劉昕

【摘 要】迷走精神刺激是對(duì)患兒進(jìn)行智能發(fā)育檢測(cè)及早期干預(yù)對(duì)其發(fā)育狀況產(chǎn)生重大影響。通過在良好的治療環(huán)境下對(duì)患兒大腦神經(jīng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)實(shí)施早期刺激干預(yù)措施，將會(huì)降低患兒腦補(bǔ)損傷及后遺癥的幾率。國(guó)內(nèi)外大量的研究表明，兒童0～3歲是一生中體格和智能發(fā)育最關(guān)鍵的時(shí)期，抓住這關(guān)鍵的黃金時(shí)期對(duì)高危兒進(jìn)行早期干預(yù)，是改善高危兒預(yù)后、提高生存質(zhì)量的有效措施。

【關(guān)鍵詞】高危兒；智能發(fā)育；早期干預(yù)

【中圖分類號(hào)】R722 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】2095-6851（2018）09--01

高危兒是指在胎兒期、新生兒期有各種影響大腦正常發(fā)育的危險(xiǎn)因素（如高危妊娠、早產(chǎn)、低出生體重、窒息、新生兒感染性疾病、新生兒黃疸、試管嬰兒等）的嬰兒，已發(fā)生或可能發(fā)生危重疾病的新生兒[1]。絕大多數(shù)高危兒能完全健康地生長(zhǎng)發(fā)育，部分高危兒視疾病危重程度以后可能有運(yùn)動(dòng)障礙、智力低下、語言障礙、癲癇、多動(dòng)、學(xué)習(xí)困難、自閉、行為異常等后遺癥發(fā)生。我國(guó)每年約2000萬新生兒出生，因圍產(chǎn)期、新生兒期因素引起的高危兒約10%～20%，窒息發(fā)生率占活產(chǎn)新生兒的5%～10%，搶救20min才好轉(zhuǎn)的重度患兒傷殘發(fā)生率為10%～75%，我國(guó)在30%以上，早產(chǎn)兒發(fā)生率占活產(chǎn)嬰兒的5%～6%，每年約有幾十萬兒童可能成為傷殘兒童，這都說明了高危兒已經(jīng)成為了一個(gè)龐大的特殊群體[2]。如何更好的監(jiān)測(cè)高危兒，早期診斷，進(jìn)行早期的醫(yī)學(xué)干預(yù)，減少這類兒童傷殘的發(fā)生，提高我國(guó)的人口素質(zhì)特別是提高兒童素質(zhì)是一個(gè)亟待解決的問題[3]。目前國(guó)內(nèi)外的學(xué)者對(duì)此做了不少的探討和研究，并取得了一些成果，本文對(duì)高危兒智能發(fā)育監(jiān)測(cè)、方法，目前國(guó)內(nèi)外的的研究進(jìn)展作一綜述。

1 高危兒監(jiān)測(cè)方法

1.1 動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)

美國(guó)兒科學(xué)會(huì)（APP）在2001年就頒布了“嬰幼兒發(fā)育監(jiān)測(cè)和篩查”的衛(wèi)生政策聲明，這是一項(xiàng)靈活、縱向、動(dòng)態(tài)、連續(xù)的監(jiān)測(cè)方法，強(qiáng)調(diào)專業(yè)人士及家長(zhǎng)的參與，需要家長(zhǎng)定期如約攜帶高危兒隨訪，才能達(dá)到有效的監(jiān)測(cè)作用[4]。

1.2 家庭監(jiān)測(cè)

家庭是嬰幼兒活動(dòng)的主要場(chǎng)所，家長(zhǎng)是嬰幼兒的主要監(jiān)護(hù)人[5]。

將運(yùn)動(dòng)發(fā)育落后或肌張力、姿勢(shì)異常的嬰兒即發(fā)育臨界兒的早期表現(xiàn)以通俗的語言總結(jié)為“高危兒監(jiān)測(cè)10條”，用口頭和書面資料告知家長(zhǎng)，由家長(zhǎng)在家中進(jìn)行監(jiān)測(cè)，其內(nèi)容為：

