陳星偉，劉亞欣，于歡，丁征，王瑩，鄭英麗，譚慧瓊

感染性心內(nèi)膜炎是指心臟瓣膜或心室壁內(nèi)膜因細菌、真菌和其他微生物直接感染而引起的一系列以炎癥表現(xiàn)為特征的感染性疾病。近年來，隨著人口老齡化的進展，老年退行性心臟瓣膜病患者呈明顯增加趨勢，同時人工心臟瓣膜置換術(shù)、植入器械術(shù)以及各種血管內(nèi)介入檢查治療技術(shù)的應(yīng)用，感染性心內(nèi)膜炎呈顯著增長趨勢，其臨床表現(xiàn)和病原微生物組成也發(fā)生了較大變化[1,2]。由于感染性心內(nèi)膜炎預(yù)后差，病死率高[3,4]，早期診斷、早期干預(yù)治療便顯得尤為重要。本文回顧性分析了阜外醫(yī)院300例感染性心內(nèi)膜炎患者的臨床特點，結(jié)合文獻分析近年來感染性心內(nèi)膜炎的變化特點，以期提高該疾病的早期診治率。

1 資料與方法

對象：連續(xù)入選2013-01至2016-12于阜外醫(yī)院住院治療的感染性心內(nèi)膜炎患者300例。感染性心內(nèi)膜炎診斷均采用改良的Duke診斷標準[5]，即具備兩項主要標準或1項主要標準加3項次要標準，或5項次要標準。其中主要標準：（1）血培養(yǎng)陽性：2次血培養(yǎng)均培養(yǎng)出符合感染性心內(nèi)膜炎的典型病原體；持續(xù)血培養(yǎng)陽性與感染性心內(nèi)膜炎一致的病原微生物；Q熱病原體單次血培養(yǎng)陽性或Ⅰ相IgG抗體滴度＞1:800；（2）超聲心動圖示心瓣膜、心流出道或支持組織、心臟人工植片上有擺動的團塊影、瓣周膿腫、人工瓣部分松動或瓣周漏， 新出現(xiàn)瓣膜反流。次要標準：（1）具有易感因素，如原有基礎(chǔ)心臟病或靜脈藥癮者；（2） 發(fā)熱（體溫≥ 38 ℃）；（3）血管征象：動脈栓塞、感染性肺梗死、細菌性動脈瘤、顱內(nèi)出血、結(jié)膜出血和Janeway病損；（4） 免疫現(xiàn)象：腎小球腎炎，Osler結(jié)節(jié)、Roth斑或類風濕因子陽性；（5） 微生物學證據(jù)：血培養(yǎng)陽性，但不符合上述主要標準，或具有與感染性心內(nèi)膜炎一致的活動性致病微生物感染的血清學證據(jù)。部分雖未達到上述標準，但術(shù)中探查及術(shù)后病理證實為感染性心內(nèi)膜炎的患者也最終入選。

方法:采用回顧性研究的方法分析入選感染性心內(nèi)膜炎病例的基礎(chǔ)病因、臨床特征（心臟雜音、發(fā)熱、肝、脾腫大、貧血等）、臨床并發(fā)癥（心力衰竭、臟器栓塞、腎功能不全等）、微生物學特征及疾病預(yù)后。鑒于心臟手術(shù)及介入治療后改變了原有心臟結(jié)構(gòu)，并有醫(yī)源性感染的可能，故將其單獨分類。

統(tǒng)計學方法:計數(shù)資料采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗，計量資料采用t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。統(tǒng)計軟件為SPSS22.0。

2 結(jié)果

2.1 病例基本特點

2013-01至2016-12我院根據(jù)Duke標準確診為感染性心內(nèi)膜炎的患者共300例，其中男性228例（76.0%），女性72例（24.0%），男女比例為3.2:1。年齡9個月～83歲，平均（40.0±15.7）歲。

