蔣 翔，王華松，黃繼鋒

肘關(guān)節(jié)復(fù)雜損傷屬于臨床多見的高能量損傷之一，此部位包括骨折及關(guān)節(jié)內(nèi)骨折、血管神經(jīng)的可能損傷、關(guān)節(jié)脫位以及涉及可能需要韌帶修復(fù)重建的關(guān)節(jié)多向不穩(wěn)定，通常包含多種運動損傷機(jī)制共同作用，且有著軟組織損傷嚴(yán)重性可能大于骨折損傷的特點，所以其診斷及治療一直是骨創(chuàng)傷外科的重點和難點。本文將肘關(guān)節(jié)復(fù)雜損傷的代表類型予以綜述，并嘗試歸納其機(jī)制化診斷思路。

1 復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折脫位的機(jī)制化分型

肘關(guān)節(jié)存在靜力性穩(wěn)定系統(tǒng)和動力性穩(wěn)定系統(tǒng)。Heim將靜力性穩(wěn)定系統(tǒng)歸結(jié)為肘關(guān)節(jié)的穩(wěn)定環(huán)，由內(nèi)側(cè)柱、外側(cè)柱、前柱和后柱組成。但是在實踐中筆者發(fā)現(xiàn)，“四柱”理論并不能單一化解釋所有的肘關(guān)節(jié)復(fù)雜骨折脫位，機(jī)制解釋上經(jīng)常出現(xiàn)多柱的重疊。因此，在傳統(tǒng)柱理論基礎(chǔ)上，筆者歸納了常見的6型肘關(guān)節(jié)損傷并予以分論，以受傷機(jī)制為導(dǎo)向，嘗試提出一種新的機(jī)制化分型思想。

1.1軸向旋后外翻型 此類型可根據(jù)暴力及損傷程度不同分為肘關(guān)節(jié)后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，肘關(guān)節(jié)脫位伴橈骨頭骨折及恐怖三聯(lián)征。共有機(jī)制為伸直位遭受自上而下的軸向暴力并同時存在前臂旋后、外翻，依據(jù)損傷程度不同可出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)相對于肱骨滑車后外側(cè)移位、LCL復(fù)合體自肱骨外上髁止點撕脫、肘關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊及MCL前束冠突止點撕脫性損傷、橈骨小頭骨折以及冠突骨折。

肘關(guān)節(jié)后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定(posterolateral rotatory instability，PLRI)可以看做肘關(guān)節(jié)外側(cè)柱損傷為主、前柱損傷為輔的一種常見損傷，由O’Driscoll[1-3]等于1991年首次提出，是指肘關(guān)節(jié)在承受外翻、外旋及軸向應(yīng)力時，肱尺關(guān)節(jié)半脫位、肱橈關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)脫位的狀態(tài)。而上尺橈關(guān)節(jié)于本型中可保持完整，可以看作前臂尺、橈骨作為一個整體相對于肱骨遠(yuǎn)端向后外側(cè)發(fā)生扭轉(zhuǎn)，肘關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)韌帶結(jié)構(gòu)產(chǎn)生損傷、撕裂，肱骨小頭、尺骨冠狀突及橈骨小頭等骨性結(jié)構(gòu)仍完整?；颊咧饕憩F(xiàn)為肘關(guān)節(jié)疼痛、彈響以及反復(fù)不穩(wěn)定等，常不能完成雙手支撐動作。一般認(rèn)為，外側(cè)副韌帶復(fù)合體(lateral collateral ligament complex，LCLC)是其主要的限制結(jié)構(gòu)，其主要由外側(cè)尺副韌帶、環(huán)狀韌帶、橈副韌帶組成，LCLC的損傷和修復(fù)對于PLRI的診斷和治療有重要意義,對于修復(fù)可以采用直接修復(fù)，帶線鉚釘，自體肌腱甚至異體帶骨瓣肌腱移植，均取得了較好的效果。而目前學(xué)界研究表明，單純LCLC對于PLRI的限制作用尚存在爭議，大量研究結(jié)果對傳統(tǒng)觀點提出了強(qiáng)有力的挑戰(zhàn)。Jensen等[4-6]認(rèn)為，橈副韌帶才是限制PLRI 發(fā)生的主要結(jié)構(gòu)，外側(cè)尺副韌帶和環(huán)狀韌帶則是次要結(jié)構(gòu)。

