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腸內(nèi)營養(yǎng)(enteral nutrition，EN)是指通過口服或鼻胃管為胃腸道提供營養(yǎng)物質(zhì)的營養(yǎng)支持方式[1]。營養(yǎng)液輸注方式分持續(xù)泵入和間斷推注兩種，間斷推注符合人體生理代謝的特點(diǎn)，且間斷喂養(yǎng)空窗期方便病人翻身、外出檢查及轉(zhuǎn)運(yùn)，是EN支持的首選途徑[2]。臨床上間斷推注EN液的加熱方式包括微波爐直接加熱和溫開水間接燙熱兩種[3]。然而，微波爐加熱溫度難以掌握且易破壞營養(yǎng)液營養(yǎng)成分，溫開水加熱時(shí)間和溫度均不易控制。2017年4月起，我病區(qū)采用溫奶器對間斷推注EN液進(jìn)行加熱，效果良好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法，選擇2017年4月—2017年12月入住某三級甲等神經(jīng)精神病?？漆t(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科的111例病人作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)口進(jìn)食不足或不能經(jīng)口進(jìn)食，需經(jīng)鼻胃管間斷推注EN液的病人；②年齡>18歲；③營養(yǎng)液均為商品型EN配方乳劑或混懸液制劑；④EN支持時(shí)間≥5 d；⑤知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①生命體征相對不平穩(wěn)[平均動脈壓≤60 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，血氧飽和度(SPO2)≤90%，自主呼吸≥35/min或≤6/min]；②胃腸道功能欠佳(腸鳴音≤3/min或≥10/min或胃內(nèi)殘留量≥500 mL)；③妊娠期婦女或免疫功能低下者；④觀察期間因轉(zhuǎn)科、出院或死亡等原因?qū)е掠^察脫落的病人。研究對象中男63例，女48例，年齡19歲～80歲，急性生理與慢性健康評分(APACHE-Ⅱ)14分～26分，包括腦出血36例，腦梗死26例，腦外傷21例，癥狀性癲癇6例，精神分裂癥9例，病毒性腦炎5例，吉蘭巴雷綜合癥8例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將111例病人分為溫奶器組57例和溫開水組54例。兩組病人的一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。

表1 兩組病人的一般資料比較

1.2 研究方法

1.2.1 溫奶器組

將指定劑量的營養(yǎng)液倒入溫奶器中(小白熊智能控溫調(diào)奶器，型號HL-0856)，加熱溫度設(shè)定為40 ℃，達(dá)到指定溫度后機(jī)器自動轉(zhuǎn)為保溫模式。

1.2.2 溫開水組

將倒好營養(yǎng)液的量杯垂直放入盛放90 ℃～95 ℃溫開水的容器里隔水燙熱，同時(shí)保證溫開水液面高于營養(yǎng)液液面。加熱120 s后取出用手腕內(nèi)側(cè)皮膚試溫，如體感溫度低則繼續(xù)加熱至體感溫?zé)釣橹埂?/p>

1.2.3 質(zhì)量控制

本次研究者為病區(qū)護(hù)士長，具有副主任護(hù)師職稱，危重癥組專科護(hù)士資質(zhì)，負(fù)責(zé)對全體護(hù)士進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，規(guī)范操作流程。資料收集均由本病區(qū)護(hù)士完成，所有護(hù)士均已參加市級危重癥?？谱o(hù)理資質(zhì)培訓(xùn)，并通過考核。所有病人均采用福瑞可聚氨酯經(jīng)鼻喂養(yǎng)管，置入深度55 cm～60 cm。統(tǒng)一使用樂扣帶刻度的塑料飲水杯(型號：Z-HPL938B2-X)盛裝營養(yǎng)液，所有營養(yǎng)液均于鼻飼前由冰箱內(nèi)取出加熱。鼻飼前嚴(yán)格按照相關(guān)護(hù)理常規(guī)進(jìn)行病人及物品準(zhǔn)備[4-6]。包括：①鼻飼前評估并清理呼吸道分泌物；②確定鼻胃管在位；③回抽胃液，胃內(nèi)殘留<500 mL；④床頭抬高30°～45°等。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 加熱后溫度

測定的溫度為加熱好的營養(yǎng)液送至病人床頭柜，準(zhǔn)備鼻飼前的溫度。測量時(shí)固定使用同一根水溫計(jì)(型號：34-231)，垂直插入營養(yǎng)液內(nèi)測量食物中心溫度，于10 s內(nèi)讀取并記錄，每次測量后均對水溫計(jì)進(jìn)行清潔、消毒。