2.2 基礎(chǔ)病因構(gòu)成

300例患者中原有基礎(chǔ)心臟病者228例（76.0%），無基礎(chǔ)病因者72例（24.0%）。具體見表1。

2.3 臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥

2.3.1 臨床表現(xiàn)

300例患者中最常見的臨床表現(xiàn)為心臟雜音（280例，93.3%），發(fā)熱（253例，84.3%），貧血（199例，66.3%）。此外還有肝、脾腫大，瘀點，關(guān)節(jié)疼痛等，Janeway損害、Osler結(jié)節(jié)和Roth斑偶見,見表2。

表1 300例感染性心內(nèi)膜炎患者的基礎(chǔ)心臟狀態(tài)構(gòu)成

表2 300例感染性心內(nèi)膜炎患者的主要臨床表現(xiàn)

2.3.2 并發(fā)癥

感染性心內(nèi)膜炎并發(fā)癥以心力衰竭最為常見，其中紐約心臟協(xié)會（NYHA）心功能分級Ⅱ級以上患者226例（75.3%），Ⅲ級以上患者98例（32.7%）。其次為臟器栓塞50例[16.7%，61例次（7例患者發(fā)生多部位栓塞）]。腎功能不全23例（7.7%），多臟器功能衰竭17例（5.7%）等，余見表3。

表3 300例感染性心內(nèi)膜炎患者臨床并發(fā)癥發(fā)生情況

2.4 實驗室和輔助檢查

2.4.1 病原學檢查

300例患者中，有225例（75.0%）進行了血培養(yǎng)。血培養(yǎng)陽性的有118例，陽性率為52.4%。最常見的致病菌為鏈球菌，有90株（76.3%），其次是葡萄球菌13株（11.0%）和腸球菌9株（7.6%）。病原菌構(gòu)成見表4。

表4 118例血培養(yǎng)陽性感染性心內(nèi)膜炎患者病原菌構(gòu)成

2.4.2 300例感染性心內(nèi)膜炎患者超聲心動圖表現(xiàn)

300例患者均接受了經(jīng)胸超聲心動圖（TTE）檢查，其中8例還進一步行經(jīng)食道超聲心動圖檢查。300例患者中有274例（91.3%）有陽性發(fā)現(xiàn)，具體情況見表5。其中237例手術(shù)或病理所見與超聲心圖符合，符合率達86.5%。263例患者為贅生物陽性，且多累及左心系統(tǒng)，其中主動脈瓣贅生物106例所占比例最高（40.3%），其次為二尖瓣贅生物97例（36.9%），詳見表6。26例超聲心動圖未發(fā)現(xiàn)感染性心內(nèi)膜炎征象的患者，均進行了外科手術(shù)，術(shù)中探查見贅生物，術(shù)后病理證實為感染性心內(nèi)膜炎。265例接受外科手術(shù)患者中，有205例患者進行了贅生物培養(yǎng)，贅生物培養(yǎng)陽性的有41例，陽性率為20.0%。

表5 300例感染性心內(nèi)膜炎患者超聲心動圖表現(xiàn)