①護(hù)理嬰兒時(shí)手腳經(jīng)常打挺、用力屈曲或伸直，好像“很有力”；

②滿月后頭總后仰，扶坐時(shí)豎不起頭；

③3個(gè)月不能抬頭；④4個(gè)月緊握拳，拇指緊貼手掌；

⑤5個(gè)月俯臥位時(shí)前臂不能支撐身體；

⑥6個(gè)月扶立時(shí)足尖、足跟不能落地；

⑦7個(gè)月不會(huì)發(fā)ba、ma音；

⑧8個(gè)月不能獨(dú)坐；

⑨頭和手頻繁抖動(dòng)；

⑩整日哭鬧或過分安靜，喂養(yǎng)困難[6]。

此項(xiàng)監(jiān)測(cè)方法簡(jiǎn)單實(shí)用，家長(zhǎng)容易掌握，適宜在家庭進(jìn)行，為及早發(fā)現(xiàn)及診斷高危兒，提供了可靠的線索，占提供高危兒早期診斷線索的15.5%。

1.3 門診篩查

強(qiáng)調(diào)以家庭為中心，以兒童保健機(jī)構(gòu)為依托，對(duì)新生兒及嬰幼兒進(jìn)行神經(jīng)行為篩查，是發(fā)現(xiàn)高危兒行為異常與智力低下的重要手段[7]。新生兒期采用新生兒行為神經(jīng)（NBNA）篩查。早產(chǎn)兒則采用早產(chǎn)兒NBRS法篩查；嬰幼兒則使用CDCC、Gesell、貝莉發(fā)育量表及高危兒篩查5項(xiàng)（視聽反應(yīng)、拉起抬頭、俯臥抬頭、肌張力、異常姿勢(shì)）等，可在兒保門診做嬰幼兒健康體檢或兒科門診檢查時(shí)常規(guī)進(jìn)行，特別是NBNA評(píng)分，目前國(guó)內(nèi)已較廣泛應(yīng)用于新生兒腦損傷的評(píng)價(jià)，并被列為高危兒后遺癥早期預(yù)測(cè)敏感指標(biāo)[8]。Peabody運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表（Peabody developmental motor scale PDMS-2）作為0-72個(gè)月兒童的運(yùn)動(dòng)發(fā)育評(píng)估工具，目前在國(guó)際上被廣泛應(yīng)用，通過評(píng)估結(jié)果可了解兒童某階段的運(yùn)動(dòng)發(fā)育水平，同時(shí)此量表無論從評(píng)測(cè)內(nèi)容的詳細(xì)性還是評(píng)測(cè)得分的客觀性方面均優(yōu)于Gesell量表，具有很好的信度和效度，得到很多使用者的認(rèn)可[9]。

2 目前國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀

唐瓊等探討動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)足月高危新生兒早期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育評(píng)分，并與正常新生兒對(duì)照。探討胎兒宮內(nèi)窘迫、輕度窒息、未發(fā)生膽紅素腦病的高膽紅素血癥高危因素對(duì)新生兒早期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育的影響及動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育評(píng)分的必要性。結(jié)論：1.胎兒宮內(nèi)窘迫、輕度窒息對(duì)足月新生兒早期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育存在影響，其中輕度窒息的影響可能更明顯。2、未發(fā)生膽紅素腦病的高膽紅素血癥亦對(duì)足月新生兒早期神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育存在影響。3、高危兒新生兒期NBNA評(píng)分與3月齡CDCC量表測(cè)評(píng)分、6月齡兒心量表總測(cè)評(píng)分有正相關(guān)性，有必要對(duì)存在胎兒宮內(nèi)窘迫、輕度窒息、未發(fā)生膽紅素腦病的高膽紅素血癥足月高危新生兒進(jìn)行早期動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育評(píng)分。

