劉 茁，張洪憲，趙 磊，田曉軍，王國(guó)良，侯小飛，陸 敏，何 為，馬潞林

(北京大學(xué)第三醫(yī)院：1.泌尿外科，2.病理科，3.影像科，北京 100083)

上尿路尿路上皮癌(upper tract urothelial carcinomas，UTUCs)是發(fā)生在腎盂及輸尿管尿路上皮的惡性腫瘤。尿路上皮癌約占腎原發(fā)惡性腫瘤的10%～15%。腎盂尿路上皮癌合并腎靜脈或下腔靜脈癌栓臨床罕見(jiàn)。腎細(xì)胞癌合并下腔靜脈癌栓的概率為4%～10%，腎細(xì)胞癌合并癌栓的概率約為腎盂癌合并癌栓概率的48倍[1]。本文回顧性分析2016年3月至2017年12月單中心收拾的3例腎盂尿路上皮癌伴下腔靜脈癌栓患者，探討腎盂尿路上皮癌伴下腔靜脈癌栓臨床病理特點(diǎn)并提高診療認(rèn)識(shí)。

1 臨床資料

1.1病例報(bào)告

1.1.1病例1 男性，84歲。體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)為22.5。主因“間斷全程無(wú)痛肉眼血尿5 d”于2016年3月7日就診。不伴腰痛、腹部包塊、尿頻、尿急、尿痛、體重下降等。尿常規(guī)提示：尿潛血2+，尿紅細(xì)胞數(shù)64個(gè)/μL(正常值0～25個(gè)/μL)。血常規(guī)提示：血紅蛋白114 g/L，紅細(xì)胞4.03×1012/L。血生化檢查提示：血肌酐91 μmol/L，尿素5.0 mmol/L。泌尿系增強(qiáng)CT(圖1A)提示：右腎占位性病變，考慮右腎癌，侵及右側(cè)腎盂、腎盞，伴右腎靜脈及下腔靜脈內(nèi)癌栓；腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能性大；臨近下腔靜脈受侵可能。肺部CT平掃提示：雙肺間質(zhì)炎性病變，未見(jiàn)明顯肺轉(zhuǎn)移灶。下腔靜脈增強(qiáng)磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)提示：右腎癌，侵及右側(cè)腎盂、腎盞，右腎靜脈、下腔靜脈癌栓形成；腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可能，下腔靜脈壁受侵可能(圖1B)。99 mTc標(biāo)記的腎動(dòng)態(tài)顯像提示：右腎血流灌注及腎小球率過(guò)濾明顯減低，腎小球率過(guò)濾為16.99 mL/min(參考值>31.5 mL/min)；左腎血流灌注、腎功能正常，腎小球率過(guò)濾為52.55 mL/min。初步診斷：右腎惡性腫瘤，伴下腔靜脈癌栓。

1.1.2病例2 男性，61歲。BMI 19.7。主因“右側(cè)腰背部隱痛1年”于2016年8月16日就診。不伴肉眼血尿、腹部包塊、尿頻、尿急、尿痛、體重下降等。尿常規(guī)提示：尿潛血-，尿紅細(xì)胞數(shù)3.2個(gè)/μL(正常值0～25個(gè)/μL)。血常規(guī)提示：血紅蛋白126 g/L，紅細(xì)胞4.34×1012/L。血生化檢查提示：血肌酐121 μmol/L，尿素8.3 mmol/L。泌尿系增強(qiáng)CT(圖2A)提示：右腎盂及輸尿管上段占位，尿路上皮癌可能性大，右腎積水；右腎靜脈及下腔靜脈內(nèi)癌栓；腹膜后多發(fā)腫大淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。下腔靜脈增強(qiáng)MRI提示：右腎盂及輸尿管上段占位，尿路上皮癌可能性大，右腎積水；右腎靜脈及下腔靜脈癌栓形成；腹膜后多發(fā)腫大淋巴結(jié)，轉(zhuǎn)移可能(圖2B)。下腔靜脈血管B超提示：下腔靜脈管腔清晰，血流充盈良好，腔內(nèi)未見(jiàn)明顯異?；芈?，診斷印象：下腔靜脈血流填充好。99 mTc標(biāo)記的腎動(dòng)態(tài)顯像提示：右腎血流灌注及腎小球率過(guò)濾明顯減低，腎小球率過(guò)濾為8.81 mL/min(參考值>36.5 mL/min)；左腎血流灌注、腎功能正常，腎小球率過(guò)濾為56.14 mL/min。初步診斷：右腎盂及輸尿管惡性腫瘤，伴下腔靜脈癌栓不除外。