通過生物力學(xué)研究表明，單純切除橈副韌帶即可導(dǎo)致PLRI，且與LCLC損傷后出現(xiàn)的PLRI對比無明顯差異。而McAdams和Dunning等[7-8]認(rèn)為除非同時發(fā)生斷裂，否則單純損傷外側(cè)尺副韌帶或橈副韌帶均不會導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)明顯不穩(wěn)。Cohen等[9]認(rèn)為伸肌總腱在肱骨外上髁起點處損傷亦可能導(dǎo)致PLRI。PLRI除創(chuàng)傷導(dǎo)致外，更多見的是醫(yī)源性損傷。橈骨頭切除后可能引起PLRI已經(jīng)得到大多數(shù)學(xué)者認(rèn)同，Jensen等[4-5，10]相繼報道了切除橈骨頭后將增加肘關(guān)節(jié)后外側(cè)旋轉(zhuǎn)松弛度。而Hall等[11]的臨床研究也表明切除橈骨小頭將增加PLRI的發(fā)生率，甚至造成肘外側(cè)尺副韌帶的缺損。因此，不建議肘關(guān)節(jié)損傷的患者切除橈骨小頭，而代之以橈骨小頭骨性重建或橈骨小頭置換術(shù)為宜。與之相對的，肱骨小頭的匹配程度較為不被人重視，Jeon等[12-13]報道了肘關(guān)節(jié)“Osborne - cotterill”損傷會引起PLRI。肱骨小頭的大塊軟骨缺損或高度丟失應(yīng)作為重要的致病原因而得到合適的一期處理，例如LCLC的修復(fù)、緊縮或重建手術(shù)。另外，肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)副韌帶前束損傷合并Ⅱ型以上的冠突骨折在PLRI中也存在重要作用，其結(jié)果可能與冠突骨折，肘關(guān)節(jié)失去外旋的阻擋作用有關(guān)。而單純的Ⅰ型冠突骨折并未見到可增加外旋松弛度的相關(guān)報道。所以，在復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折脫位中，需十分重視橈骨小頭及尺骨冠狀突的重建。

肘關(guān)節(jié)脫位伴橈骨頭骨折以至于恐怖三聯(lián)征治療上除修復(fù)LCLC外還需分別處理橈骨小頭骨折及尺骨冠狀突骨折，所以將其單獨列出。但是因為二者在受傷機(jī)制上也都屬于軸向暴力并同時存在前臂旋后、外翻，所以經(jīng)常有學(xué)者將這一大類型在定義上等同于恐怖三聯(lián)征的不同能量暴力程度遞增的結(jié)果，即可以看做創(chuàng)傷導(dǎo)致的更嚴(yán)重的PLRI的不同損傷分度：PLRI 可看作軸向旋后外翻型Ⅰ型, 肘關(guān)節(jié)脫位伴橈骨頭骨折Ⅱ型, 恐怖三聯(lián)征為Ⅲ型，甚至可將合并MCL斷裂的軸向旋后外翻型損傷看作Ⅳ型。Pugh等[14]提出了“恐怖三聯(lián)征”的標(biāo)準(zhǔn)治療規(guī)范并在實踐中得到了廣泛的認(rèn)同，包括：恢復(fù)肱橈關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)(盡可能保留橈骨頭，無法保留則行假體置換術(shù))；對冠突骨折行內(nèi)固定；修復(fù)外側(cè)副韌帶及相關(guān)關(guān)節(jié)囊；選擇性修復(fù)內(nèi)側(cè)副韌帶；輔以鉸鏈外固定支架治療；早期功能鍛煉，避免關(guān)節(jié)僵硬。這個原則對于肘關(guān)節(jié)脫位伴橈骨頭骨折同樣適用。需要注意的是內(nèi)側(cè)副韌帶的修復(fù)與否，內(nèi)側(cè)副韌帶防止肘外翻的作用大大強(qiáng)于作為外側(cè)柱組成部分的橈骨頭，能提供約70%抗外翻應(yīng)力，如果在內(nèi)側(cè)副韌帶斷裂的情況下，則是橈骨小頭起主要抗外翻應(yīng)力作用。在重建了肘關(guān)節(jié)外側(cè)柱，尤其是已行穩(wěn)定化橈骨小頭重建甚至假體置換術(shù)，并可靠修復(fù)了LCLC的患者上，是否增加內(nèi)側(cè)切口修補內(nèi)側(cè)副韌帶尚存在爭議。Forthman[15]進(jìn)行了5年的臨床隨訪，提出在LCLC可靠修復(fù)及外側(cè)柱重建的基礎(chǔ)上，MCL修復(fù)是不必要的。