有學(xué)者研究結(jié)果表明IVF-ET幼兒在發(fā)育指數(shù)、認(rèn)知能力、體格等方面與自然受孕小兒無差異。Lesile GI等比較IVF/ICSI、和自然妊娠子代的人認(rèn)知發(fā)育發(fā)現(xiàn)ICSI的子代沒有認(rèn)知發(fā)育遲緩的風(fēng)險(xiǎn)，其認(rèn)為，基因的遺傳和后天的教育更能影響孩子的認(rèn)知發(fā)育。然而，Lutz Goldbeck等卻認(rèn)為經(jīng)ICSI技術(shù)誕生的試管嬰兒存在認(rèn)知發(fā)育遲緩的風(fēng)險(xiǎn)。目前，輔助生殖技術(shù)的安全性尚沒有統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，有待于進(jìn)一步深入研究。國(guó)內(nèi)ART技術(shù)起步較晚，但也有一些相關(guān)研究：李曉虹、張清學(xué)等探討初步評(píng)價(jià)試管嬰兒的體格和精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育情況。研究提示嬰幼兒的身體發(fā)育和營(yíng)養(yǎng)情況與低出生體重有關(guān)，并受母親文化程度的影響。自然妊娠與試管嬰兒出生兒童的精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育指標(biāo)沒有明顯差別。許定飛等報(bào)道卵胞漿內(nèi)單精子注射出生嬰幼兒與自然受孕嬰幼兒在1～3歲時(shí)的體格及精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育有無差異。方法：選取2006年1月～2008年7月在該院行ICSI技術(shù)后出生的1～3歲足月單胎試管嬰兒70例，隨機(jī)抽取同期出生的來我院門診體檢的1～3歲足月單胎NC嬰幼兒80例，采用WHO推薦的0～6歲兒童身高、體重參考值及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)比較兩組兒童的體格發(fā)育情況；用嬰幼兒智能發(fā)育檢查量表CDCC檢測(cè)法比較兩組兒童的精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育情況。

結(jié)果：

（1）ICSI組出生體重稍低于NC組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

（2）兩組兒童年齡別體重、年齡別身高、智力發(fā)育指數(shù)（MDI）、運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)（PDI）比較無明顯差異，但是對(duì)于MDI、PDI≤69分（發(fā)育遲緩）的比較，ICSI組發(fā)生率均低于NC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

（3）母親年齡、婚姻狀況、家庭來源、家庭年收入、父母受教育程度對(duì)嬰幼兒的身高體重發(fā)育的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；但父親教育程度對(duì)MDI的影響有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），對(duì)PDI的影響無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其余各因素對(duì)MDI、PDI影響均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。研究提示（1）1～3歲足月單胎ICSI出生嬰幼兒與足月單胎NC嬰幼兒的體格發(fā)育和精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育指標(biāo)沒有明顯差別。（2）ICSI技術(shù)是相對(duì)安全的。

3 干預(yù)效果

目前國(guó)內(nèi)外大量的研究表明，對(duì)高危兒進(jìn)行早期干預(yù)的效果是肯定的。我國(guó)窒息兒早期干預(yù)協(xié)作組的研究表明，干預(yù)組的智力發(fā)育指數(shù)高于對(duì)照組，窒息兒通過早期干預(yù)后無論在智力和運(yùn)動(dòng)方面均趕上對(duì)照兒童[18]。以《貝莉智能發(fā)育量表》進(jìn)行智能發(fā)育評(píng)估，然后1歲時(shí)采用Gesell發(fā)育診斷量表進(jìn)行智能發(fā)育檢查，結(jié)論表明：3、9月齡時(shí)干預(yù)組智力發(fā)育指數(shù)及運(yùn)動(dòng)發(fā)育指數(shù)均高于未干預(yù)組，可達(dá)對(duì)照組水平。黃春香等探討早期干預(yù)對(duì)幼兒發(fā)展的影響，指出：早期干預(yù)能夠促進(jìn)幼兒智力、精神運(yùn)動(dòng)能力、行為、身高與體重的發(fā)展、并且干預(yù)的時(shí)間開始的愈早，效果愈明顯。早期干預(yù)能夠影響嬰幼兒的行為和情緒、促使他們向著積極、主動(dòng)、進(jìn)取、友善、愉快的方向發(fā)展，這對(duì)我國(guó)計(jì)劃生育政策下成長(zhǎng)的兒童健全人格的發(fā)展均有重大意義。

