張瓊，馬江偉，王昌華，喬增勇，劉化進(jìn)，王宏偉，龔勇

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是由于脂質(zhì)聚集形成粥樣斑塊而導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈管壁增厚變硬，失去彈性和管腔縮小，隨著病情進(jìn)展而導(dǎo)致冠心病的發(fā)生。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2002～2014年我國(guó)冠心病的發(fā)病率及死亡率總體呈上升態(tài)勢(shì)，隨著經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）的普及，近10年來，我國(guó)東部農(nóng)村地區(qū)接受直接PCI的患者比例由0增至27.5%，再灌注治療率由49.7%升至58.8%[1]。但是，PCI并未改善患者的遠(yuǎn)期死亡率，其最主要的死因?yàn)樾牧λソ?。?jù)估計(jì)，2013年全美的成人心力衰竭患者約510萬(wàn)人，到2030年此類患者將占美國(guó)總?cè)丝诘?/4[2]，因此,早期發(fā)現(xiàn)冠心病患者心功能改變具有重要臨床意義和社會(huì)效益。舒張功能不全是早期受累的敏感指標(biāo)，早期發(fā)現(xiàn)并干預(yù)，對(duì)預(yù)防心力衰竭的發(fā)生、發(fā)展有重要意義。目前，舒張功能研究多集中在功能性機(jī)制研究，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致走行于心臟表面的冠狀動(dòng)脈以及分布在心肌間的小血管順應(yīng)性下降，是否對(duì)心臟產(chǎn)生機(jī)械性束縛效應(yīng)，從而影響心臟舒張功能，值得研究。本研究利用左心室造影來準(zhǔn)確地評(píng)估心臟舒張功能，了解單純冠狀動(dòng)脈粥樣硬化患者中是否廣泛存在舒張功能不全，從而更早發(fā)現(xiàn)并前移治療窗口。

1 資料與方法

入選對(duì)象：隨機(jī)抽樣（從1 621例簽署手術(shù)知情同意書患者中，按照排除標(biāo)準(zhǔn)剔除不符的121例患者，剩余1 500例患者采取簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣的方法）選取我院2014-09至2017-08疑診為冠心病并行冠狀動(dòng)脈造影（CAG）的患者600例，其中男329例，女261例，年齡30～85歲，平均年齡（61.59±7.56）歲。根據(jù)冠狀動(dòng)脈狹窄程度分為：對(duì)照組（無狹窄）150例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化組（狹窄＜50%）150例，冠心病組（狹窄≥50%）300例。

排除標(biāo)準(zhǔn)：超聲心動(dòng)圖提示心臟瓣膜病、心肌病、室壁瘤、先天性心臟病及心肌淀粉樣變等各種器質(zhì)性心臟疾病；紐約心臟協(xié)會(huì)（NYHA）心功能分級(jí)Ⅲ～Ⅳ級(jí)以上的心力衰竭患者；急性和（或）陳舊性心肌梗死患者；慢性阻塞性肺疾病患者；心律失?；颊撸荒I功能不全患者。

臨床資料采集：包括年齡、性別、吸煙指數(shù)、高血壓史及糖尿病史；根據(jù)身高、體重計(jì)算出相應(yīng)體表面積（BSA），BSA的計(jì)算采用中國(guó)人通用公式 :BSA（m2） =0.0061× 身高 +0.0124× 體重 -0.009；收集糖化血紅蛋白、血脂指標(biāo)、B型利鈉肽、肌鈣蛋白I及血肌酐水平。

超聲心動(dòng)圖檢查：采用彩色超聲診斷儀，探頭頻率2.5～3.5 MHz，患者取左側(cè)臥位，常規(guī)進(jìn)行心臟二維、M型及彩色多普勒超聲檢查。左心室舒張?jiān)缙诳焖俪溆某溆澹‥）/左心室舒張晚期快速充盈的充盈峰（A）值：在彩色多普勒指導(dǎo)下取血流顏色最亮的血流頻譜，分別測(cè)量出E值、A值，并計(jì)算出E/A值，統(tǒng)計(jì)E/A＜1.2的例數(shù)。左心房容積（LAV）：分別取心尖四腔心切面和左心兩腔心切面，在心房舒張期勾畫心內(nèi)膜邊界，用Simpson雙平面法測(cè)量LAV，最后用BSA標(biāo)準(zhǔn)化，計(jì)算左心房容積指數(shù)（LAVI）。