1.2垂直屈曲型 此類型可分為肘關(guān)節(jié)經(jīng)鷹嘴骨折脫位及后孟氏損傷。屬于典型的復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折脫位表現(xiàn)類型，其共有機(jī)制為肘關(guān)節(jié)屈曲或半屈曲位時遭受近似垂直于尺骨長軸的暴力，出現(xiàn)尺骨鷹嘴半月切跡周圍斷裂、橈骨頭骨折或伴脫位、尺骨冠狀突骨折。二者均存在肱尺關(guān)節(jié)不穩(wěn)定。其中肘關(guān)節(jié)經(jīng)鷹嘴骨折脫位較少伴有橈骨頭骨折，上尺橈關(guān)系尚正常；而后孟氏損傷對于尺骨冠狀突的處理更為復(fù)雜多樣，其損傷橫跨肘關(guān)節(jié)全部四個柱，為高能量區(qū)域內(nèi)肘關(guān)節(jié)最嚴(yán)重的損傷類型之一。

肘關(guān)節(jié)經(jīng)鷹嘴骨折脫位(anterior olecranon fracture-dislocations,AOFD)，或特指為前向肘關(guān)節(jié)經(jīng)鷹嘴骨折脫位，以與后方肘關(guān)節(jié)經(jīng)鷹嘴骨折脫位相區(qū)別。1974年，Biga等首先將鷹嘴骨折合并尺橈骨近端向前脫位的肘關(guān)節(jié)復(fù)雜脫位定義為經(jīng)鷹嘴肘關(guān)節(jié)骨折脫位(transolecranon fracture-dislocation of the elbow)，并根據(jù)尺骨近端骨折的嚴(yán)重程度分為Ⅰ型(簡單骨折)和Ⅱ型(粉碎骨折)。由于此類損傷中的尺橈骨近端總是一并向前脫位，而不是向后脫位，所以多數(shù)學(xué)者將經(jīng)鷹嘴肘關(guān)節(jié)骨折脫位稱為經(jīng)鷹嘴肘關(guān)節(jié)前脫位(transolecranon anterior fracture dislocation)，也有學(xué)者將此類損傷命名為鷹嘴骨折合并前臂前脫位(olecranon fracture complicated by forward dislocation of forearm)，D型鷹嘴骨折(type D olecranon fracture)，鷹嘴骨折合并肘關(guān)節(jié)前脫位(anterior elbow dislocation with olecranon fracture)，MayoⅢ型鷹嘴骨折(Mayo type III fracture)等。其損傷機(jī)制多為肘關(guān)節(jié)90°屈曲，尺骨鷹嘴直接著地，暴力傳導(dǎo)自肱骨髁關(guān)節(jié)直達(dá)半月切跡，尺橈骨遠(yuǎn)端相對肱骨髁前向脫位。此種損傷中上尺橈關(guān)節(jié)關(guān)系沒有改變。因為對側(cè)骨皮質(zhì)常缺少支撐所以一般不適合使用張力帶固定，可能造成鷹嘴的短縮與滑車關(guān)節(jié)面對合異常。