因此針對(duì)試管嬰兒的體格和智力發(fā)育狀況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)存在智力發(fā)育落后予以相應(yīng)干預(yù)手段后的效果進(jìn)行觀察研究，不但可以我國(guó)的輔助生殖醫(yī)學(xué)的發(fā)展提供參考，同時(shí)在推動(dòng)全社會(huì)對(duì)試管嬰兒安全性及試管嬰兒的健康成長(zhǎng)具有重要意義。依托醫(yī)院和社會(huì)共同做好兒童保健服務(wù)，早期發(fā)現(xiàn)出生和生長(zhǎng)有偏離的患兒進(jìn)行早期干預(yù)，提高生存質(zhì)量。

綜上所述，智能發(fā)育的影響因素是復(fù)雜的、多方面的，智能發(fā)展是諸多因素相互作用的結(jié)果，了解清楚影響因素對(duì)發(fā)育正常的嬰幼兒良好的早期健康發(fā)展是具有重要意義的，及時(shí)發(fā)現(xiàn)發(fā)育落后的嬰幼兒進(jìn)行早期干預(yù)。對(duì)于不同類型的高危兒，兒童保健工作者們應(yīng)該做好定期隨訪和監(jiān)測(cè)，予以必要的干預(yù)促進(jìn)，推動(dòng)高危兒的智能發(fā)育進(jìn)一步發(fā)展。

參考文獻(xiàn)

高建慧，施玉麒.地市級(jí)婦幼保健院高危兒規(guī)范管理的模式探討及效果評(píng)價(jià)[J].中國(guó)兒童保健雜志，2008，16（1）：16-18.

曾宇東，劉燕，潘玲琳，等.高危兒監(jiān)測(cè)應(yīng)用研究[J].中國(guó)兒童保健雜志，2006，14（4）：382-384.

謝鵬，林義雯，吳昭琳.高危兒保健和腦損傷的早期診療[M].長(zhǎng)沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2001，28（3）：80-98.

李卓，席宇誠(chéng)，黃真.PDMS-2運(yùn)動(dòng)發(fā)育量表與Gesell兒童發(fā)育量表一致性研究[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2008，23（12）：1071-1073.

徐開壽，麥堅(jiān)凝，何璐，等.不同出生體重腦癱高危兒嬰兒期粗大與精細(xì)運(yùn)動(dòng)技能發(fā)育特征及其相關(guān)性研究[J].中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2009，24（7）：604-606.

邵肖梅.高危兒神經(jīng)發(fā)育結(jié)局的早期預(yù)測(cè)[J].中華實(shí)用兒科臨床雜志，2016，31（2）：81-84.

何慧靜，薛紅，劉世新.高危兒童233例智力測(cè)驗(yàn)結(jié)果分析.[J]中國(guó)兒童保健雜志，2005，67（6）：546-547

李曉虹，張清學(xué)，李予，等.試管嬰兒在嬰幼兒期體格和精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育狀況分析[J].廣東醫(yī)學(xué)，2009，45（10）：1474-1476.

許定飛，伍瓊芳，趙琰，等.1～3歲卵泡漿內(nèi)單精子注射出生試管嬰兒體格及精神運(yùn)動(dòng)發(fā)育情況分析[J].江西醫(yī)藥，2010，45（11）：1075-1077