張紅雷 蔡寧 姚昆

鼾癥可發(fā)生于兒童，是由于扁桃體和腺樣體肥大所引起的呼吸道阻塞，且會(huì)導(dǎo)致一系列病理生理變化，并影響兒童的智力發(fā)育[1]。傳統(tǒng)的腺樣體和扁桃體切除術(shù)創(chuàng)傷大，治療效果欠佳，研究者發(fā)現(xiàn)，低溫等離子射頻消融術(shù)是治療兒童鼾癥的有效方法，具有安全可靠、微創(chuàng)、操作簡單、術(shù)后出血少等優(yōu)點(diǎn)，具有積極的臨床治療意義[2]。兒童鼾癥手術(shù)的麻醉管理有別于其它手術(shù)，由于身體各個(gè)器官發(fā)育不全，鼾癥患兒全身麻醉手術(shù)后往往蘇醒困難，造成患兒代謝處于相對(duì)緩慢的狀態(tài)，有可能對(duì)患兒的術(shù)后康復(fù)和正常機(jī)體功能造成影響[3]。新斯的明作為臨床最常用的非去極化類肌松藥拮抗劑，在肌肉張力恢復(fù)到一定程度后，可進(jìn)一步加快肌張力恢復(fù)，氟馬西尼是苯二氮類特異性拮抗藥，可有效逆轉(zhuǎn)全身麻醉后中樞神經(jīng)的鎮(zhèn)靜作用，解除麻醉藥物的鎮(zhèn)靜作用，使患者盡快恢復(fù)意識(shí)。在本研究中，筆者擬評(píng)價(jià)新斯的明聯(lián)合氟馬西尼在兒童鼾癥全身麻醉中對(duì)患兒蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間的影響，并記錄肺部并發(fā)癥的發(fā)生影響，以期為臨床應(yīng)用提供相關(guān)的數(shù)據(jù)參考，現(xiàn)將有關(guān)結(jié)果報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

選擇2016年11月至2017年11月在我院因鼾癥擬行低溫等離子射頻消融術(shù)的60例患兒為研究對(duì)象，均符合兒童鼾癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男30例、女30例，年齡3～8歲，體質(zhì)量14～25 kg。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)。60例患兒均無心、腦、肝、腎、肺等重要臟器相關(guān)疾病，均無神經(jīng)、精神系統(tǒng)疾病。手術(shù)及麻醉方法均由患兒家屬簽署知情同意書。將患兒分為聯(lián)合組及對(duì)照組各30例，2組的年齡、性別、體質(zhì)量等一般資料具可比性，見表1。

二、麻醉方法

麻醉方式為全身麻醉，所有患兒均于術(shù)前禁食、奶6～8 h，禁飲料或水4 h，并于術(shù)前半小時(shí)肌內(nèi)注射阿托品0.02 mg/kg，肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉2 mg/kg，入手術(shù)室前建立靜脈通路。入手術(shù)室后監(jiān)測心電圖、無創(chuàng)血壓、心率和脈搏血氧飽和度（SpO2）。麻醉誘導(dǎo)：依次靜脈注射咪達(dá)唑侖注射液0.06 mg/kg，瑞芬太尼1μg/kg，丙泊酚2 mg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg，快速誘導(dǎo)后行氣管插管，成功后接麻醉呼吸機(jī)控制呼吸，呼吸機(jī)參數(shù)潮氣量10～12 ml/kg，頻率16～20次/分，吸呼比為1∶2[4]。麻醉維持：微量泵持續(xù)靜脈輸注6～12 mg/（kg·h）丙泊酚與6～12μg/（kg·h）瑞芬太尼，患兒反應(yīng)麻醉過淺時(shí)，根據(jù)需要可間斷靜脈注射丙泊酚1 mg/kg加強(qiáng)麻醉深度，當(dāng)臨床表現(xiàn)顯示鎮(zhèn)痛效應(yīng)減弱時(shí)，可追加瑞芬太尼1μg/kg，以獲得滿意的μ阿片受體的藥理反應(yīng)，術(shù)中不需追加維庫溴銨。手術(shù)即將結(jié)束時(shí)停藥，自主呼吸恢復(fù)后，當(dāng)4個(gè)成串刺激（TOF）達(dá)到0.55時(shí)，對(duì)聯(lián)合組患兒靜脈注射新斯的明20 μg/kg復(fù)合阿托品10～20μg/kg混合液，用以拮抗非去極化肌松藥維庫溴銨的殘余作用，對(duì)于心動(dòng)過緩患兒，則先靜脈注射阿托品稀釋液使其心率加快至90次/分，再靜脈注射剩余阿托品與新斯的明混合液。待患兒呼吸恢復(fù)正常后，靜脈注射氟馬西尼4 μg/kg，1 min后追加2μg/kg，通常使用6～12μg/kg。對(duì)照組患兒術(shù)后不使用拮抗藥，由其自然蘇醒。2組患兒均在生命體征穩(wěn)定后拔除氣管導(dǎo)管，對(duì)其觀察10 min，情況穩(wěn)定后將其送回病房。

