林榕城，周朝暉，鐘文龍，姚 林，方 冬，張 雷，張 爭，李學(xué)松，周利群

(北京大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科,北京 100034)

上尿路上皮癌(upper urinary tract urothelial carcinomas，UTUC)是一種相對少見的尿路上皮腫瘤，約占所有尿路上皮細(xì)胞癌的5%～10%[1]。根治性腎輸尿管切除術(shù)及膀胱袖狀切除術(shù)是UTUC的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療方案[1]。由于較低的圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率、與開放手術(shù)相近的腫瘤學(xué)控制效果，腹腔鏡腎輸尿管全長切除術(shù)(laparoscopic nephroureterectomy，LNU)已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于UTUC的治療[2]。目前在腹腔鏡腎輸尿管全長切除術(shù)中，對輸尿管末端的處理方式，各中心仍有不同的選擇。北京大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科在國內(nèi)率先開展完全腹膜后鏡腎輸尿管全長切除術(shù)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1臨床資料選取自2013年6月至2016年12月期間在北京大學(xué)第一醫(yī)院接受了手術(shù)治療的118例UTUC患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。其中男性62名，女性56名；年齡為29～85歲，平均年齡(68.24±10.39)歲。均為單側(cè)發(fā)病，左側(cè)66例，右側(cè)52例；腎盂癌85例，輸尿管癌32例，腎盂及輸尿管同時(shí)受累1例。所有患者均采用完全腹膜后鏡下腎輸尿管全長切除術(shù)治療。所有患者術(shù)前均進(jìn)行泌尿系B超、靜脈腎盂造影、泌尿系增強(qiáng)計(jì)算機(jī)斷層掃描(computed tomography,CT)或泌尿系核磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)以確定腫瘤大小及部位，接受膀胱鏡檢查以排除合并膀胱腫瘤，術(shù)前利尿腎動(dòng)態(tài)檢查僅用于泌尿系增強(qiáng)CT無法評估對側(cè)腎功能患者。所有患者均無局部及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，對側(cè)腎功能正常，無嚴(yán)重心肺功能不全，無其他手術(shù)禁忌證。

1.2手術(shù)方法全身麻醉成功后，取健側(cè)臥位，腰部墊高。常規(guī)消毒、鋪單，于第12肋與腋后線交點(diǎn)下方1～2 cm處(a點(diǎn))取長約3 cm小切口，止血鉗鈍性分離深方肌肉至腹膜后脂肪。用食指擴(kuò)開腹膜后間隙。用8號無菌手套和1個(gè)50 mL注射器制作1個(gè)氣囊。將氣囊防止到腹膜后間隙中，并注入600～800 mL氣體，以得到足夠的操作空間。在術(shù)者食指的指引下，于腋中線髂脊上方1～2 cm處(b點(diǎn))、肋弓與腋前線交點(diǎn)下方2 cm處(c點(diǎn))分別置入12 mm Trocar。在a點(diǎn)處縫合縮小切緣，置入12 mm Trocar。

腎切除：引入超聲刀和分離鉗后，清除多余的腹膜后脂肪，擴(kuò)大腹膜后腔。切開Gerota筋膜后，在腎脂肪囊外充分游離顯露腎臟背側(cè)、上極、腹側(cè)、下極及腎動(dòng)靜脈，保留同側(cè)腎上腺，游離腎動(dòng)靜脈后以Hem-o-lock鉗夾切斷。完全游離患側(cè)腎臟，顯露輸尿管，向下游離至髂嵴上緣水平，用Hem-o-lock鉗夾。