后孟氏損傷(Monteggia fracture with posterior dislocation，MFPD)或肘關(guān)節(jié)后方骨折脫位(Posterior olecranon fracture-dislocations,POFD)，通常分型為BadoⅡ型孟氏骨折，其中后方肘關(guān)節(jié)經(jīng)鷹嘴骨折脫位時上尺橈關(guān)節(jié)關(guān)系沒有變化，但一般被認(rèn)為是 Jupiter IIa 亞型。損傷機(jī)制與AOFD相似，肘關(guān)節(jié)多位于半屈曲位遭受垂直暴力，鷹嘴撞擊肱骨遠(yuǎn)端，垂直的直接暴力導(dǎo)致鷹嘴骨折和橈骨頭骨折；尺骨冠狀突后方產(chǎn)生杠桿作用造成肘關(guān)節(jié)外翻及外側(cè)柱相關(guān)結(jié)構(gòu)如橈骨小頭、LCLC等損傷；暴力由于尺側(cè)柱和前柱的阻擋，轉(zhuǎn)變?yōu)橥庑夥瓚?yīng)力，引起尺骨近端及冠狀突骨折，肘關(guān)節(jié)后脫位；MFPD的橈骨遠(yuǎn)折端亦同時存在后脫位或不穩(wěn)，暴力進(jìn)一步升級將引起上尺橈關(guān)節(jié)損傷。這兩型損傷通常重建尺骨近端或滑車的穩(wěn)定性為手術(shù)難點，由于高能量損傷的特點，較少有比較完整的尺骨后側(cè)壁及光滑的骨折線，因此亦較少選擇克氏針及張力帶技術(shù)來固定尺骨，解剖鎖定鋼板的使用將提供多向的角穩(wěn)定性，同時為術(shù)后早期康復(fù)訓(xùn)練帶來便利。

此類復(fù)雜骨折脫位的治療必須明確其尺骨冠狀突損傷。Regan和Morrey根據(jù)骨折大小首次提出了尺骨冠狀突的分型，這種分型在現(xiàn)代手術(shù)學(xué)看來相對粗糙，但仍是臨床最常用的分型。同時，一些研究者試圖在“恐怖三聯(lián)征”中區(qū)分出Ⅰ型和Ⅱ型骨折。由于肘關(guān)節(jié)囊/肱肌復(fù)合體附著于冠突尖端以遠(yuǎn)，從而使冠突尖部形成無軟組織附著區(qū)，因此目前已經(jīng)不再認(rèn)為Ⅰ型骨折是撕脫性骨折，事實上有學(xué)術(shù)研究對Ⅰ型骨折是否存在提出了疑問，相關(guān)研究者發(fā)現(xiàn)冠突的橫行骨折平均涉及冠突高度的35%即5mm左右(Regan-MorreyⅡ型)，通常都會涉及到關(guān)節(jié)囊的附著部，因此導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)潛在性不穩(wěn)定。但這并不代表Ⅰ型骨折便全部不需要進(jìn)行處理，麻醉狀態(tài)下的旋后內(nèi)翻應(yīng)力試驗可以輔助判斷肘關(guān)節(jié)后外側(cè)不穩(wěn)定。Mayo和O’driscoll分型將經(jīng)典Regan-Morrey進(jìn)一步細(xì)化，Ⅰ型冠狀突尖骨折，關(guān)節(jié)囊和LCLC斷裂而產(chǎn)生肘關(guān)節(jié)外翻及后外側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，此種損傷必須得到韌帶的修復(fù)或重建[16-17]。Ⅱ型冠突前內(nèi)側(cè)面骨折，包括前內(nèi)側(cè)面骨折數(shù)種亞型，骨折累及前內(nèi)側(cè)面、冠突尖和骨折累及前內(nèi)側(cè)面邊緣、高聳結(jié)節(jié)，其結(jié)果為肘關(guān)節(jié)內(nèi)翻及后內(nèi)側(cè)旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，并在除非存在鷹嘴骨折的情況下會伴隨LCLC撕裂，也必須修復(fù)，因為其碎塊通常較為細(xì)碎，多采用多顆2.0mm空心螺釘交叉固定甚至重建冠狀突的方案。Ⅲ型為經(jīng)冠突基底部的骨折，折塊較大，可以利用冠狀突異形鋼板、掌指骨T型鋼板等固定，一般不涉及韌帶的斷裂，骨折塊復(fù)位后即可得到軟組織穩(wěn)定，前提是對于骨折塊盡量不要進(jìn)行術(shù)中的廣泛剝離。