CAG檢查：由2名以上的工作經(jīng)驗(yàn)超過5年的心內(nèi)科副主任醫(yī)師通過橈動(dòng)脈途徑行CAG，選擇最佳的造影體位，用5F多用途造影導(dǎo)管進(jìn)行造影。冠狀動(dòng)脈狹窄的嚴(yán)重程度由心導(dǎo)管醫(yī)師采用Gensini評(píng)分定量評(píng)價(jià)，具體方法為：（1）冠狀動(dòng)脈狹窄程度記 分：0～25%、26%～50%、51%～75%、76%～90%、91%～99%和100%分別記為1、2、4、8、16 和32分。（2）根據(jù)狹窄部位賦系數(shù)：左主干×5；前降支近段、回旋支近段×2.5；前降支中段×1.5；前降支遠(yuǎn)段、回旋支遠(yuǎn)段及右冠的近段、中段、遠(yuǎn)段、和第1、2對(duì)角支還有左心室后支均×1；其余×0.5。（3）Gensini積分=冠狀動(dòng)脈狹窄程度×狹窄部位的總和。

左心室造影檢查：采用6F豬尾導(dǎo)管，取前斜位30°攝影，速度為50幀/s。應(yīng)用X光機(jī)自帶的軟件進(jìn)行回放測(cè)量。并連續(xù)同步記錄心電圖、左心室壓力曲線和主動(dòng)脈壓力曲線，至少記錄5個(gè)連續(xù)心動(dòng)周期。

左心室功能容積及射血分?jǐn)?shù)的評(píng)估：無期前收縮干擾的同一竇性心動(dòng)周期，測(cè)量左心室舒張末期容積（LVESV）、舒張期前1/3充盈容積（1/3 V）、中1/3充盈容積（中1/3 V）及后1/3充盈容積（p1/3 V）及左心室收縮末期容積（LVEDV），根據(jù)公式，分別計(jì)算舒張期前1/3充盈分?jǐn)?shù)（1/3 EF）、舒張期后1/3充盈分?jǐn)?shù)（p1/3 EF），左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），容積的計(jì)算根據(jù)Dodge面積-長(zhǎng)度法。

左心室舒張功能的測(cè)定：通過左心室壓力曲線，利用壓力導(dǎo)絲系統(tǒng)測(cè)量左心室最大充盈率（PFR）、左心室壓力下降最大速度（LV-dp/dtmax）、左心室壓力上升最大速度（LV+dp/dtmax）、1/3 EF、p1/3 EF。上述操作結(jié)束后，同步并回放顯示心電圖、左心室壓力曲線、主動(dòng)脈壓力曲線及其一階微分曲線。心電圖QRS波群起始點(diǎn)所對(duì)應(yīng)的左心室壓力點(diǎn)代表左心室舒張末期壓力（LVEDP），根據(jù)左心室壓力曲線的一階微分曲線測(cè)量收縮期壓力的+dp/dtmax及舒張期的-dp/dtmax。+dp/dtmax是反映左心室收縮功能的指標(biāo)，而-dp/dtmax代表左心室在等容舒張期壓力下降最大速度，是反映左心室主動(dòng)舒張功能的指標(biāo)。通過描點(diǎn)法繪制的壓力-容積曲線圖，按照參考文獻(xiàn)[3]的方法，獲得左心室舒張時(shí)間常數(shù)（T）。

表1 三組患者一般資料比較（±s）

表1 三組患者一般資料比較（±s）

注：與對(duì)照組比**P＜0.01；與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化組比△△P＜0.01

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冠狀動(dòng)脈容積及壓力的測(cè)定：參照上述方法，在無干擾的同一竇性心動(dòng)周期，測(cè)量冠狀動(dòng)脈舒張末期容積（CDV），冠狀動(dòng)脈收縮末期容積（CSV），利用壓力導(dǎo)絲系統(tǒng)測(cè)量對(duì)冠狀動(dòng)脈內(nèi)壓力，測(cè)定冠狀動(dòng)脈壓力下降最大速度（C-dp/dtmax），壓力上升最大速度（C+dp/dtmax）。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。所有計(jì)量資料以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示。組間比較采用t檢驗(yàn)、方差分析，計(jì)數(shù)資料以百分比（率）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。危險(xiǎn)因素采用Logistic回歸分析。相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)性分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者的一般資料比較（表1）

三組患者在年齡、性別、高血壓史及糖尿病史患者比例、吸煙指數(shù)、BSA及血脂、糖化血紅蛋白、B型利鈉肽、肌鈣蛋白I、血肌酐水平等方面差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。三組間兩兩比較，Gensini評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.01）。

2.2 三組患者心功能指標(biāo)比較（表2）

與對(duì)照組比，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化組和冠心病組的LVEDV、LAVI、T均較高（P均＜0.05），冠狀動(dòng)脈粥樣硬化組和冠心病組的E/A值、LV+dp/dtmax、LV-dp/dtmax、1/3 FF、p1/3 FF均較低（P均＜0.05）；冠心病組的LVEF較低（P＜0.05）。三組間兩兩比較，E/A＜1.2的患者比例差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.01）。