表6 263例超聲心動圖贅生物陽性患者贅生物分布情況

2.5 預(yù)后轉(zhuǎn)歸

300例患者中，有265例（88.3%）患者在抗感染治療的同時接受了外科手術(shù)，35例（11.7%）患者單純進行內(nèi)科抗感染治療。265例手術(shù)治療的患者中治愈14例（5.3%），好轉(zhuǎn)出院242例（91.3%），因合并其他疾病轉(zhuǎn)院治療的6例（2.3%），因經(jīng)濟原因或其他原因選擇自動出院的1例（0.4%），死亡2例（0.8%）。35例單純抗感染的患者中治愈1例（2.9%），好轉(zhuǎn)出院16例（45.7%），因合并其他疾病轉(zhuǎn)院治療6例（17.1%），因經(jīng)濟原因或其他原因選擇自動出院的5例（14.3%），死亡7例（20.0%）。住院期間的死亡原因分別為心原性休克（5例），多器官功能衰竭（3例）和心臟驟停（1例）。內(nèi)科及外科治療的患者的臨床情況分析見表7。對比發(fā)現(xiàn)外科治療治愈好轉(zhuǎn)率明顯高于內(nèi)科治療 (96.6%比48.6%)，而未愈及病死率明顯低于內(nèi)科治療（3.4%比51.4%）。不同病原菌所致感染性心內(nèi)膜炎患者的臨床轉(zhuǎn)歸各不相同，90例鏈球菌感染的感染性心內(nèi)膜炎患者治愈好轉(zhuǎn)86例，未愈及死亡4例；13例葡萄球菌感染的感染性心內(nèi)膜炎患者治愈好轉(zhuǎn)10例，未愈及死亡3例；9例腸球菌感染的感染性心內(nèi)膜炎患者治愈好轉(zhuǎn)8例，未愈及死亡1例；6例其他細菌（包括其他革蘭陽性菌2株，革蘭陰性菌3株和白色念珠菌1株）感染的感染性心內(nèi)膜炎患者治愈好轉(zhuǎn)2例，未愈及死亡4例。統(tǒng)計分析表明，感染不同病原菌的感染性心內(nèi)膜炎患者的臨床轉(zhuǎn)歸差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。除感染病原菌種類對預(yù)后的影響外，我們還對其他可能影響預(yù)后的因素如性別（男）、血培養(yǎng)陽性與否、合并栓塞事件及合并腎功能不全進行統(tǒng)計學分析，結(jié)果表明合并腎功能不全與感染性心內(nèi)膜炎預(yù)后不良有顯著相關(guān)性（P＜0.001），而性別（男）（P=1.000）、血培養(yǎng)陽性（P=0.370）及合并栓塞事件（P=0.098）與感染性心內(nèi)膜炎患者預(yù)后不良無顯著相關(guān)性。但值得注意的是合并栓塞的感染性心內(nèi)膜炎患者院內(nèi)死亡率明顯高于未合并栓塞患者（8.0% vs 2.0%）

表7 內(nèi)科治療與外科治療感染性心內(nèi)膜炎患者的臨床特點比較[例(%)]

3 討論

基礎(chǔ)病因的變化：感染性心內(nèi)膜炎好發(fā)于有基礎(chǔ)心臟病的患者[6,7]。有基礎(chǔ)心臟病的患者，血液湍流產(chǎn)生的剪切力會損傷心內(nèi)膜，使病原微生物更容易附著在損傷的心內(nèi)膜和血栓上形成贅生物[8]。本研究結(jié)果顯示，300例感染性心內(nèi)膜炎患者中，有228例（76.0%）有基礎(chǔ)心臟疾病，其中先天性心臟病所占比例最高（35.3%），而風濕性心臟病患者僅13例（4.3%）。既往的研究資料顯示，50%～80%的感染性心內(nèi)膜炎主要發(fā)生在風濕性心臟病基礎(chǔ)上[9]，而近年來的資料顯示風濕性心臟病在感染性心內(nèi)膜炎基礎(chǔ)病因中的比例明顯下降，先天性心臟病成為感染性心內(nèi)膜炎最常見的病因[10,11]。這可能與生活水平的提高，抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，急性風濕熱的發(fā)病率和復(fù)發(fā)率明顯減少，風濕性心臟病的發(fā)病率也隨之下降有關(guān)。心臟手術(shù)及介入治療術(shù)后作為獨立基礎(chǔ)病因占比達10.3%，提示對于上述高?；颊?，在進行治療前后應(yīng)合理使用抗菌藥物預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)生。本研究中無基礎(chǔ)心臟病患者共72例（24.0%），較文獻也有上升的趨勢[10,11]，這可能與靜脈藥癮導致的感染性心內(nèi)膜炎增多以及抗菌藥物的廣泛應(yīng)用有關(guān)[12]。

臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥的變化：感染性心內(nèi)膜炎的早期臨床表現(xiàn)呈現(xiàn)多樣化和非特異性，本研究結(jié)果顯示心臟雜音、發(fā)熱、貧血仍是感染性心內(nèi)膜炎最常見的臨床表現(xiàn)，這與國內(nèi)的研究結(jié)果一致[13]；而Osler結(jié)節(jié)、Janeway損害、Roth斑等表現(xiàn)則不常見。感染性心內(nèi)膜炎最常見的并發(fā)癥為心力衰竭，有文獻報道并發(fā)急性心力衰竭與感染性心內(nèi)膜炎死亡相關(guān)[14]；其次為器官栓塞，常見的有腦栓塞和脾栓塞，栓塞有時也是感染性心內(nèi)膜炎的首發(fā)癥狀，因此臨床上出現(xiàn)不明原因的栓塞時應(yīng)懷疑感染性心內(nèi)膜炎。

血培養(yǎng)及致病菌變化：血培養(yǎng)陽性是診斷感染性心內(nèi)膜炎的主要標準之一，我院感染性心內(nèi)膜炎患者血培養(yǎng)陽性率為52.4%，稍高于國內(nèi)及南非報道的42.5%～46.2%，但遠低于世界其他地區(qū)報道的65%～90%[15,16]。感染性心內(nèi)膜炎患者血培養(yǎng)陽性率較低可能與抽取血培養(yǎng)前已使用抗菌藥物、不適當?shù)奈⑸锱囵B(yǎng)技術(shù)、病原菌為苛氧菌或常規(guī)培養(yǎng)技術(shù)難以發(fā)現(xiàn)的特殊致病菌有關(guān)[16]。我院血培養(yǎng)率較低可能與患者多非我院初診，到我院就診前已接受抗菌藥物治療相關(guān)。由于近年來廣譜抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，致病菌種發(fā)生了明顯變化。長期以來草綠色鏈球菌被認為是感染性心內(nèi)膜炎的最主要致病菌[17,18]，但是近年來有文獻報道部分地區(qū)葡萄球菌已經(jīng)超過鏈球菌成為感染性心內(nèi)膜炎的主要致病菌[19]。盡管如此我院血培養(yǎng)分離所得病原菌中鏈球菌占比仍為最高，為76.3%，其次為葡萄球菌11.0%和腸球菌7.6%。由此可以提示感染性心內(nèi)膜炎患者病原菌未明確之前，可選擇對鏈球菌敏感的藥物進行經(jīng)驗性治療。

超聲心動圖：超聲心動圖不僅能發(fā)現(xiàn)心臟的病變，而且能夠?qū)Υ蟛糠指腥拘孕膬?nèi)膜炎患者的贅生物大小、數(shù)量及附著位置、損傷瓣葉及其常見并發(fā)癥進行準確判斷[20]。由于我國感染性心內(nèi)膜炎血培養(yǎng)陽性率較低，超聲心動圖檢查陽性發(fā)現(xiàn)作為主要診斷標準之一就顯得尤為重要。本研究中300例感染性心內(nèi)膜炎患者經(jīng)超聲心動圖檢查有263例為贅生物陽性，且以左心贅生物更常見（其中累及主動脈瓣的106例，二尖瓣的97例，同時累及二尖瓣和主動脈瓣的22例）。有文獻表明瓣膜受感染的頻率與其受到損傷的可能性成正比[21]。處于高壓力血流中的瓣膜所受到的剪切力是最高的，因而大多數(shù)感染性心內(nèi)膜炎累及左側(cè)心臟瓣膜。二尖瓣和主動脈瓣所受到的血流壓力最大，因而也最容易受到感染，這與本研究的發(fā)現(xiàn)一致。本組病例中274例經(jīng)胸或經(jīng)食道超聲心動圖檢查有陽性發(fā)現(xiàn)的患者中，237例手術(shù)或病理所見與超聲心動圖符合，符合率達86.5%。因此臨床高度懷疑感染性心內(nèi)膜炎的患者應(yīng)該動態(tài)觀察超聲心動圖結(jié)果，必要時行經(jīng)食道超聲心動圖檢查，以盡早獲得重要的診斷依據(jù)，早期干預(yù)治療。