1.1.3病例3 男性，57歲，BMI 26.1。主因“間斷全程無(wú)痛肉眼血尿2年”于2017年12月11日就診。伴隨右側(cè)腰痛，不伴腹部包塊、尿頻、尿急、尿痛、體重下降等。既往高血壓病、2型糖尿病、左髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后。尿常規(guī)提示：尿潛血-，尿紅細(xì)胞數(shù)11個(gè)/μL(正常值0～25個(gè)/μL)。血常規(guī)提示：血紅蛋白157 g/L，紅細(xì)胞5.16×1012/L。血生化檢查提示：血肌酐115 μmol/L，尿素6.8 mmol/L。泌尿系增強(qiáng)CT提示：右腎盂占位可能大，右腎靜脈、下腔靜脈內(nèi)癌栓或血栓可能，周圍稍大淋巴結(jié)(圖3)。下腔靜脈血管B超提示：右腎靜脈內(nèi)徑增寬，寬約1.8 cm，內(nèi)可見(jiàn)中等回聲填充，未見(jiàn)明顯血流信號(hào)。下腔靜脈管腔內(nèi)可見(jiàn)中低回聲，可見(jiàn)纖細(xì)血流通過(guò)。診斷印象：右腎靜脈及下腔靜脈內(nèi)異?；芈?，癌栓可能。因患者體內(nèi)有金屬，未行下腔靜脈MRI檢查。99mTc標(biāo)記的腎利尿腎動(dòng)態(tài)顯像提示：右腎血流灌注及腎小球率過(guò)濾明顯減低，腎小球率過(guò)濾為12.08 mL/min(參考值>37.5 mL/min)；左腎血流灌注、腎功能正常，腎小球率過(guò)濾為55.03 mL/min。術(shù)前行肺部CT除外肺部轉(zhuǎn)移。初步診斷：右側(cè)腎盂癌，伴右腎靜脈及下腔靜脈癌栓可能。

圖1 腎盂尿路上皮癌伴下腔靜脈癌栓例1影像圖

圖2 腎盂尿路上皮癌伴下腔靜脈癌栓例2影像圖

圖3 腎盂尿路上皮癌伴下腔靜脈癌栓例3影像圖

1.2手術(shù)方法

1.2.1病例1 于2016年3月9日行手術(shù)治療。全身麻醉后取平臥位，取肋緣下3 cm“人”字形切口右側(cè)自劍突達(dá)到腋前線，左側(cè)達(dá)到鎖骨中線。術(shù)中見(jiàn)腎臟腫瘤位于腎門(mén)處偏腹側(cè)，觸之質(zhì)地硬。腎門(mén)淋巴結(jié)增大質(zhì)硬，包繞右腎動(dòng)靜脈。清掃腎門(mén)淋巴結(jié)。腎臟與周圍組織粘連緊密，采用銳性聯(lián)合鈍性游離腎臟及輸尿管。沿右腎下極游離右輸尿管至近膀胱入口處切斷。切除同側(cè)腎上腺。游離并切斷右腎動(dòng)脈。探查下腔靜脈癌栓達(dá)到肝下2 cm水平。依次阻斷腎下極下腔靜脈(下腔靜脈遠(yuǎn)心端)、左腎靜脈、肝下的下腔靜脈(下腔靜脈近心端)。沿左腎靜脈開(kāi)口下方至癌栓近心端處切開(kāi)下腔靜脈。可見(jiàn)右側(cè)腎門(mén)水平至右腎下極水平的下腔靜脈壁被腫瘤侵犯。在右腎下極水平截?cái)嘞虑混o脈，以3-0血管縫合線縫合下腔靜脈遠(yuǎn)心端，封閉下腔靜脈。切除被腫瘤侵犯的下腔靜脈。以3-0血管縫合線將左腎靜脈與下腔靜脈近心端做吻合，以恢復(fù)左腎靜脈至肝下下腔靜脈的血流。留置右側(cè)腎周引流管，術(shù)畢。