表2 三組患者心功能指標(biāo)比較（±s）

表2 三組患者心功能指標(biāo)比較（±s）

注：LVEDV：左心室舒張末期容積；LVESV：左心室收縮末期容積；E/A值：左心室舒張?jiān)缙诳焖俪溆某溆?左心室舒張晚期快速充盈的充盈峰值；LAVI：左心房容積指數(shù)；LVEF：左心室射血分?jǐn)?shù)；PFR：左心室最大充盈率；LV+dp/dtmax：左心室壓力上升最大速度；LV-dp/dtmax：左心室壓力下降最大速度；T：左心室舒張時(shí)間常數(shù)；1/3 FF：舒張期前1/3充盈分?jǐn)?shù)；p1/3 FF：舒張期后1/3充盈分?jǐn)?shù)。1 mmHg=0.133 kPa。與對(duì)照組比*P＜0.05 **P＜0.01；與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化組比△△P＜0.01

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2.3 三組患者的冠狀動(dòng)脈壓力和容積指標(biāo)比較（表3）

與對(duì)照組比，冠狀粥樣動(dòng)脈硬化組和冠心病組的CEDV、CESV、C-dp/dtmax、C+dp/dtmax均較低（P均＜0.05）。與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化組比，冠心病組的CEDV、CESV、C-dp/dtmax、C+dp/dtmax均較低（P均＜0.05）。

表3 三組患者的冠狀動(dòng)脈壓力和容積指標(biāo)比較（±s）

表3 三組患者的冠狀動(dòng)脈壓力和容積指標(biāo)比較（±s）

注：CEDV：冠狀動(dòng)脈舒張末期容積；CESV：冠狀動(dòng)脈收縮末期容積；C+dp/dtmax：冠狀動(dòng)脈內(nèi)壓力上升最大速度；C-dp/dtmax：冠狀動(dòng)脈內(nèi)壓力下降最大速度。1 mmHg=0.133 kPa。與對(duì)照組比*P＜0.05 **P＜0.01；與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化組比△P＜0.05

指標(biāo) 對(duì)照組(n=150) 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化組(n=150) 冠心病組(n=300)CEDV(ml) 4.59±0.40 4.41±0.55* 4.03±0.61**△CESV(ml) 3.29±0.25 3.15±0.39* 3.09±0.41**△C+dp/dtmax(mmHg/s) 2 499.01±357.99 2 285.26±248.94* 2 014.77±404.38**△C-dp/dtmax(mmHg/s) 2 087.17±184.10 1 985.26±208.06* 1 787.91±196.10 **△

2.4 多因素Logistic回歸分析

以舒張功能減退（根據(jù)E/A值的結(jié)果，以E/A＜1.2定義為舒張功能減退作為參考標(biāo)準(zhǔn)）為因變量，年齡、性別、高血壓史及糖尿病史患者比例、吸煙指數(shù)、BSA及血脂、糖化血紅蛋白、B型利鈉肽、肌鈣蛋白I、血肌酐水平、Gensini評(píng)分為自變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果顯示Gensini評(píng)分是心臟舒張功能減退的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=1.93，95%CI：1.31～2.68，P=0.01）。

2.5 Gensini評(píng)分與C-dp/dtmax的Spearman相關(guān)性分析

Gensini評(píng)分與C-dp/dtmax（mmHg/s）呈負(fù)相關(guān)（r=-0.43，P＜0.01）。

3 討論

舒張性心力衰竭又稱為射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭，是冠心病心功能不全的早期表現(xiàn)，在冠心病患者中發(fā)生率較高[4]。心臟舒張功能減低是冠心病患者心功能受累早期改變的敏感指標(biāo)。參照2007年歐洲心臟病學(xué)會(huì)心力衰竭與超聲心動(dòng)圖學(xué)會(huì)的舒張性心力衰竭診斷共識(shí)[5]，舒張性心力衰竭診斷的必要三個(gè)條件：一是有慢性心力衰竭的癥狀、體征；二是左心室收縮功能正?；蜉p度異常；三是有左心室舒張功能不全的證據(jù)。