結(jié)合Jupiter四種PML分型來看，TypeⅡa型的折線經(jīng)過尺骨鷹嘴遠(yuǎn)端，包括冠突大塊折落，這一型由于骨折線經(jīng)過冠狀突，恢復(fù)尺骨的力線尤其重要，大塊的冠狀突骨折可以通過多種方案固定，包括尺骨背側(cè)向前方的拉力螺釘固定及解剖多向鎖定鋼板來達(dá)到穩(wěn)定，這也是后孟氏骨折中最多見的一種；Ⅱb型骨折線較a型略遠(yuǎn)，位于干骺端骨交界處，損傷亦可包括冠突尖端，但鷹嘴窩整體結(jié)構(gòu)尚完整，冠突的處理可根據(jù)O’Driscoll分型決定具體入路及方案；Ⅱc骨折線更遠(yuǎn)，位于尺骨骨干，與尺骨骨折不同之處是其同時合并冠突尖端骨折；Ⅱd型骨折線可相當(dāng)廣泛，碎裂部分可延伸至尺骨近端的一半，尺骨附屬結(jié)構(gòu)完全碎裂，屬于廣泛毀損型，臨床處理相當(dāng)困難，肘關(guān)節(jié)無論進(jìn)行何種處理，預(yù)后均不理想。

有研究指出，在BadoⅡ型骨折中，Ⅱa及Ⅱd型有更大的可能造成較差的預(yù)后，這種差異被認(rèn)為與冠突的完整性存在正相關(guān)，自1974年以來Eathiraju等[18]等團(tuán)隊對后孟氏骨折患者的大量隨訪研究表明，以AO常規(guī)內(nèi)固定鋼板固定尺骨，以及將冠狀突的重建提到與橈骨小頭的處理同等重要位置上來對該型骨折患者的預(yù)后十分重要。而有異于一般的前臂骨骨折，在Ring等[19]的研究中都提到了伴隨疼痛、肱尺關(guān)節(jié)不穩(wěn)定等的骨不連發(fā)生率在Ⅳ型骨折中相當(dāng)高，尤其是在高能量損傷并合并顱腦閉合傷的尺橈骨近端骨折患者中，使用尺側(cè)LCP和骨移植是值得考慮的處理方法。相對于骨不連，合并骨間背側(cè)神經(jīng)損傷卻相對少見，Boyd和Boals[20]報道在159例后孟氏骨折中只有5例出現(xiàn)橈神經(jīng)麻痹癥狀，多數(shù)神經(jīng)損傷患者在2～9周自行恢復(fù)，對于未恢復(fù)者Bruce團(tuán)隊推薦于傷后12周進(jìn)行手術(shù)減壓。Zhang等[21]經(jīng)過60例成人孟氏骨折脫位的臨床隨訪研究，其中BadoⅡ型骨折中JupiterⅡA型6例, 不滿意2例(33%) ;JupiterⅡB型2例, 不滿意2例(100%) ;JupiterⅡC 型和JupiterⅡD型各3例, 無不滿意，各組之間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.2339)，由此認(rèn)為BadoⅡ型的 Jupiter亞分型對于預(yù)后的影響無指導(dǎo)意義。

