī)務(wù)人員、后勤科室及檢查科室，注意防止病人跌倒。在易發(fā)生跌倒的高危地段張貼防跌倒標(biāo)識。

1.2.2.4 環(huán)境

病房布局合理，提供相應(yīng)的配套設(shè)施，廁所、浴室及走廊安裝扶手，扶手的高度與病人腰部持平，洗手間安裝垂直的扶手；病室內(nèi)采光適當(dāng)，提供床邊燈及洗手間夜燈等。衛(wèi)生間、開水間地面鋪防滑墊。床位護(hù)士在晨、晚護(hù)理時檢查環(huán)境衛(wèi)生，將病人經(jīng)常使用的生活用品放在隨手取用之處，其他物品盡量擺放在柜內(nèi)。中班護(hù)士在熄燈前，檢查并保持病房通道暢通。

1.2.2.5 團(tuán)隊

護(hù)士加強值班交接班制度的落實，清晨及傍晚、夜間為病人跌倒高發(fā)時段，當(dāng)班護(hù)士要有的放矢地加強巡視，協(xié)作病人生活所需。護(hù)士長重點督查高危病人各項防跌措施的落實情況，病房跌倒高危病人增多時，要實行彈性排班?？苾?nèi)做好跌倒應(yīng)急預(yù)案培訓(xùn)和演練，如發(fā)生跌倒事件護(hù)士能及時處理。科護(hù)士長不定期檢查護(hù)士對高危病人評估是否全面、病區(qū)環(huán)境、病人及家屬是否配合落實各項防跌倒措施、在大科質(zhì)量分析會上通報跌倒管理結(jié)果進(jìn)行分析、對存在問題持續(xù)跟進(jìn)。跌倒高風(fēng)險病人床位醫(yī)生參與健康教育，提高病人依從性[4]。藥劑師“一對一”指導(dǎo)服2種以上有導(dǎo)致跌倒風(fēng)險藥品的病人；督查老年病人的服藥管理，避免私自加藥。后勤部門做好環(huán)境保潔，保持病區(qū)地面干燥，加強陪檢人員安全培訓(xùn)，確保病人外出檢查時的安全轉(zhuǎn)運。

1.2.2.6 家屬

提高家屬預(yù)防病人跌倒的意識，鼓勵家屬參與到病人預(yù)防跌倒的管理中，進(jìn)而提高病人預(yù)防跌倒的依從性[5-7]。肝硬化失代償期存在諸多并發(fā)癥，有時同一病人合并多個并發(fā)癥，病人在治療過程中會出現(xiàn)藥物反應(yīng)及病情變化，故發(fā)生跌倒事件情形各異，在動態(tài)評估跌倒風(fēng)險的同時，隨時與陪護(hù)家屬做好溝通工作尤為重要[8]。更換家屬陪護(hù)時，責(zé)任護(hù)士要評估新照顧者的防跌倒知識掌握情況，再次宣教易跌倒因素、注意問題，提高防護(hù)意識。照顧者預(yù)防知識掌握越多，其跌倒預(yù)防行為執(zhí)行越好[9-10]

1.3 評價方法

①評價責(zé)任護(hù)士防跌倒相關(guān)行為執(zhí)行情況：所在科室護(hù)士長對新入院48 h內(nèi)的病人進(jìn)行復(fù)評并查看相關(guān)護(hù)理記錄，PISETL跌倒管理小組成員對OA系統(tǒng)上報Morse>45分的病人，進(jìn)行現(xiàn)場跟蹤。比較PISETI跌倒管理模式實施前(2016年1月—2016年12月)及實施后(2017年1月—2017年12月)責(zé)任護(hù)士對跌倒風(fēng)險評估的及時性、準(zhǔn)確性、動態(tài)性、高危上報率及高危防跌倒護(hù)理措施落實情況(Morse跌倒風(fēng)險評估及時率：24 h內(nèi)跌倒風(fēng)險評估人數(shù)/所要觀察的總?cè)藬?shù)；跌倒風(fēng)險評估準(zhǔn)確率：準(zhǔn)確進(jìn)行Morse跌倒風(fēng)險評估的總?cè)藬?shù)/所要觀察的總?cè)藬?shù)；跌倒風(fēng)險評估動態(tài)率：跌倒危險分度評估總?cè)藬?shù)/所要觀察的總?cè)藬?shù)；Morse高危率：Morse>45分的病人人數(shù)/所要觀察總?cè)藬?shù)；高危上報率：Morse>45分高風(fēng)險病人上報人數(shù)/Morse>45分高風(fēng)險病人總?cè)藬?shù)；高危護(hù)理措施落實率：準(zhǔn)確掌握高危防跌倒措施病人人數(shù)/高危病人總?cè)藬?shù))。②統(tǒng)計肝硬化病人跌倒不良事件上報表，計算跌倒發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理和分析，計數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗或秩和檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實施PISETI跌倒管理模型前后責(zé)任護(hù)士相關(guān)行為執(zhí)行情況比較(見表1)