預(yù)后及轉(zhuǎn)歸：文獻報道金黃色葡萄球菌及凝固酶陰性葡萄球菌感染是院內(nèi)死亡風險增加的獨立危險因素，而鏈球菌感染與院內(nèi)死亡風險降低有關(guān)[19]，本研究也發(fā)現(xiàn)感染不同病原菌的感染性心內(nèi)膜炎患者的臨床轉(zhuǎn)歸差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.001）。本研究中300例感染性心內(nèi)膜炎患者中有265例在積極抗感染治療情況下行外科手術(shù)清除贅生物及進行心臟基礎(chǔ)病治療，手術(shù)率為88.3%，高于文獻報道的50%左右[19,22]；而總體院內(nèi)死亡率為3.0%，低于文獻報道的17.7%[19]。本研究中單純內(nèi)科保守治療患者和接受外科手術(shù)治療患者在年齡、性別上差異無統(tǒng)計學意義，除貧血外，其他臨床表現(xiàn)及卒中的發(fā)生率差異也無統(tǒng)計學意義，但積極手術(shù)治療預(yù)后明顯優(yōu)于單純內(nèi)科治療，由此可見早期及時的外科治療對于感染性心內(nèi)膜炎治療成功的重要性。因此，在確定手術(shù)時機時，要權(quán)衡兩方面的利弊：如果經(jīng)過內(nèi)科治療患者病情進行性加重、心力衰竭無法控制，外科手術(shù)的療效將優(yōu)于保守治療。但是感染性心內(nèi)膜炎的抗生素治療仍應(yīng)貫穿整個治療療程，一旦確診即開始足量應(yīng)用抗菌藥物，術(shù)后仍應(yīng)繼續(xù)使用4～6周至足夠療程。

除了感染病原菌種類及治療方式可影響感染性心內(nèi)膜炎患者的預(yù)后外，合并腎功能不全與感染性心內(nèi)膜炎預(yù)后不良也有顯著相關(guān)性（P＜0.001）。雖然合并栓塞事件與感染性心內(nèi)膜炎預(yù)后不良無顯著相關(guān)性，但合并栓塞的感染性心內(nèi)膜炎患者院內(nèi)死亡率顯著高于未合并栓塞感染性心內(nèi)膜炎患者死亡率（8.0% vs 2.0%），仍提示我們要高度重視感染性心內(nèi)膜炎的栓塞并發(fā)癥。血培養(yǎng)陽性患者與陰性患者的預(yù)后無顯著差異，但血培養(yǎng)結(jié)果可指導抗菌藥物的選擇及使用，對臨床診斷及治療的意義重大。

綜上所述，感染性心內(nèi)膜炎的基礎(chǔ)疾病中先天性心臟病所占比例最高，臨床表現(xiàn)趨于不典型，其致病菌仍以鏈球菌屬最常見，葡萄球菌、腸球菌的比例逐漸上升。感染性心內(nèi)膜炎的并發(fā)癥較為常見，且影響預(yù)后，外科手術(shù)可改善預(yù)后，尤其是對于有適應(yīng)癥的左心感染性心內(nèi)膜炎患者，因此在內(nèi)科積極抗病原治療的同時，消除危險因素后應(yīng)及早行外科手術(shù)治療。

因本研究為回顧性描述性研究，納入的病例為單中心病例，存在一定的局限性；另外由于我國嚴格禁毒，本組無靜脈藥癮相關(guān)感染性心內(nèi)膜炎的病例。