1.3軸向旋后內(nèi)翻型 此類型即內(nèi)翻后內(nèi)側(cè)不穩(wěn)定(Varus posteromedial Instability,VPI)，為近幾年提出的一種特殊的肘關(guān)節(jié)損傷類型，目前尚沒有被廣泛認(rèn)識和理解，相關(guān)文獻(xiàn)較少[22]。其機(jī)制為伸直位遭受自上而下的軸向暴力并同時存在前臂旋后、內(nèi)翻。主要損傷結(jié)構(gòu)為尺骨冠突前內(nèi)側(cè)面與LCLC。波及尺骨冠突前內(nèi)側(cè)面的冠狀突Ⅱ型以上骨折因涉及肘部尺骨鷹嘴關(guān)節(jié)的內(nèi)側(cè)1/2，且有時亦可損傷(medial collateral ligament，MCL)前束的止點，導(dǎo)致肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)損傷，即可能存在肘關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)柱或并外側(cè)柱的損傷，從而使肘關(guān)節(jié)容易受到內(nèi)翻應(yīng)力，產(chǎn)生肘關(guān)節(jié)的反復(fù)性半脫位而不是直接脫位，而橈骨小頭通常是完整的，這也給給判斷損傷情況及修復(fù)手術(shù)入路選擇帶來困難和疑惑[23]。

2 治療思考

根據(jù)機(jī)制化分型理論可以發(fā)現(xiàn)，軸向旋后外翻型的傷情是漸進(jìn)式的，部分較為隱匿，治療重點放在韌帶及關(guān)節(jié)平衡性重建上。PLRI的治療以恢復(fù)LCLC功能為主，而肘關(guān)節(jié)脫位伴橈骨頭骨折及恐怖三聯(lián)征治療上除修復(fù)LCLC外還需分別重構(gòu)橈骨小頭及尺骨冠狀突結(jié)構(gòu)。對于有經(jīng)驗的手外科醫(yī)師來說，恐怖三聯(lián)征早已不再恐怖。

而對于相對較為復(fù)雜的垂直屈曲型肘關(guān)節(jié)骨折脫位，手術(shù)治療通常是首選，如嚴(yán)重的后孟氏損傷，其手術(shù)目的為恢復(fù)肘關(guān)節(jié)的肱尺關(guān)節(jié)、肱橈關(guān)節(jié)、重建肘關(guān)節(jié)外側(cè)柱、前側(cè)阻擋結(jié)構(gòu)或前側(cè)柱，以及肘關(guān)節(jié)“同心圓”鉸鏈?zhǔn)浇Y(jié)構(gòu)。同時也要兼顧內(nèi)側(cè)MCL的重建決策[24]。與這些復(fù)雜的手術(shù)比起來，解剖復(fù)位尺骨尤其是背側(cè)經(jīng)常缺損的骨皮質(zhì)顯得并不是那么重要，可以使用解剖型鎖定加壓板輔助恢復(fù)尺骨長度，并于缺損的尺骨內(nèi)充分植骨填充，一般骨量不大，極少采用自體髂骨取骨，可使用取下的橈骨小頭剔除關(guān)節(jié)面后的自體松質(zhì)骨或混合同種異體骨植骨均可，電鉆打孔時帶出的骨泥碎屑也是很好的混合填充物。在修復(fù)手術(shù)中，值得注意的地方可歸納為以下三點。