1.2.2病例2 于2016年8月24日行手術(shù)治療。全身麻醉后取自劍突沿正中線至臍下6 cm，并向右側(cè)延長(zhǎng)至腋前線，呈倒“L”形切口。術(shù)中觸及腫瘤質(zhì)硬，腎門(mén)淋巴結(jié)、腔靜脈后淋巴結(jié)、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)增大質(zhì)硬。游離腎蒂并切斷右腎動(dòng)脈。行淋巴結(jié)清掃。游離腎臟。沿右腎下極游離右輸尿管至近膀胱入口處結(jié)扎后切斷。因考慮腫瘤晚期，為避免術(shù)后并發(fā)癥，未行輸尿管壁內(nèi)段切除。保留右側(cè)腎上腺。術(shù)中探查下腔靜脈內(nèi)未探及明顯癌栓。術(shù)畢。

1.2.3病例3 于2017年12月19日行后腹腔鏡下右腎及輸尿管切除術(shù)。全身麻醉后取左側(cè)臥位。使用腹腔鏡側(cè)壁鉗，部分阻斷下腔靜脈，剪開(kāi)下腔靜脈將癌栓及血栓取出。術(shù)中可見(jiàn)癌栓侵犯部分下腔靜脈壁，遂將受侵犯的下腔靜脈管壁切除。使用4-0血管縫合線連續(xù)縫合下腔靜脈管壁。松開(kāi)阻斷鉗后止血，術(shù)畢。

1.3術(shù)后管理

1.3.1病例1 手術(shù)時(shí)間284 min，術(shù)中出血1 700 mL，術(shù)中輸注懸浮紅細(xì)胞1 600 mL，輸注血漿800 mL。術(shù)后轉(zhuǎn)入外科重癥監(jiān)護(hù)室，術(shù)后12 d轉(zhuǎn)入普通病房，術(shù)后13 d拔除腎周引流管，術(shù)后28 d出院。

1.3.2病例2 手術(shù)時(shí)間285 min，術(shù)中出血200 mL，術(shù)中未輸注懸浮紅細(xì)胞。術(shù)后3 d拔除傷口引流管，術(shù)后6 d出院。

1.3.3病例3 手術(shù)時(shí)間286 min，術(shù)中出血100 mL，未輸注懸浮紅細(xì)胞。術(shù)后3 d拔除傷口引流管，術(shù)后6 d出院。

2 結(jié) 果

2.1病例1圍手術(shù)期發(fā)生并發(fā)癥如下：腎功能不全(Clavien Ⅳa級(jí))、高鉀血癥(Clavien Ⅰ級(jí))、下肢靜脈血栓形成(Clavien Ⅱ級(jí))、貧血(Clavien Ⅱ級(jí))、低血小板血癥(Clavien Ⅱ級(jí))。術(shù)后病理提示：右側(cè)腎盂高級(jí)別尿路上皮癌，腫瘤侵及腎實(shí)質(zhì)達(dá)腎周脂肪組織，可見(jiàn)脈管內(nèi)癌栓及神經(jīng)侵及，輸尿管可見(jiàn)腫瘤侵及。腎門(mén)淋巴結(jié)可見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移。下腔靜脈血管壁可見(jiàn)癌浸潤(rùn)。輸尿管斷端及血管斷端未見(jiàn)腫瘤侵及。美國(guó)癌癥聯(lián)合會(huì)(AJCC)2002年TNM臨床分期為T(mén)4N1M0。腫瘤分級(jí)(2004年WHO/ISUP分級(jí)法)為高級(jí)別乳頭狀尿路上皮癌。隨訪術(shù)后7月發(fā)生腫瘤特異性死亡。

