郭奇虹 鄭寶林 霍智銘 李婷 楊劍 陳君立

焦磷酸鈣沉積癥（CPPD）是二水焦磷酸鈣晶體在關(guān)節(jié)滑膜或周圍軟組織沉積導(dǎo)致的炎癥性關(guān)節(jié)炎。CPPD發(fā)病率高，且隨年齡增長而上升，最常受累的關(guān)節(jié)為膝關(guān)節(jié)，其次為肩關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié)[1]。但由于多數(shù)患者無臨床癥狀，目前關(guān)于CPPD的大部分臨床資料均來自尸體解剖，來源于活體患者的資料較少。脊柱CPPD的相關(guān)研究報(bào)道更為少見[2]。筆者通過回顧性分析11例腰椎CP?PD患者的臨床資料，探討該病的臨床特點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象

2015年1月至2017年8月于我院住院接受手術(shù)治療的腰椎CPPD患者11例，均經(jīng)術(shù)后病理學(xué)活組織檢查（活檢）發(fā)現(xiàn)二水焦磷酸鈣晶體沉積，偏振光鏡下見淡黃色有弱折光或不折光單斜或三斜晶體，明確診斷為腰椎CPPD。

二、方 法

收集11例患者的臨床資料，包括：臨床癥狀、各臨床指標(biāo)；影像學(xué)顯示受累腰椎節(jié)段；術(shù)中大體改變及病理學(xué)活檢結(jié)果；比較術(shù)前與術(shù)后疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分、Oswestry功能障礙指數(shù)（ODI）差異。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0處理數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料用百分率表示。計(jì)量資料符合正態(tài)分布的以x±s表示，組內(nèi)前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的以中位數(shù)（上、下四分位數(shù)）表示，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般情況

11例中男4例、女7例，年齡（68.9±8.6）歲，病程6個(gè)月（5 d～10年），3例病程小于1個(gè)月。合并高血壓病4例，合并糖尿病2例，同時(shí)合并腎結(jié)石、膽囊結(jié)石1例。11例患者均無明確腰椎外傷史，均有神經(jīng)性間歇性跛行，影像學(xué)檢查證實(shí)有椎管狹窄或神經(jīng)根管狹窄，符合手術(shù)指征。11例于術(shù)前均未能診斷出CPPD。

二、臨床癥狀

11例均有腰痛、下肢放射痛、行走困難癥狀，均有下肢觸覺減弱、踇指背伸力減弱，1例出現(xiàn)馬尾綜合征。11例患者均無發(fā)作性外周關(guān)節(jié)炎，無發(fā)熱。

三、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

11例患者白細(xì)胞（11.42±3.53）×109/L，其中7例白細(xì)胞高于9.5×109/L；4例CRP高于3 mg/ml；2例血鎂低于正常值，見表1。

表1 11例腰椎CPPD患者實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)

四、影像學(xué)檢查

11例患者腰椎X線平片檢查提示腰椎間盤突出，未見腰椎鈣化影。完善腰椎CT檢查4例，均提示腰椎間盤突出并鈣化；7例完善腰椎MRI，均提示腰椎間盤突出，1例出現(xiàn)可疑化膿性感染，見表2。例4患者腰椎CT檢查示腰椎間盤突出、椎間孔狹窄、椎間盤鈣化；MRI示病變椎體出現(xiàn)T1加權(quán)像低信號(hào)，T2加權(quán)像出現(xiàn)混雜信號(hào)，邊緣不清，增強(qiáng)掃描示腰椎終板斑點(diǎn)狀強(qiáng)化，L3、4椎旁軟組織腫脹、明顯強(qiáng)化，懷疑椎體感染，行手術(shù)治療，術(shù)中見L3、4椎體水平硬膜外囊腫，刺破見灰褐色液體流出，囊液細(xì)菌、抗酸桿菌、真菌病原學(xué)檢查陰性，病理學(xué)檢查提示CPPD。例4 CT表現(xiàn)見圖1。

表2 11例CPPD患者的影像學(xué)表現(xiàn)

續(xù)表

圖1 一例CPPD患者腰椎CT表現(xiàn)

五、病理學(xué)活檢結(jié)果

肉眼檢查：送檢組織均為灰褐色組織碎片，總體積2 cm×1.8 cm×0.5 cm～7 cm×5 cm×2 cm，部分表面見灰褐色砂礫樣沉積物。光鏡檢查：纖維組織增生伴玻璃樣變，周圍可見多核巨細(xì)胞反應(yīng)，可見多灶性、片團(tuán)狀紫藍(lán)色鈣鹽沉積，油鏡下可見“冰川樣”菱形結(jié)晶，偏振光鏡下可見有弱折光或不折光的單斜或三斜晶體。例4病理學(xué)活檢及偏振光鏡下表現(xiàn)見圖2。1例MRI表現(xiàn)為可疑感染的患者，病理學(xué)檢查及組織培養(yǎng)均未發(fā)現(xiàn)感染表現(xiàn)。

六、手術(shù)及術(shù)前術(shù)后VAS、ODI比較

11例均接受病變部位腰椎管擴(kuò)大減壓腰椎間盤摘除手術(shù)治療，11例術(shù)前與術(shù)后VAS評(píng)分及ODI比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.001），見表3。