2.1橈骨小頭的處理辦法 作為肘關(guān)節(jié)外側(cè)柱的重要組成部分，橈骨小頭的功能及解剖重建非常重要，在于肘關(guān)節(jié)經(jīng)鷹嘴骨折脫位，橈骨小頭較少受到骨性損傷，那么修復(fù)關(guān)節(jié)關(guān)系，維持復(fù)位就是手術(shù)治療的重點；而對于后孟氏損傷，目前公認(rèn)的手術(shù)方案包括：后正中入路暴露，螺釘或克氏針、套索固定冠突，橈骨頭置換術(shù)或內(nèi)固定治療橈骨頭骨折，如存在后外側(cè)不穩(wěn)定，則修補外側(cè)副韌帶復(fù)合體，并術(shù)后鉸鏈?zhǔn)街Ь咻o助外固定[10,25]。目的一致，具體施行方式多種多樣。一般采用Mason分型評估手術(shù)方式，實際上，所有存在脫位的橈骨頭骨折都是Ⅳ型，手術(shù)操作中筆者認(rèn)為可不考慮脫位因素簡化處置，對于不累及橈骨頸的歸納為MasonⅠ或Ⅱ型的橈骨小頭骨折可以采用Herbert螺釘或可吸收螺釘固定，而涉及橈骨頸的MasonⅢ型骨折可將后側(cè)入路近端外側(cè)稍弧，以充分暴露，并施行解剖板內(nèi)固定或行橈骨小頭置換，因?qū)τ谥怅P(guān)節(jié)后外側(cè)不穩(wěn)定的認(rèn)識趨于成熟，所以臨床上基本已摒棄單純橈骨小頭切除術(shù)。

2.2尺骨冠狀突缺損 肘關(guān)節(jié)前阻擋結(jié)構(gòu)的損傷通常是造成術(shù)后肘關(guān)節(jié)前向不穩(wěn)定的根源，不合適的尺骨冠狀突切除會帶來反復(fù)的肘關(guān)節(jié)后脫位或半脫位，因此，對于包括肘關(guān)節(jié)經(jīng)鷹嘴骨折脫位及后孟氏損傷的垂直屈曲型肘關(guān)節(jié)損傷，通常建議解剖修復(fù)冠狀突。常用方法包括后路經(jīng)解剖鋼板螺釘內(nèi)固定，經(jīng)尺骨鉆孔套索縫合冠狀突固定技術(shù)，冠狀突微型鋼板內(nèi)固定，1.5、2.0、2.4mm埋頭加壓螺釘內(nèi)固定，自體橈骨小頭關(guān)節(jié)面或尺骨鷹嘴尖截骨冠突再造術(shù)等。King等[26]的研究表明，40%的冠突缺損不做再造時有外翻角度不穩(wěn)定上的顯著差異，而截取同側(cè)鷹嘴尖端重建并行LCLC修復(fù)的病例中僅在旋后外翻時出現(xiàn)較小的后內(nèi)側(cè)面穩(wěn)定性喪失，且與正常相比相當(dāng)小幾乎無臨床意義(<1°)，從而證明了鷹嘴尖端截骨的可行性。對于橈骨小頭置換術(shù)的患者來說則更為簡單，再造冠突的關(guān)節(jié)面骨質(zhì)通常可由截取的橈骨小頭完全提供，一般可不必行髂骨截骨取骨術(shù)。而在<40%的冠突骨折之中，以往認(rèn)為Regan-MorreyⅠ型，或冠狀突<5mm的類型手術(shù)中或許存在難以解剖修復(fù)的困難，術(shù)中判斷無明顯肘關(guān)節(jié)后外側(cè)不穩(wěn)定則不予處理，或術(shù)后鉸鏈支具、石膏外固定即可。實際上，筆者按此種處置時遭遇了困難，術(shù)后卻出現(xiàn)了肘關(guān)節(jié)難復(fù)性脫位，反復(fù)復(fù)位并予以屈曲位甚至過屈位前后夾/管型石膏固定均失敗，只得被迫行二次手術(shù)修復(fù)前阻擋結(jié)構(gòu)。二次手術(shù)術(shù)中并未見冠突大塊缺失以及冠突基底部明顯不穩(wěn)定，然而行前關(guān)節(jié)囊修補及緊縮術(shù)后關(guān)節(jié)穩(wěn)定性恢復(fù)，較為罕見(圖1、2)。