輸尿管切除：在McBurney點(diǎn)(或反麥?zhǔn)宵c(diǎn))處另置入12 mm Trocar(d點(diǎn))，調(diào)整術(shù)者、顯示器位置至患者腹側(cè)。將c點(diǎn)作為新的觀察孔，b點(diǎn)和d點(diǎn)作為操作孔。繼續(xù)沿輸尿管向下游離至膀胱輸尿管連接部。女性患者可見子宮動(dòng)脈自外向內(nèi)橫跨輸尿管前方，充分游離、夾閉后切斷子宮動(dòng)脈。將輸尿管向頭側(cè)牽拉的同時(shí)，繼續(xù)向下游離輸尿管周圍的膀胱逼尿肌，并切開部分膀胱逼尿肌，使輸尿管開口及部分膀胱粘膜被拉出膀胱壁外。在充分顯露輸尿管末端后，運(yùn)用內(nèi)鏡下切割閉合器(endoscopic gastrointestinal anastomosis，Endo-GIA)切斷輸尿管全長及部分膀胱壁；或在用Hem-o-lock夾閉后，在Hem-o-lock以遠(yuǎn)切斷并連續(xù)縫合以關(guān)閉膀胱壁。

標(biāo)本取出：將腎臟及輸尿管裝入標(biāo)本袋，無菌鹽水沖洗術(shù)區(qū)，將氣腹壓力調(diào)低至4 mmHg，觀察創(chuàng)面無活動(dòng)性出血，延長腋后線切口(a點(diǎn))至平均6 cm(5～7 cm)，將標(biāo)本取出。確認(rèn)標(biāo)本完整性后，留置1根F20或F22硅膠管引流，縫合、釘合手術(shù)切口。

1.3術(shù)后隨訪所有患者均在術(shù)后接受定期門診隨訪，具體隨訪內(nèi)容及頻率根據(jù)患者病理結(jié)果及術(shù)者決定。大致隨訪方案包括，術(shù)后3個(gè)月時(shí)行膀胱鏡檢查，術(shù)后2年內(nèi)每3個(gè)月至半年，復(fù)查血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能，泌尿系B超，有條件的患者可以考慮每半年至1年復(fù)查腹部或泌尿系CT，2年以后每年復(fù)查1次至術(shù)后5年。具體隨訪方案由術(shù)者根據(jù)患者腫瘤病理特征進(jìn)行調(diào)整。隨訪終點(diǎn)包括患者因任一原因所致的死亡或失訪。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，分類變量采用頻數(shù)及頻率表示，正態(tài)分布計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，非正態(tài)分布計(jì)量資料采用中位數(shù)及四分位距表示?？傮w生存曲線采用Kaplan-Meier法繪制。

2 結(jié) 果

118例手術(shù)均由同一診療組醫(yī)生在完全腹膜后鏡下完成，無中轉(zhuǎn)開放手術(shù)病例。手術(shù)時(shí)間為43～283 min，平均手術(shù)時(shí)間(120.18±45.39) min；術(shù)中出血量為0～800 mL，平均術(shù)中出血量(60.17±90.68) mL；2名患者需術(shù)中輸血，出血量分別為300、800 mL，輸血量分別為250、500 mL，其余患者無術(shù)中異體血輸注。1例患者術(shù)中考慮胰腺被膜破裂，術(shù)后禁食5 d后好轉(zhuǎn)；1例患者術(shù)后手術(shù)區(qū)域血腫形成，經(jīng)輸血、抗感染等保守治療后好轉(zhuǎn)；術(shù)后淋巴瘺1例，保守治療后好轉(zhuǎn)。其余所有患者均順利完成手術(shù)，無術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。所有患者均于術(shù)后第1天離床活動(dòng)，進(jìn)流質(zhì)飲食，排氣后逐步過渡至正常飲食。術(shù)后住院時(shí)長為2～28 d，術(shù)后平均住院時(shí)長(5.80±3.54) d；引流管拔除時(shí)間為1～16 d，平均引流管拔除時(shí)間(3.80±1.70)d；引流液總量為0～1 340 mL，平均引流液總量(144.86±200.60) mL。