討 論

CPPD是與二水焦磷酸鈣晶體沉積有關(guān)的累及關(guān)節(jié)及其他運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的晶體性關(guān)節(jié)病。早在1962年就有該病的病例報(bào)道[3]。文獻(xiàn)報(bào)道9.6%50歲以上人群的膝關(guān)節(jié)軟骨鈣質(zhì)沉積癥與二水焦磷酸鈣沉積有關(guān)，且發(fā)病率隨年齡增加而升高[4]。CPPD的診斷金標(biāo)準(zhǔn)是相差偏振光鏡鑒定滑液中可見典型的CP?PD晶體[5]。本研究中的11例焦磷酸鹽沉積癥患者均于術(shù)后行病理學(xué)活檢發(fā)現(xiàn)典型組織中焦磷酸鹽晶體沉積，偏振光鏡下發(fā)現(xiàn)單斜或三斜晶體有弱折光或不折光，與文獻(xiàn)報(bào)道相符[6]。

表3 11例CPPD患者術(shù)前與術(shù)后VAS評(píng)分及ODI比較（±s）

表3 11例CPPD患者術(shù)前與術(shù)后VAS評(píng)分及ODI比較（±s）

項(xiàng) 目VAS評(píng)分ODI時(shí) 間術(shù)前術(shù)后術(shù)前術(shù)后結(jié) 果7.0±0.3 2.6±0.2 85.3±1.9 18.0±2.1 t值14.093 25.132 P值＜0.001＜0.001

圖2 一例CPPD患者病理及偏振光鏡下表現(xiàn)

CPPD屬常見病，但是流行病學(xué)和總體的臨床癥狀仍未明確。Ryu等[7]通過對(duì)304具尸體的膝關(guān)節(jié)進(jìn)行解剖，發(fā)現(xiàn)膝關(guān)節(jié)CPPD的患病率為13%，而目前僅有少數(shù)病例報(bào)道脊柱CPPD。由于對(duì)CPPD認(rèn)識(shí)的不足，術(shù)前無1例得到診斷。本研究中的11例腰椎CPPD患者均以腰痛及相應(yīng)神經(jīng)受損表現(xiàn)為主，無發(fā)作性外周關(guān)節(jié)腫痛，病程相對(duì)較短，有3例病程小于1個(gè)月，但ODI很高，神經(jīng)卡壓癥狀較單純腰椎間盤突出患者嚴(yán)重，CPPD引起腰痛或肢體癥狀與腰椎間盤突出、椎管狹窄等合并發(fā)生，很少是單獨(dú)性致病因素。筆者發(fā)現(xiàn)，如果患者出現(xiàn)嚴(yán)重神經(jīng)卡壓癥狀的椎間盤突出，CT見脊柱韌帶鈣化、椎間盤單邊或雙邊鈣化，則有可能是脊柱CPPD，與脊椎MRI比較，CT檢查更具特異性，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相符[8?9]。出現(xiàn)假性化膿性感染者，增強(qiáng)MRI發(fā)現(xiàn)率高。由于患者神經(jīng)卡壓癥狀可能與椎管狹窄程度不符，故對(duì)疑為CPPD者需嚴(yán)格把握手術(shù)指征，避免過快行手術(shù)干預(yù)治療。另據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，雙能CT能更好地顯示深部組織二水焦磷酸鈣沉積，但是否比CT檢查特異性更高尚需行更多的研究探討；4T MRI對(duì)CPPD的診斷價(jià)值也需要行進(jìn)一步研究證實(shí)[10]。

在鑒別診斷上，腰椎痛風(fēng)石沉積也可以出現(xiàn)腰痛、神經(jīng)卡壓等臨床癥狀，但血清尿酸往往升高，MRI異常陽性率較高[11]。雙能CT痛風(fēng)檢出率高，病理學(xué)活檢可見痛風(fēng)肉芽腫，偏振光顯微鏡下可見雙折光細(xì)針樣晶體[12]。彌漫性特發(fā)性骨肥厚是以脊柱韌帶鈣化為特征的增生性骨病，可以累及外周關(guān)節(jié)，脊柱受累時(shí)會(huì)形成脊柱大骨橋，而椎間盤高度不受影響，與CPPD不同[13]。

目前研究者們認(rèn)為軟骨鈣質(zhì)沉積與關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎存在強(qiáng)關(guān)聯(lián)[14]。但尚無已證實(shí)的可預(yù)防或減少CPPD晶體沉積的藥物。文獻(xiàn)報(bào)道采用NSAID及（或）潑尼松控制急性發(fā)作的治療方法最常見[1]。也有文獻(xiàn)報(bào)道反復(fù)發(fā)作的關(guān)節(jié)炎可以采用羥氯喹、甲氨蝶呤等抗風(fēng)濕藥物治療[15?16]。補(bǔ)充鎂劑也被認(rèn)為可以阻止焦磷酸鈣晶體沉積的進(jìn)展[17]。

在本研究中，筆者針對(duì)腰椎CPPD患者的臨床情況進(jìn)行了分析研究，發(fā)現(xiàn)腰椎CPPD可以引起腰痛或肢體癥狀，但這一病變一般與腰椎間盤突出、椎管狹窄等合并發(fā)生，很少為1種單獨(dú)性致病因素，該病引起的神經(jīng)卡壓癥狀往往較重，患者ODI很高，CT檢查可以出現(xiàn)椎間盤鈣化，部分MRI可以表現(xiàn)為假性化膿性感染。上述癥狀和表現(xiàn)均有助于風(fēng)濕科醫(yī)師更全面地了解CPPD，減少誤診、漏診。本研究的不足之處是單中心橫斷面研究，所獲得的結(jié)論仍需要在更多大樣本、隨機(jī)對(duì)照雙盲試驗(yàn)中得到更確鑿的證據(jù)。另外CPPD的內(nèi)科治療，也尚需行進(jìn)一步的研究證實(shí)。