楊進(jìn)剛，楊雪瑤，楊躍進(jìn)

急性心肌梗死（AMI）是心內(nèi)科危重疾病之一，致命風(fēng)險(xiǎn)高。由于我國(guó)老齡化和城市化進(jìn)程加速，居民不健康生活方式流行，與之相應(yīng)的是心肌梗死病死率明顯增加[1,2]。在未來(lái)15年內(nèi)，心血管病危險(xiǎn)因素的流行和人口老齡化將額外增加7 500萬(wàn)例心肌梗死[3]。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）在發(fā)病早期雖可有效救治心肌梗死，但高額醫(yī)療費(fèi)用也給國(guó)家和患者造成一定的負(fù)擔(dān)[4]。目前僅有部分醫(yī)院或區(qū)域性AMI患者住院費(fèi)用的相關(guān)研究[5-7]，尚少有全國(guó)范圍內(nèi)AMI患者住院費(fèi)用的調(diào)查。本研究旨在使用中國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院患者抽樣數(shù)據(jù)庫(kù)，分析參保人員AMI住院率、住院費(fèi)用和住院時(shí)間，并比較不同治療方式之間的費(fèi)用情況。

1 資料與方法

資料：本研究數(shù)據(jù)來(lái)源于2010～2014年全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保住院患者數(shù)據(jù)庫(kù)。該調(diào)查以統(tǒng)籌地區(qū)為單位，采用機(jī)械抽樣方法，按比例抽取各樣本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦信息系統(tǒng)中享受過(guò)待遇的城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民參保者。每省抽取省會(huì)城市、1個(gè)地級(jí)市和2個(gè)縣級(jí)城市統(tǒng)籌地區(qū)，分別按2010～2014年所享受過(guò)參保待遇者的2%、5%和10%抽取調(diào)查對(duì)象，共2 523 265人次。從中提取患者出院主要診斷ICD-10編碼為I21-I22的AMI患者進(jìn)行分析。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不符合正態(tài)分布者使用中位數(shù)（四分位間距）表示，組間采用Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2010～2014年急性心肌梗死患者住院情況比較（表1）

本次研究抽樣2010～2014年AMI患者1 347例，男性925例（68.7%），平均年齡（65.4±12.4）歲；男性患者平均年齡明顯低于女性[（62.5±12.3）歲 vs（72.0±9.7）歲，P＜0.001]。其中，639例（47.4%）為ST段抬高型心肌梗死（STEMI），154例（11.4%）為非ST段抬高型急性心肌梗死（NSTEMI），554例（41.1%）為未分類心肌梗死；44例（3.3%）患者住院期間死亡。

以2012～2014年AMI住院患者推算，年AMI住院率為44.2/10萬(wàn)。557例（41.4%）在住院期間接受PCI，64例（4.8%）溶栓治療，726例（53.9%）保守治療。男性患者有48.3%接受了PCI，而女性患者僅25.9%接受了PCI（P＜0.001）。

表1 2010～2014年急性心肌梗死患者住院情況比較 [例(%)]

AMI患者主要集中于省會(huì)（44.9%）及地級(jí)市（37.6%）；東部地區(qū)占比73.3%，中西部地區(qū)占比26.7%。1 109例（82.3%）在三級(jí)醫(yī)院就診，238例（17.7%）在二級(jí)醫(yī)院就診。

2.2 1 347例不同級(jí)別城市急性心肌梗死患者接受不同治療方式比較（圖1）

省會(huì)城市、地級(jí)市和縣級(jí)城市醫(yī)院接受PCI、溶栓治療和保守治療的患者比例存在顯著差別（P＜0.001）。其中，省會(huì)城市享受醫(yī)保待遇患者中，303例（50.1%）接受PCI，23例（3.8%）溶栓，279例（46.1%）保守治療；地級(jí)市有219例（43.2%）接受PCI，10例（2.0%）溶栓，278例（54.8%）保守治療；而縣級(jí)城市醫(yī)院僅35例（14.9%）接受PCI，31例（13.2%）溶栓，169例（71.9%）保守治療。

圖1 1 347例不同級(jí)別城市急性心肌梗死患者接受不同治療方式比較

2.3 1 347例急性心肌梗死住院患者接受不同治療方式的住院費(fèi)用比較（表2）

AMI住院費(fèi)用中位數(shù)為3.1萬(wàn)元，省會(huì)城市享受醫(yī)保待遇人員人均住院費(fèi)用最高，為4.0萬(wàn)元，地級(jí)市為3.0萬(wàn)元，縣級(jí)城市住院費(fèi)用最低，僅為1.5萬(wàn)元；三者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