1.3.2 加熱時(shí)間

營養(yǎng)液倒入量杯或溫奶器開始加熱，至加熱完成送至病人床頭柜的總時(shí)間。包括加溫不足重復(fù)進(jìn)行加溫或加溫過度后冷卻的累計(jì)時(shí)間，用s表示。統(tǒng)一使用電子秒表計(jì)時(shí)器(型號：TF307)計(jì)時(shí)。

1.3.3 喂養(yǎng)不耐受(FI)的發(fā)生率

病人出現(xiàn)嘔吐、腹脹、腹瀉、腸鳴音、胃殘留及誤吸任意1項(xiàng)或多項(xiàng)即為FI[1]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組加熱后溫度及加熱時(shí)間的比較(見表2)

表2 兩組加熱后溫度和加熱時(shí)間的比較

2.2 兩組病人FI的發(fā)生情況比較(見表3)

表3 兩組病人FI發(fā)生情況比較 例(%)

3 討論

3.1 溫奶器加熱營養(yǎng)液，溫度準(zhǔn)確、易控制且加熱時(shí)間短

本研究結(jié)果表明，使用溫奶器加熱營養(yǎng)液溫度更準(zhǔn)確，且加熱時(shí)間短，優(yōu)于其他加熱方式。溫開水加熱雖不會破壞營養(yǎng)液營養(yǎng)成分，但加熱溫度不易達(dá)到理想范圍，需要頻繁、多次加熱及試溫，增加了護(hù)理工作量。本研究中，雖然兩組加熱后營養(yǎng)液溫度均達(dá)到推薦范圍[6]，但溫奶器組加熱后更能達(dá)到38 ℃～40 ℃的理想溫度[5]。一方面溫奶器采用隔熱保溫材質(zhì)，加熱過程中能有效防止熱量散發(fā)；另一方面溫奶器達(dá)到設(shè)定溫度后自動轉(zhuǎn)為保溫模式，使?fàn)I養(yǎng)液的溫度維持在相對恒定的范圍內(nèi)，又不破壞其營養(yǎng)成分。沈敏等[7-8]認(rèn)為，溫度適宜的EN液可以促進(jìn)小腸平滑肌的規(guī)律蠕動，同時(shí)避免過高或過低溫度對腸道消化酶活性的影響，從而促進(jìn)營養(yǎng)液的吸收。同時(shí)，使用溫奶器加熱節(jié)約了護(hù)理人力資源，護(hù)士不必?fù)?dān)心營養(yǎng)液溫度過高或過低而在旁邊等待，浪費(fèi)工作時(shí)間。

3.2 兩種加熱方式FI發(fā)生率無差異

本研究對比了兩種不同方式加熱EN液對FI發(fā)生率的影響，結(jié)果顯示兩組病人FI發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.665)。說明鼻飼溫度適當(dāng)?shù)陀谂R床護(hù)理操作規(guī)范的要求并不會增加FI的發(fā)生率，與國內(nèi)外學(xué)者的研究結(jié)果一致[9-13]。此外，有研究顯示，病人鼻飼多種口服藥會增加FI的發(fā)生率[14-19]。本研究中FI的病人主要表現(xiàn)為腹瀉、腹脹，可能與術(shù)后病人高熱，使用降溫毯降溫導(dǎo)致腹瀉有關(guān)，也有可能與病人鼻飼多種藥物有關(guān)。提示在工作中應(yīng)及時(shí)評估并發(fā)現(xiàn)導(dǎo)致FI的因素，積極采取干預(yù)措施，提高危重病人喂養(yǎng)耐受性。

3.3 研究不足

近年來，EN液是否需要加熱一直是學(xué)術(shù)界爭論的焦點(diǎn)問題。本研究結(jié)果表明，35℃以上的鼻飼溫度不會增加嘔吐、腹瀉等FI的發(fā)生率。但室溫狀態(tài)下的營養(yǎng)液不經(jīng)加熱后鼻飼是否安全還有待于進(jìn)一步研究。此外，本研究中雖然兩種加熱方式對FI發(fā)生率無顯著影響，但溫奶器加熱溫度可控制在理想范圍。相對其他加熱方式是否更促進(jìn)病人營養(yǎng)成分的吸收，及對病人營養(yǎng)指標(biāo)的改善也有待于進(jìn)一步研究。

4 小結(jié)

本次研究使用溫奶器加熱EN液溫度準(zhǔn)確、操作快捷，且不會增加FI的發(fā)生。但本研究存在樣本量相對較少，研究對象年齡、疾病種類及嚴(yán)重程度較局限等問題。今后應(yīng)多中心、多科室聯(lián)合，擴(kuò)大樣本量，對不同加熱方式及鼻飼溫度進(jìn)行進(jìn)一步研究，實(shí)現(xiàn)更好的EN支持方案，使危重癥病人獲益。