術(shù)后118例患者病理結(jié)果均為尿路上皮癌，腫瘤最大直徑為1～10 cm，平均腫瘤最大直徑(3.38±1.59) cm，其中乳頭狀生長98例，浸潤性生長20例。合并原位癌(carcinoma in situ，CIS)2例。術(shù)后T分期分別為Ta(5例，4.2%)、T1(66例，55.9%)、T2(21例，17.8%)、T3(24例，20.3%)、T4(2例，1.7%)。淋巴結(jié)陽性病例3例。G分級分別為G1(5例，4.2%)、G2(75例，63.6%)、G3(38例，32.2%)。無切緣陽性病例。

術(shù)后平均隨訪時(shí)間27.7月(11.0～55.0)月。隨訪結(jié)果如圖1所示。末次隨訪時(shí)，共13例患者死亡，死亡時(shí)間11～43月，總體生存率89.0%，3例于術(shù)后18～43月死于腫瘤進(jìn)展。共11例患者出現(xiàn)了膀胱復(fù)發(fā)，總體膀胱復(fù)發(fā)率9.3%，復(fù)發(fā)時(shí)間2～23月，其中3例患者于術(shù)后3月內(nèi)發(fā)現(xiàn)膀胱復(fù)發(fā)；無對側(cè)復(fù)發(fā)病例。

圖1完全經(jīng)腹膜后鏡腎輸尿管全長及膀胱袖狀切除術(shù)后生存時(shí)間

A:總生存時(shí)間；B:無膀胱復(fù)發(fā)生存時(shí)間。

3 討 論

腎輸尿管全長切除術(shù)是目前公認(rèn)的UTUC的標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)治療方案[1]。經(jīng)典術(shù)式為患腎及輸尿管的全切和輸尿管開口處膀胱袖套狀切除，傳統(tǒng)的開放開放手術(shù)方式，需在腹部和下腹經(jīng)由1～2個(gè)長切口進(jìn)行，具有手術(shù)時(shí)間長、手術(shù)創(chuàng)傷大、患者術(shù)后疼痛明顯、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長、手術(shù)瘢痕影響美觀等缺點(diǎn)。因此，隨著技術(shù)的發(fā)展，自1991年CLAYMAN等[3]完成第1例腹腔鏡腎輸尿管全長切除術(shù)以來。腹腔鏡腎輸尿管全長切除術(shù)已經(jīng)得到越來越廣泛的應(yīng)用，并且已經(jīng)有許多臨床研究將腹腔鏡手術(shù)與開放手術(shù)進(jìn)行了對比，驗(yàn)證了其安全性、療效及優(yōu)勢[4-10]。

在腹腔鏡腎輸尿管全長切除術(shù)中，輸尿管末端處理是一個(gè)關(guān)鍵環(huán)節(jié)。對于輸尿管末端處理，世界范圍內(nèi)有許多種不同的方法，究竟哪種方法更佳尚無定論。目前，國內(nèi)的泌尿外科腹腔鏡手術(shù)大多經(jīng)由腹膜后腔進(jìn)行。先在腹膜后腔下利用腹腔鏡技術(shù)完成腎臟及近端輸尿管的游離，而后變換體位經(jīng)開放輸尿管末端及膀胱袖狀切除術(shù)。手術(shù)過程中需要調(diào)整體位、重新消毒鋪單，延長了手術(shù)時(shí)間；額外增加傷口，可能導(dǎo)致患者術(shù)后傷口疼痛等并發(fā)癥發(fā)生率增高；并且對于既往腹腔手術(shù)史、放療史或肥胖患者，手術(shù)難度往往會(huì)大大增加。