圖1 后孟氏損傷Regan-MorreyⅠ型冠狀突骨折手術(shù)前后CT三維

圖2 后孟氏損傷Regan-MorreyⅠ型冠狀突骨折術(shù)后3、15、30d肘關(guān)節(jié)脫位

由此認(rèn)為，對于嚴(yán)重的肘關(guān)節(jié)損傷，尤其是垂直屈曲型損傷，冠狀突的復(fù)位，或者說冠突骨折作為關(guān)節(jié)前阻擋結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定的最明顯訊號必需要引起特別重視，其前向不穩(wěn)定除與冠狀突的前遮擋作用消失有關(guān)之外，亦與肘關(guān)節(jié)囊的嚴(yán)重破損，尤其是肘前損傷有關(guān)。治療上并不能單純的以冠狀突脫落大小判斷固定或手術(shù)與否，通常處理后孟氏損傷時，尤其是采用單純后方切口入路時，對前關(guān)節(jié)囊的修復(fù)不盡如人意，此時對于冠突的處理應(yīng)該是更為激進(jìn)的。

2.3一期LCLC修復(fù)選擇 一期肘關(guān)節(jié)重建術(shù)中對于LCLC的修復(fù)在復(fù)雜肘關(guān)節(jié)骨折脫位，尤其是合并外側(cè)柱損傷，需要進(jìn)行橈骨小頭修復(fù)的病例來說，在以前是毫無疑問的。以至于傳統(tǒng)Kocher入路或改良Kocher入路合并前內(nèi)側(cè)入路同時修復(fù)前阻擋結(jié)構(gòu)及后外側(cè)穩(wěn)定復(fù)合體成為恐怖三聯(lián)征的經(jīng)典入路。但是，對于越來越多發(fā)的后孟氏骨折及經(jīng)尺骨鷹嘴骨折脫位來說，此種入路難以施行尺骨近端粉碎性骨折的重建；且在單一后方切口或者肘關(guān)節(jié)前后聯(lián)合切口術(shù)式中，對于外側(cè)尺副韌帶、環(huán)狀韌帶、橈副韌帶三者的直接修復(fù)較為困難，尤其是撕裂點位于肱骨遠(yuǎn)端外側(cè)髁以遠(yuǎn)的韌帶損傷。不過，在某些研究的隨訪中可以發(fā)現(xiàn)，部分未修復(fù)LCLC的病例中卻并未出現(xiàn)值得特別關(guān)注的肘關(guān)節(jié)不穩(wěn)定發(fā)生率的上升?；A(chǔ)研究者們也認(rèn)為，超過50%損失的冠突病例中，不修復(fù)LCLC而僅是替換橈骨頭也可以導(dǎo)致內(nèi)翻穩(wěn)定性顯著增加[7]，而LCLC修復(fù)時韌帶緊張過度卻可能導(dǎo)致肘部過度外翻和內(nèi)旋內(nèi)翻不穩(wěn)定[27]。這種情況的出現(xiàn)正是臨床上對于肘關(guān)節(jié)外側(cè)柱關(guān)鍵結(jié)構(gòu)：橈骨小頭，冠狀突外側(cè)緣和肘關(guān)節(jié)外側(cè)間隙在近來強(qiáng)調(diào)解剖重建的理念得到重視[25]、且鉸鏈?zhǔn)酵夤潭ㄖЬ邚V泛使用對受損韌帶維持術(shù)后非手術(shù)治療效果的緣故。由此，在術(shù)中檢查肘關(guān)節(jié)穩(wěn)定性良好的情況下韌帶的過度緊縮修復(fù)是否必要可以成為值得研究者注意的課題。雖然如此，在LCLC并未全部斷裂、且橈骨小頭及冠突均有效重建的基礎(chǔ)上，是否從此即可放棄LCLC的重建這樣一個激進(jìn)的思想?yún)s并未得到有力的臨床解答，尤其是在于強(qiáng)調(diào)早期全關(guān)節(jié)活動及康復(fù)的今天，還不能武斷地做出肯定的結(jié)論。