2.2病例2圍手術(shù)期未見(jiàn)明顯并發(fā)癥。術(shù)后病理提示：右腎盂及右側(cè)輸尿管浸潤(rùn)性高級(jí)別乳頭狀尿路上皮癌，腫瘤主體位于腎盂，腫瘤侵犯腎竇、腎實(shí)質(zhì)、腎周脂肪、輸尿管開(kāi)口。輸尿管遠(yuǎn)端斷端未見(jiàn)腫瘤侵犯，腎動(dòng)脈及靜脈未見(jiàn)腫瘤侵犯。腎門(mén)淋巴結(jié)、腔靜脈后淋巴結(jié)、腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)共13枚，最大直徑0.5～5.5 cm，13枚中11枚可見(jiàn)癌轉(zhuǎn)移。臨床分期為T(mén)3N3M0。腫瘤分級(jí)(2004年WHO/ISUP分級(jí)法)為高級(jí)別乳頭狀尿路上皮癌。術(shù)后6 d出院，術(shù)后予間斷膀胱灌注治療，術(shù)后輔助化療。術(shù)后11月發(fā)生腫瘤特異性死亡。

2.3病例3圍手術(shù)期未見(jiàn)明顯并發(fā)癥。術(shù)后病理提示：右側(cè)腎盂浸潤(rùn)性乳頭狀尿路上皮癌，直徑5.5 cm×3.5 cm×3.5cm，癌呈小巢狀和條索狀廣泛侵及腎竇及腎實(shí)質(zhì)達(dá)腎周脂肪組織。可見(jiàn)脈管內(nèi)癌栓及神經(jīng)侵犯。右側(cè)輸尿管斷端未見(jiàn)癌。下腔靜脈內(nèi)為癌栓，在靜脈壁可見(jiàn)尿路上皮癌侵犯，其余送檢部分為血栓。腎門(mén)淋巴結(jié)共3枚，未見(jiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移。臨床分期為T(mén)3N0M0。腫瘤分級(jí)(2004年WHO/ISUP分級(jí)法)為高級(jí)別乳頭狀尿路上皮癌。術(shù)后隨訪至今患者仍然存活，未見(jiàn)明顯腫瘤復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

3 討 論

UTUCs包括腎盂癌與輸尿管癌。其中，腎盂癌指發(fā)生在腎盂尿路上皮的惡性腫瘤。腎盂尿路上皮癌合并腎靜脈或下腔靜脈癌栓臨床罕見(jiàn)。從1972年至2016年檢索的英文文獻(xiàn)中，共有27篇文獻(xiàn)以個(gè)案報(bào)道的形式描述腎盂尿路上皮癌合并下腔靜脈癌栓的資料，共40例患者[2]。腎盂癌合并下腔靜脈癌栓的臨床癥狀中，腰痛(54.8%)和肉眼血尿(48.4%)是最常見(jiàn)的癥狀。此外，體重減輕(22.6%)、發(fā)熱(12.9%)、偶發(fā)腎臟包塊(12.9%)、乏力(9.7%)，腹部可被觸及的包塊(9.7%)、雙下肢水腫(9.7%)也是較常見(jiàn)癥狀。少數(shù)患者也可表現(xiàn)為食欲減退、嗜睡、干咳等。發(fā)病性別上，男女比例為23/16，平均年齡為63.3歲。本組3例患者，年齡57～84歲，平均67.3歲。3例患者均為男性。臨床癥狀表現(xiàn)為肉眼血尿2例、腰痛2例。與既往文獻(xiàn)報(bào)道基本相符。