三級(jí)醫(yī)院中位住院費(fèi)用明顯高于二級(jí)醫(yī)院及以下醫(yī)院（3.8萬(wàn)元 vs 1.0萬(wàn)元，P＜0.001）。PCI人均中位住院費(fèi)用為5.2萬(wàn)元，溶栓治療為2.0萬(wàn)元，保守冶療1.3萬(wàn)元；三者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.001）。

3 討論

本研究通過(guò)對(duì)2010～2014年全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保住院患者數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行抽樣獲得AMI患者的住院天數(shù)、住院費(fèi)用等數(shù)據(jù)。研究顯示，我國(guó)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)年AMI住院率為44.2/10萬(wàn)，次均住院費(fèi)用為3.1萬(wàn)元。

表2 1 347例急性心肌梗死患者接受不同治療方式的住院費(fèi)用比較＊ （萬(wàn)元）

China PEACE研 究[1]中，2001～2011年 十 年間，我國(guó)STEMI患者住院率明顯增加，從2001年的3.7/10萬(wàn)增加至2011年的16.6/10萬(wàn)。北京急性心肌梗死患者住院率2007年為55.8/10萬(wàn)，2012年升至73.3/10萬(wàn)[8]，遠(yuǎn)高于城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的AMI住院率。而本次研究城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)分析得到的住院率高于China PEACE研究，但低于北京市AMI住院率（44.2/10萬(wàn)），首先是因?yàn)槌擎?zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)分析包含了所有的心肌梗死類型，其次是因?yàn)閮H僅包含了城鎮(zhèn)參保人員，而農(nóng)村心肌梗死比例相對(duì)較低，在China PEACE研究中，農(nóng)村STEMI患者僅為城市患者住院率的1/3[1]。

城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)AMI患者的次均住院費(fèi)用為3.1萬(wàn)元。略高于2015年中國(guó)AMI次均住院費(fèi)用（2.54萬(wàn)元）[9]，與2012年北京的AMI住院費(fèi)用相似（男性3.2萬(wàn)元，女性2.4萬(wàn)元）[8]。但省會(huì)城市、地級(jí)市和縣級(jí)城市享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇AMI患者的次均住院費(fèi)用差別非常大，省會(huì)城市參保患者人均住院費(fèi)用是縣級(jí)城市患者的2.7倍，地級(jí)市則為縣級(jí)城市患者的2倍。主要原因是不同城市接受PCI的比例有明顯差別，三類地區(qū)分別為50.1%、43.2%和14.9%，這一結(jié)果與中國(guó)心肌梗死注冊(cè)研究的結(jié)論基本一致[10]。不同治療方式的住院費(fèi)用有很大的不同，PCI患者中位住院費(fèi)用為5.2萬(wàn)元，明顯高于溶栓治療（2.0萬(wàn)元）和保守治療（1.3萬(wàn)元）。2012年，接受PCI的北京STEMI和NSTEMI患者次均住院費(fèi)用在5.2～5.7萬(wàn)元之間[8]，與接受PCI的城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)患者的費(fèi)用相似。

指南建議，對(duì)于STEMI患者，應(yīng)盡快進(jìn)行急診再灌注治療，即首選急診PCI，不具備急診PCI的醫(yī)院應(yīng)盡快進(jìn)行溶栓治療。估計(jì)若對(duì)我國(guó)適合的患者給予急診PCI治療，可在1年內(nèi)預(yù)防近5萬(wàn)例冠心病死亡[4]。但目前醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)庫(kù)并不能反映患者接受的是擇期還是急診PCI。即使認(rèn)為41.4%接受PCI治療的患者全部為急診PCI，加上4.8%的溶栓患者，也僅50%左右的患者接受了再灌注治療，這與中國(guó)急性心肌梗死（CAMI）注冊(cè)研究[10]和2006年BRIG項(xiàng)目調(diào)查[11]是一致的，略高于China PEACE研究[1]，離歐美發(fā)達(dá)國(guó)家的再灌注率均有很大差別[12]。

本研究存在一定的局限性，由于使用醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)，疾病的診療信息不全面，如部分AMI患者未進(jìn)一步分類，以及PCI也未能反映急診或擇期PCI等。另外，本研究也不能反映未參加城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)或新型農(nóng)村合作醫(yī)療患者的費(fèi)用情況。

總之，參加全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員發(fā)生AMI的中位住院費(fèi)用為3.1萬(wàn)元，中位住院時(shí)間9天。但省會(huì)城市、地級(jí)市和縣級(jí)城市住院費(fèi)用有明顯差別，與接受PCI的患者比例差別有關(guān)。