表1 聯(lián)合組與對(duì)照組鼾癥患兒年齡、性別、體質(zhì)量比較

三、觀察指標(biāo)

詳細(xì)記錄給拮抗藥前、給藥后1、5、10 min的平均動(dòng)脈壓（MAP）、呼吸、SpO2和心率，準(zhǔn)確記錄手術(shù)結(jié)束時(shí)間、患兒蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間以及有無惡心、嘔吐和支氣管痙攣、低氧血癥等肺部并發(fā)癥。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 17.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以x±s表示，正態(tài)分布的計(jì)量資料2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。聯(lián)合組多時(shí)間節(jié)點(diǎn)間比較采用單組重復(fù)測量資料方差分析，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，多重比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，并用Bonferroni法校正檢驗(yàn)水準(zhǔn)，以P＜0.05/3=0.017為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、聯(lián)合組與對(duì)照組鼾癥患兒手術(shù)時(shí)間、清醒時(shí)間與拔管時(shí)間比較

實(shí)驗(yàn)組的清醒時(shí)間以及拔管時(shí)間均短于對(duì)照組（P均＜0.05），見表2。

表2 聯(lián)合組與對(duì)照組鼾癥患兒時(shí)間相關(guān)項(xiàng)目的比較（s）

表2 聯(lián)合組與對(duì)照組鼾癥患兒時(shí)間相關(guān)項(xiàng)目的比較（s）

組 別聯(lián)合組對(duì)照組t/χ2值P值手術(shù)時(shí)間（min）41.1±5.6 39.9±5.5 0.836 0.407清醒時(shí)間（min）8.4±1.8 19.8±2.9-18.217＜0.001拔管時(shí)間（min）13.0±2.0 25.6±1.4-28.235＜0.001

二、聯(lián)合組給藥后呼吸循環(huán)等生命體征的變化

給予新斯的明聯(lián)合阿托品和氟馬西尼后，聯(lián)合組MAP于給藥后1 min和5 min呈增長趨勢(shì)，與給藥前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t值分別為9.44、32.45，P均＜0.017），而給藥后10 min MAP逐漸恢復(fù)至拮抗前狀態(tài)，但與給藥前比較差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.27，P＜0.017）。SpO2于給藥后1 min無明顯變化（t=2.41，P＞0.017），于給藥后5 min和10 min呈增長趨勢(shì)，與給藥前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t值分別為4.27、4.82，P均＜0.017）。心率于給藥后1 min和5 min呈增長趨勢(shì)，與給藥前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t值分別為30.21、77.00，P均＜0.017），給藥10 min后心率逐漸恢復(fù)至拮抗前狀態(tài)，但與給藥前比較差異仍有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.82，P＜0.017），見表3?；純焊鲿r(shí)間點(diǎn)呼吸穩(wěn)定。2組均未見惡心、嘔吐和支氣管痙攣、低氧血癥等肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