表1 實施PISETI跌倒管理模型前后責(zé)任護(hù)士相關(guān)行為執(zhí)行情況比較 例(%)

2.2 實施PISETI跌倒管理模型前后病人發(fā)生跌倒情況比較(見表2)

表2 實施PISETI跌倒管理模型前后病人發(fā)生跌倒情況比較

3 討論

防范住院病人跌倒是醫(yī)院護(hù)理質(zhì)量管理中的一個重要方面，也是評價醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的一個重要指標(biāo)[11]。肝硬化病人的跌倒因素復(fù)雜多變，早期識別住院肝硬化病人的跌倒危險因素是預(yù)防跌倒發(fā)生的關(guān)鍵。護(hù)士熟練運用Morse評估量表，在病人入院后進(jìn)行全面查體、詳細(xì)詢問病史及跌倒史、查看相關(guān)實驗室指標(biāo)等，能盡早篩選出有跌倒風(fēng)險的病人[12-13]。通過培訓(xùn)，護(hù)士在評估過程中重點關(guān)注肝硬化病人是否有認(rèn)知障礙、是否有因服用利尿劑造成電解質(zhì)紊亂、下肢乏力、夜尿增多等情況；酒精性肝硬化病人有無步態(tài)不穩(wěn)的現(xiàn)象。護(hù)士長的專項考核，及時糾正護(hù)士評估、宣教中存在的問題，從而提高評估的準(zhǔn)確率、個性化防跌倒措施的落實率?？谱o(hù)士長對發(fā)生的跌倒不良事件回訪分析，督促護(hù)士對有跌倒風(fēng)險的病人進(jìn)行周期性、預(yù)防性地評估，用特性要因圖分析跌倒事件發(fā)生的原因，找出跌倒的真正原因?？谱o(hù)士長回訪時再次對病人進(jìn)行防跌倒教育，將案例編成情景演練劇本，定期演練培訓(xùn)，提高護(hù)士對跌倒風(fēng)險因素的敏感度和識別正確率，降低跌倒發(fā)生率[14]。通過三級督查保證肝硬化有跌倒風(fēng)險病人的安全管理更規(guī)范、更合理、更科學(xué)。通過實施PISETI跌倒管理模型，對肝硬化跌倒風(fēng)險病人采用個體化干預(yù)措施與多元化干預(yù)措施相結(jié)合。多團(tuán)隊密切合作，保證防跌倒健康教育的一致性和連貫性[15]。醫(yī)生參與防跌倒健康教育，促進(jìn)病人及家屬掌握防跌倒知識和技能，提高陪護(hù)者的主動防護(hù)意識。藥劑師對服用兩種以上藥物病人進(jìn)行用藥安全指導(dǎo)，提高病人對利尿劑、降壓藥、降糖藥、抗焦慮藥等副作用易致跌倒的認(rèn)識，積極配合監(jiān)測血壓、血糖，防止因服用上述藥物發(fā)生跌倒。護(hù)理管理者優(yōu)化工作流程，將環(huán)境評估融入現(xiàn)有病房管理中，鼓勵在病房工作人員參與[16]，包括護(hù)士對跌倒重點場所的檢查、后勤部門對病區(qū)環(huán)境的保潔、維保人員對醫(yī)療設(shè)備的定期維護(hù)保養(yǎng)。為病人創(chuàng)造更好的就醫(yī)環(huán)境，提供更完善的醫(yī)療設(shè)備，有效阻止跌倒事件發(fā)生。我院肝病科通過實施PISETI跌倒管理模型后，跌倒發(fā)生率由2016年的0.59%降至2017年的0.14%(P<0.05)。有效降低了住院肝硬化病人的跌倒發(fā)生，證實了此管理模型的有效性。

住院病人跌倒是多種因素交互作用的結(jié)果，跌倒事件的發(fā)生，暴露的不只是護(hù)士方面的責(zé)任，而是需要醫(yī)生、護(hù)士、病人家屬、后勤部門等共同參與。PISETI跌倒管理模型就是由病人、信息、標(biāo)識、環(huán)境、團(tuán)隊合作、家屬6個方面共同組成，每1項都不能單獨使用而忽略其他的因素，各個因素相互影響，相互制約，需要跨學(xué)科，多專業(yè)人員及時修改和完善預(yù)防跌倒方案，從而降低病人跌倒的發(fā)生率。