影像學(xué)檢查對(duì)腎臟惡性腫瘤的診斷具有重要意義，但對(duì)于腎盂路上皮癌和腎細(xì)胞癌合并下腔靜脈癌栓的鑒別診斷具有難度。腎盂癌和腎細(xì)胞癌發(fā)病部位相似，且均可侵犯正常腎臟實(shí)質(zhì)。在既往文獻(xiàn)中，影像學(xué)對(duì)于腎盂癌的誤診率為56.8%[2]。RAZA等[3]認(rèn)為CT上有6種影像學(xué)特點(diǎn)，可用于區(qū)分腎盂癌和中心型腎癌：①腎盂癌的腫瘤位于腎臟集合系統(tǒng)內(nèi)部；②在腎盂內(nèi)可見(jiàn)局部充盈缺損；③腫瘤對(duì)腎臟外形輪廓影響較小；④較少出現(xiàn)壞死或囊性改變；⑤腫瘤常表現(xiàn)為均勻強(qiáng)化；⑥腫瘤生長(zhǎng)方向朝向腎盂輸尿管交界處。也有學(xué)者對(duì)單純CT檢查指導(dǎo)治療存在質(zhì)疑，認(rèn)為鑒別診斷腎盂癌與腎細(xì)胞癌除了CT檢查以外，還需要結(jié)合其他檢查方法，例如尿找腫瘤細(xì)胞、逆行腎盂造影、輸尿管鏡下活檢等[4]。雖然影像學(xué)檢查在鑒別腎盂癌和腎細(xì)胞癌方面具有難度，但是有學(xué)者認(rèn)為下腔靜脈B超聯(lián)合CT和MRI檢查對(duì)于發(fā)現(xiàn)腎靜脈或下腔靜脈癌栓方面敏感性較高[5]。在影像學(xué)檢查方式中，MRI能更精確地顯示癌栓的大小和位置。TAJIMA等認(rèn)為[6]對(duì)于單純腎盂癌，腎動(dòng)脈造影可表現(xiàn)為腫瘤浸潤(rùn)部分呈現(xiàn)乏血管區(qū)，而當(dāng)腎盂癌合并下腔靜脈癌栓時(shí)腫瘤及癌栓可呈現(xiàn)富血管區(qū)。本組研究認(rèn)為泌尿系增強(qiáng)CT和MRI檢查對(duì)于鑒別腎盂路上皮癌和腎細(xì)胞癌存在難度。具體表現(xiàn)在以下兩方面：①對(duì)于腎盂路上皮癌泌尿系增強(qiáng)CT和MRI檢查可誤診為腎細(xì)胞癌。本組1例患者(病例1)術(shù)前泌尿系增強(qiáng)CT及下腔靜脈增強(qiáng)MRI均提示病變?yōu)橛夷I癌。而術(shù)后病理提示高級(jí)別乳頭狀尿路上皮癌。說(shuō)明腎盂癌和腎細(xì)胞癌發(fā)病部位及影像學(xué)表現(xiàn)具有一定相似性，最終明確診斷需要病理診斷作為金標(biāo)準(zhǔn)。②泌尿系增強(qiáng)CT和MRI檢查容易對(duì)腎盂癌伴隨的下腔靜脈癌栓誤診。本組1例患者(病例2)增強(qiáng)CT提及下腔靜脈增強(qiáng)MRI提示：右腎靜脈及下腔靜脈內(nèi)癌栓。但手術(shù)中探查未見(jiàn)下腔靜脈內(nèi)有明顯癌栓，術(shù)后病理亦提示腎靜脈未見(jiàn)腫瘤侵犯?？紤]誤診原因如下：下腔靜脈癌栓在CT及MRI等影像學(xué)檢查上可表現(xiàn)為血管內(nèi)的充盈缺損，腎靜脈和下腔靜脈管腔直徑增大。當(dāng)腎盂腫瘤較大或淋巴結(jié)腫大時(shí)可壓迫腎靜脈及下腔靜脈變形而被誤診為癌栓。本例患者術(shù)前下腔靜脈血管B超提示下腔靜脈管腔清晰，血流充盈良好，腔內(nèi)未見(jiàn)明顯異常回聲。由此可見(jiàn)術(shù)前下腔靜脈B超對(duì)于明確診斷具有重要價(jià)值。彩色多普勒超聲能有效檢測(cè)癌栓中脈管頻譜，能判斷下腔靜脈內(nèi)癌栓的大小、部位、長(zhǎng)度，通過(guò)血流灌注信息協(xié)助判斷下腔靜脈梗阻程度。對(duì)術(shù)式的選擇及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估尤為重要。