討 論

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)合組患兒的清醒時(shí)間以及拔管時(shí)間均短于對(duì)照組，提示在兒童鼾癥全身麻醉中聯(lián)用新斯的明和氟馬西尼，對(duì)于促進(jìn)患兒蘇醒效果顯著，且無惡心、嘔吐和支氣管痙攣、低氧血癥等肺部并發(fā)癥的發(fā)生，提高了術(shù)后安全性。

表3 聯(lián)合組給藥后呼吸循環(huán)等生命體征的變化（±s）

表3 聯(lián)合組給藥后呼吸循環(huán)等生命體征的變化（±s）

注：與給藥前相比，a P＜0.017；1 mm Hg=0.133 kPa

時(shí)間點(diǎn)給藥前給藥后1 min給藥后5 min給藥后10 min F值P值MAP（mm Hg）70.3±2.8 80.3±8.0a 92.9±5.3a 72.7±3.3a 421.23＜0.001呼吸（次/分）23.5±1.8 23.4±1.8 23.5±1.8 23.5±1.8 1.000 0.326 SpO2（%）98.8±1.2 99.1±1.1 99.4±0.8a 99.4±0.6a 7.334 0.001心率（次/分）95.3±8.9 105.1±8.8a 115.7±8.7a 99.2±9.2a 2364.741＜0.001

由于全身麻醉氣管插管以及手術(shù)本身對(duì)患者肌肉松弛程度有要求，因此麻醉誘導(dǎo)時(shí)需應(yīng)用肌松藥。新斯的明是臨床常用的非去極化肌松藥拮抗劑，在肌肉張力恢復(fù)到一定程度后，其可通過抑制膽堿酯酶增加神經(jīng)肌肉接頭處乙酰膽堿的數(shù)量而競爭性地加速肌張力恢復(fù)。本研究結(jié)果顯示，鼾癥患兒在全身麻醉后使用新斯的明可以有效地拮抗殘余肌松作用，避免可能存在的呼吸道并發(fā)癥，這與其它研究結(jié)論一致，如果拮抗不明顯也無需加大藥量，否則不僅不能取得進(jìn)一步拮抗效果，且會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生率[6]。新斯的明聯(lián)合阿托品可安全應(yīng)用于兒童鼾癥全身麻醉術(shù)后復(fù)蘇，提高鼾癥患兒術(shù)后安全性[7?9]。本研究結(jié)果顯示，2組患兒術(shù)后均無惡心、嘔吐和支氣管痙攣、低氧血癥等肺部并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)一步證實(shí)了新斯的明聯(lián)合阿托品的安全性。自主呼吸恢復(fù)前給予新斯的明不會(huì)產(chǎn)生明顯的拮抗效應(yīng)，只有在自主呼吸恢復(fù)后其拮抗作用才明顯。待呼吸恢復(fù)正常后再加氟馬西尼，可用于兒童麻醉后拮抗丙泊酚和苯二氮類藥咪達(dá)唑侖等的殘余作用，縮短術(shù)后蘇醒時(shí)間，可有效應(yīng)用于鼾癥兒童術(shù)后全身麻醉后的蘇醒[10]。使用氟馬西尼逆轉(zhuǎn)苯二氮類藥物咪達(dá)唑侖的中樞鎮(zhèn)靜作用，少數(shù)患者在應(yīng)用時(shí)會(huì)出現(xiàn)惡心、嘔吐，在快速注射氟馬西尼后，會(huì)有焦慮、心悸、恐懼等不適感，需注意勿在周圍肌松藥消退前注射氟馬西尼[11]。

綜上所述，全身麻醉術(shù)后的麻醉藥和肌松藥的殘余是導(dǎo)致圍手術(shù)期肺部并發(fā)癥增加的危險(xiǎn)因素之一，在兒童鼾癥全身麻醉術(shù)后給予新斯的明聯(lián)合阿托品和氟馬西尼，可有效促進(jìn)患兒的意識(shí)恢復(fù)清醒，肌張力恢復(fù)正常，保證患兒的生命體征盡快恢復(fù)平穩(wěn)水平，不引發(fā)應(yīng)激反應(yīng)，縮短蘇醒時(shí)間和拔管時(shí)間，且無發(fā)生并發(fā)癥，安全有效，有臨床推廣價(jià)值。