目前冠狀動(dòng)脈粥樣硬化與心臟舒張功能不全的相關(guān)研究較少，但國(guó)內(nèi)有數(shù)據(jù)報(bào)道，冠心病患者E/A值平均數(shù)值整體小于1.2，隨冠狀動(dòng)脈粥樣硬化程度增加，E/A值呈下降趨勢(shì)。國(guó)內(nèi)有研究指出，冠心病對(duì)早期心臟舒張功能的影響主要取決于心肌功能性缺血[6]。Unagami等[7]通過對(duì)血透患者的研究發(fā)現(xiàn)，舒張性心功能不全的級(jí)別愈高，動(dòng)脈粥樣硬化和大動(dòng)脈鈣化積分越重。心室舒張功能也是反映冠心病預(yù)后的指標(biāo)，研究發(fā) 現(xiàn)，LVEDP≥ 26.5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）是一年死亡率的預(yù)測(cè)因子，同樣也是慢性心力衰竭的預(yù)測(cè)因素之一[8]。國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道，發(fā)現(xiàn)在心臟收縮功能尚未受損，舒張功能已經(jīng)出現(xiàn)了異常，超聲心動(dòng)圖檢查通過對(duì)左心房?jī)?nèi)徑及LAV的測(cè)量，可發(fā)現(xiàn)左心室舒張功能的改變[9,10]。本研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組比，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化組和冠心病組的LVEDV、LAVI均高，E/A值均低；冠心病組的LVEF降低。研究表明，在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化患者中，在沒有心臟收縮功能改變下，心臟舒張功能明顯減低，與之前研究結(jié)論相符。

隨著科技進(jìn)步和檢查技術(shù)更新，心室舒張功能診斷方法呈現(xiàn)多樣。但是，超聲心動(dòng)圖采用面積-長(zhǎng)度法（將左心室假定為規(guī)則的半橢球體）進(jìn)行計(jì)算，當(dāng)面對(duì)左心室形態(tài)的改變時(shí)，如：室壁瘤、肥厚型心肌病、節(jié)段運(yùn)動(dòng)減弱等產(chǎn)生較大的誤差[11]；冠狀動(dòng)脈計(jì)算機(jī)斷層攝影術(shù)（CT）血管造影評(píng)價(jià)左心室功能及結(jié)構(gòu)是通過冠狀動(dòng)脈CT成像數(shù)據(jù)，獲得的是心臟在各心動(dòng)周期的容積信息。有研究證實(shí)，增強(qiáng)CT在左心室功能評(píng)價(jià)方面方便、準(zhǔn)確、可靠。但是，目前診斷的金標(biāo)準(zhǔn)是心導(dǎo)管檢查[12]。左心室舒張功能不全的有創(chuàng)性檢查指標(biāo)是T、LVEDP、PFR等。等容舒張功能最常用的指標(biāo)是T，是目前測(cè)定舒張速率的最可靠方法之一。Weiss等[3]通過離體狗心臟心導(dǎo)管手術(shù)，進(jìn)行左心室壓力隨時(shí)間變化的研究時(shí)，得出左心室壓力的擬合函數(shù)，T為從-dp/dtmax開始時(shí)的時(shí)間。LVEDP是反映左心室充盈壓和順應(yīng)性的指標(biāo)，由于心肌缺血而致左心室的充盈壓力增加，從而導(dǎo)致壓力-容積曲線（P-V曲線）的舒張末期壓力位點(diǎn)上移[13]。因此，LVEDP與急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者的心肌損傷程度相關(guān)[14]。另外，評(píng)價(jià)舒張充盈時(shí)，由于導(dǎo)管技術(shù)時(shí)間分辨率較高，通過測(cè)定即刻充盈率至最大充盈量的時(shí)間即PFR。本研究發(fā)現(xiàn)，三組患者舒張功能存在明顯差異，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化組患者在T、LVEDP和左心室僵硬度常數(shù)上均高于對(duì)照組。這給我們一個(gè)提示：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致血管順應(yīng)性下降，走行于心臟表面的冠狀動(dòng)脈以及分布在心肌間的小血管的順應(yīng)性下降，是否對(duì)心臟的收縮及舒張產(chǎn)生機(jī)械性束縛效應(yīng)，從而影響心臟舒張功能？本研究通過進(jìn)一步對(duì)冠狀動(dòng)脈容積和壓力在不同心動(dòng)周期變化研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，三組間的冠狀動(dòng)脈CEDV、CESV、C+dp/dtmax、C-dp/dtmax均有差異。我們觀察到，冠狀動(dòng)脈狹窄程度加重與冠狀動(dòng)脈舒張功能減低相關(guān)，缺血可能導(dǎo)致的血管順應(yīng)性下降，從而影響心臟舒張功能。

總之，舒張功能減低是心肌缺血的敏感指標(biāo)，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的患者中，在沒有心臟收縮功能的改變下，心臟舒張功能就已明顯減低；冠狀動(dòng)脈舒張功能減低與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化嚴(yán)重程度相關(guān)，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化可能導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈血管順應(yīng)性下降，從而影響影響心臟舒張功能。