既往研究認(rèn)為術(shù)前對(duì)于腎盂癌和腎細(xì)胞癌合并癌栓的鑒別診斷非常重要。因?yàn)槎叩闹委煼绞接袇^(qū)別，除進(jìn)行下腔靜脈癌栓取出術(shù)以外，對(duì)于腎盂癌行腎臟輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)、輸尿管膀胱入口段袖狀切除術(shù)，而腎細(xì)胞癌采用單純腎切除術(shù)[7]。LI 等[2]認(rèn)為術(shù)中冰凍病理將有助于鑒別診斷腎盂癌和腎細(xì)胞癌。既往研究中，對(duì)于腎盂癌合并下腔靜脈癌栓采取的不同的治療方式如下：①腎切除術(shù)合并下腔靜脈癌栓取出術(shù)(或下腔靜脈截?cái)嘈g(shù))占57%；②腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)合并下腔靜脈癌栓取出術(shù)(或下腔靜脈截?cái)嘈g(shù))占34%；③單純行腎切除術(shù)，不行輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)和下腔靜脈癌栓取出占6%；④腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)，不行下腔靜脈癌栓取出占3%。WANG 等[8]于2013年首次報(bào)道了腎盂癌伴癌栓行完全腹腔鏡下根治性腎切除術(shù)、下腔靜脈癌栓取出術(shù)。LI 等[2]等報(bào)道的3例腎盂癌伴癌栓患者資料，其中2例采用腹腔鏡手術(shù)，另外1例為開(kāi)放途徑。該學(xué)者首次報(bào)道了對(duì)于腎盂癌伴癌栓行腹腔鏡下腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)、下腔靜脈癌栓取出術(shù)。