在本研究中我們所采用的技術(shù)，通過在腹膜后鏡下沿輸尿管向下充分游離至至膀胱表面，游離輸尿管周圍的膀胱逼尿肌，并切開部分膀胱逼尿肌，將輸尿管向頭側(cè)牽拉使輸尿管開口及部分膀胱黏膜拉出膀胱壁外，用12 mm的Hem-o-lock夾閉部分膀胱壁及膀胱黏膜后將其切斷、或利用Endo-GIA同時(shí)完成切割和閉合膀胱壁的操作。該操作過程滿足了根治性腎輸尿管全長切除手術(shù)的范圍要求。并且滿足了腹腔鏡手術(shù)操作原則，即在完整切除腫瘤，保證切緣陰性和切除周圍受侵犯組織的同時(shí)，使腎輸尿管及整個(gè)泌尿道均處于完全封閉狀態(tài)下，避免了因切開泌尿道而導(dǎo)致的含腫瘤尿液外滲繼發(fā)種植轉(zhuǎn)移的可能。

而對于輸尿管末端的處理方式，早在1992年，MCDOUGALL等[11]第一次報(bào)道了應(yīng)用Endo-GIA進(jìn)行末端處理，但其手術(shù)過程并非完全在腹腔鏡下進(jìn)行，并且理論上有遺留膀胱內(nèi)異物、易形成結(jié)石的可能性。HATTORI等[12]則將其應(yīng)用于完全腹腔鏡技術(shù)中，并且認(rèn)為結(jié)石形成可能性很低。2009年HATTORI報(bào)道了[13]在腔鏡下切開膀胱壁后連續(xù)縫合關(guān)閉膀胱壁的手術(shù)技術(shù)。兩種操作技術(shù)目前均應(yīng)用于本中心的手術(shù)操作過程中，盡管切開膀胱壁之后連續(xù)縫合的技術(shù)能夠進(jìn)一步避免在膀胱內(nèi)殘留異物，并且理論上可以在腔鏡下直視觀察輸尿管膀胱入口，保證完整切除。但操作難度較大，要求較大的操作空間。目前尚缺乏對這兩種操作技術(shù)的對比研究。

與國內(nèi)常用的腹腔鏡腎輸尿管全長切除手術(shù)相比：①手術(shù)全程經(jīng)由腹膜后腔進(jìn)行，避免腹腔臟器的遮擋以及腹腔臟器粘連對上尿路手術(shù)的影響，有利于暴露和處理腎蒂血管，更符合國內(nèi)學(xué)者的手術(shù)習(xí)慣，手術(shù)并發(fā)癥相對較少[14-15]；②通過新建的1個(gè)Trocar孔、調(diào)整顯示器位置、調(diào)整術(shù)者及助手占位，充分利用了每一個(gè)Trocar孔進(jìn)行手術(shù)操作，盡可能避免新增不必要的Trocar穿刺點(diǎn)；③與開放或經(jīng)尿道的輸尿管末端和膀胱袖狀切除術(shù)相比，該手術(shù)過程中無需翻身至平臥位，避免了不必要的傷口，有利于患者術(shù)后快速康復(fù)。從本組118例患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)長的統(tǒng)計(jì)結(jié)果也可以看出，該手術(shù)方式在熟練掌握后具有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快的特點(diǎn)。但值得注意的是，該術(shù)式在操作過程中需要將輸尿管向頭側(cè)牽引，有因鉗夾、壓迫輸尿管導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞脫落、種植的可能，應(yīng)慎用于輸尿管下段腫瘤患者，且手術(shù)過程中應(yīng)注意盡可能在病變段遠(yuǎn)端進(jìn)行鉗夾、牽引操作，可事先在游離至足夠長度后在病變段遠(yuǎn)端用Hem-o-lock夾閉。

本組118例患者的隨訪結(jié)果，所有患者術(shù)后總體生存率89.0%，僅3例患者于術(shù)后死于腫瘤進(jìn)展，膀胱復(fù)發(fā)率僅9.3%，低于目前文獻(xiàn)已有數(shù)據(jù)[1，10]。綜上所述。本組118例經(jīng)腹膜后鏡完全腹腔鏡腎輸尿管切除術(shù)的經(jīng)驗(yàn)顯示，該術(shù)式術(shù)中及術(shù)后遠(yuǎn)期腫瘤治療效果滿意，是一種安全、有效的微創(chuàng)方法。