黃安茜 譚艷娟 包凌云 朱羅茜 闞光娟 劉堅

乳腺病變的超聲聲像圖表現(xiàn)可分為腫塊型和非腫塊型。非腫塊型是指在兩個不同掃查方向上不具備空間占位效應(yīng)的病變，缺乏典型腫塊超聲特征，常易引起誤診或漏診。非腫塊型乳腺病變可見于乳腺腺病、硬化性腺病、乳腺炎、乳腺導(dǎo)管周圍炎及惡性腫瘤[1-3]。本研究旨在分析非腫塊型乳腺病變的超聲征象、特征，以提高對非腫塊型乳腺病變的診斷水平，并為良惡性鑒別提供參考依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 收集我院2014年11月至2017年7月經(jīng)病理證實的非腫塊乳腺病變患者138例，均為女性，年齡 24～80（45.29±10.44）歲。共 164 個乳腺病灶，其中惡性83個（浸潤性乳腺癌31個，導(dǎo)管原位癌43個，不典型增生6個，小葉原位癌1個，浸潤性小葉癌1個，黏液癌1個），良性81個（腺病52個，纖維腺瘤7個，乳腺炎

10個，硬化性腺病9個，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤3個）。所有患者均行常規(guī)超聲、自動乳腺全容積成像（ABVS）及彈性成像檢查。所有圖像的采集及讀片均由有10年以上工作經(jīng)驗的超聲醫(yī)師完成。

1.2 儀器和檢查

1.2.1 檢查儀器 采用Siemens Acuson S2000 ABVS系統(tǒng)，探頭配置一為14L5BV，頻率5～14MHz；探頭配置二為18L6HD線陣探頭，頻率6～18MHz；并內(nèi)置EI彈性成像技術(shù)。

1.2.2 乳腺常規(guī)超聲檢查 患者取仰臥位，雙手置于頭上方，充分暴露檢查部位，對雙乳各個象限及區(qū)域進行全面檢查，觀察病灶位置、數(shù)量、范圍、分布情況、形態(tài)、邊緣、內(nèi)部回聲，病灶內(nèi)部有無鈣化、導(dǎo)管樣低回聲區(qū)及血流信號（典型圖像見圖1，插頁）。其中病灶內(nèi)血流信號取血管條數(shù)最多的切面按照Adler半定量法[4]進行血流分級:0級（無血流）、Ⅰ級（少量血流）、Ⅱ級（中量血流）及Ⅲ級（豐富血流）。

1.2.3 ABVS檢查 囑患者保持平穩(wěn)呼吸，給探頭施加適當?shù)膲毫Γɑ颊吣苋淌転橐耍?，使其緊密貼于乳腺表面，啟動ABVS系統(tǒng)，對雙側(cè)乳房進行前后位、外側(cè)位及內(nèi)側(cè)位的基本掃查，必要時加行上位或下位掃查。所有圖像序列上傳至影像數(shù)據(jù)處理系統(tǒng)，獲取冠狀面圖像。冠狀面可直觀顯示病灶的分布情況及結(jié)構(gòu)有無扭曲，結(jié)構(gòu)扭曲典型表現(xiàn)為冠狀面“匯聚征”：周邊條索狀高回聲和低回聲相間并向中心匯聚的聲像圖（典型圖像見圖2）。

1.2.4 乳腺彈性成像檢查 采用頻率6～18MHz的線陣探頭對目標病灶運用內(nèi)置彈性成像技術(shù)，采用二維超聲與EI圖像雙幅實時顯像模式，實時調(diào)節(jié)取樣框大小，輕放探頭于病灶區(qū)域以獲取穩(wěn)定的圖像，觀察超聲儀器顯示屏上QF值（超聲質(zhì)量指標）＞55（典型圖像見圖3，插頁）。參照羅葆明等[5]提出的改良5分法評分標準評價組織硬度，≤3分判為良性病變，質(zhì)軟；≥4分判為惡性病變，質(zhì)硬。