本組3例患者均采用手術(shù)治療，且無(wú)術(shù)中死亡病例。病例1采用開(kāi)放腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)合并下腔靜脈癌栓取出術(shù)。結(jié)合本中心既往治療腎細(xì)胞癌合并下腔靜脈癌栓的經(jīng)驗(yàn)[9-10]，我們認(rèn)為開(kāi)放根治性腎切除和下腔靜脈癌栓取出術(shù)是治療腎癌合并下腔靜脈癌栓的傳統(tǒng)而有效的治療方法。開(kāi)放途徑雖然創(chuàng)傷大于腹腔鏡及機(jī)器人等微創(chuàng)手術(shù)，但手術(shù)適應(yīng)證更廣。病例1術(shù)前影像學(xué)檢查提示腫瘤侵犯腎盂腎盞可能，腎臟與周圍組織粘連緊密。下腔靜脈癌栓達(dá)到肝下2 cm水平，為Mayo Ⅱ級(jí)癌栓，采用腹腔鏡手術(shù)難度較大，故選擇開(kāi)放途徑完成手術(shù)。病例2采用開(kāi)放腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)，沿右腎下極游離右輸尿管至近膀胱入口處結(jié)扎后切斷。因術(shù)中探查未見(jiàn)明顯下腔靜脈癌栓，考慮術(shù)前CT及MRI誤診，故未行下腔靜脈癌栓取出術(shù)。此2例患者因考慮腫瘤晚期，為避免術(shù)后并發(fā)癥，未行輸尿管壁內(nèi)段切除。病例3泌尿系增強(qiáng)CT提示右腎盂占位合并癌栓，且癌栓直徑較細(xì)，故采用腹腔鏡途徑手術(shù)。雖然開(kāi)放途徑雖然手術(shù)適應(yīng)證更廣，但主要用于治療復(fù)雜型腎盂癌合并下腔靜脈癌栓，或肝段和肝以上下腔靜脈癌栓。隨著腹腔鏡和機(jī)器人技術(shù)在泌尿外科的普及，部分中心已經(jīng)開(kāi)展腹腔鏡下或機(jī)器人輔助腎輸尿管切除術(shù)和下腔靜脈癌栓取出術(shù)。但是，腹腔鏡和機(jī)器人手術(shù)要求術(shù)者能熟練掌握腔鏡下血管縫合技巧，以便能在血管安全阻斷時(shí)間內(nèi)完成手術(shù)。目前對(duì)于腎盂癌合并下腔靜脈癌栓的患者是否要行淋巴結(jié)清掃尚無(wú)一致的意見(jiàn)。其相關(guān)的淋巴引流路徑目前尚未完全明了，尚無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的清掃模板。我們建議做標(biāo)準(zhǔn)的腹膜后淋巴結(jié)清掃。腹膜后淋巴結(jié)清掃界限：上至腎靜脈水平，下至髂總血管分叉處，外至輸尿管內(nèi)側(cè)。內(nèi)至腹主動(dòng)脈。淋巴結(jié)清掃的價(jià)值以及標(biāo)準(zhǔn)清掃模板有待進(jìn)一步的前瞻性研究明確。

腎盂癌合并腎靜脈或下腔靜脈癌栓預(yù)后較差。MIYAZATO等[11]回顧性地分析了18例腎盂癌合并下腔靜脈癌栓患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)18例中有17例(94.4%)采用了手術(shù)治療。行腎輸尿管根治性切除術(shù)的患者有6例，這其中有2例患者現(xiàn)行腎切除術(shù)，術(shù)中行冰凍病理檢查提示為尿路上皮癌后行輸尿管全切術(shù)。有6例患者行下腔靜脈癌栓取出術(shù)。14例獲得術(shù)后隨訪的患者中有8例于術(shù)后6個(gè)月內(nèi)死亡。本組患者中2例患者分別于術(shù)后7個(gè)月及術(shù)后11個(gè)月發(fā)生腫瘤特異性死亡。對(duì)于合并腎靜脈或下腔靜脈癌栓的患者，腫瘤分期分級(jí)通常較高，這可能是其預(yù)后較差的原因之一。對(duì)于身體條件允許的患者可采用術(shù)后化療作為手術(shù)的輔助治療。文獻(xiàn)復(fù)習(xí)中，腎盂癌合并下腔靜脈癌栓的患者中有13例選擇化療作為術(shù)后輔助治療，其平均生存時(shí)間為術(shù)后10.6個(gè)月[2]。1例患者術(shù)后接受化療聯(lián)合輔助放療術(shù)后生存時(shí)間為19個(gè)月。對(duì)于術(shù)后輔助化療的治療效果目前尚缺乏大樣本量長(zhǎng)時(shí)間隨訪的研究。

腎盂尿路上皮癌伴下腔靜脈癌栓臨床罕見(jiàn)，但當(dāng)癌栓侵入下腔靜脈時(shí)，可選擇腎輸尿管全長(zhǎng)切除術(shù)合并下腔靜脈癌栓取出術(shù)。腎盂癌合并腎靜脈或下腔靜脈癌栓預(yù)后較差。術(shù)后需要密切隨訪。