圖2 ABVS檢查（冠狀面）典型圖像[a：節(jié)段性分布（尖端指向乳頭的三角形、圓錐形低回聲區(qū)，箭頭所示）；b：結(jié)構(gòu)扭曲“匯聚征”（周邊條索狀高回聲和低回聲相間并向中心匯聚的聲像圖，箭頭所示）]

1.3 分組及觀察指標 將138例患者按年齡分成＜40歲組、40～60歲組和＞60歲組，按病灶數(shù)量分成單灶組和多灶或雙側(cè)組，對各組間良惡性病灶的比例進行比較；將164個乳腺病灶按部位、分布特征、病灶內(nèi)鈣化數(shù)量、有無導(dǎo)管內(nèi)低回聲、有無結(jié)構(gòu)扭曲、彩色血流分級和彈性評分分組，對各組間良惡性病灶的比例進行比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同年齡、病灶個數(shù)組間良惡性比例比較 見表1。

由表1可見，不同年齡組間良惡性病灶比例的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01），其中＜40歲組與40～60歲組、＞60歲組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=7.330、9.788，P=0.007、0.002）。單灶組和多灶或雙側(cè)組間良惡性病灶比例的差異亦有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 乳腺非腫塊良惡性病灶超聲特征的比較 見表2。

由表2可見，乳腺非腫塊良惡性病灶比例在不同病灶部位、有無導(dǎo)管內(nèi)低回聲、有無結(jié)構(gòu)扭曲特征間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05）；但在不同病灶分布特征、病灶內(nèi)鈣化數(shù)量、彩色血流分級和彈性評分間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01）。其中，病灶內(nèi)無鈣化組與散在、多發(fā)簇狀鈣化組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=46.128、31.722，均 P=0.000）；病灶內(nèi)無血流（0級）組與有血流信號（Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級）組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=12.575、21.390、16.408，均 P=0.000），Ⅰ級組與Ⅱ級組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.503，P=0.034）。

表1 不同年齡、病灶個數(shù)組間良惡性比例比較[例（%）]

表2 乳腺非腫塊良惡性病灶超聲特征的比較[例（%）]

3 討論

乳腺非腫塊病灶高發(fā)于40～60歲的中年女性，且不同年齡組間良惡性比例差異有統(tǒng)計學(xué)意義，其中主要體現(xiàn)在＜40歲組與40～60歲組、＞60歲組間，而40～60歲組與＞60歲組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明年輕女性非腫塊病灶良性概率較中老年女性大。乳腺非腫塊病灶與其他乳腺腫塊病灶類似，好發(fā)于外上象限（76/164，46.34%），且各部位間良惡性比例無統(tǒng)計學(xué)差異。多灶或雙側(cè)的乳腺非腫塊病灶的良性概率大于單灶，節(jié)段性分布的乳腺非腫塊病灶惡性概率高于局灶性分布的乳腺病灶，與文獻報道一致[6]。

本研究發(fā)現(xiàn)，病灶內(nèi)無鈣化與散在、多發(fā)簇狀鈣化組間良惡性比例有統(tǒng)計學(xué)意義，說明超聲對于鈣化的顯示在病灶的良惡性鑒別中具有一定的意義[7]，但散在鈣化與多發(fā)簇狀鈣化組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.174），可能與超聲對于鈣化的檢出不夠充分、不夠完全有關(guān)，超聲有可能低估了散在鈣化的程度及范圍[8]。

導(dǎo)管樣低回聲區(qū)呈導(dǎo)管樣走形、分布，說明病灶在導(dǎo)管內(nèi)生長，可以是單支，也可以是多支。本研究顯示，乳腺非腫塊病灶良惡性比例在有無導(dǎo)管樣低回聲組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明此類聲像圖既可能是良性也可能是惡性，本研究中其比例大約各占50%，文獻亦報道導(dǎo)管樣低回聲區(qū)是乳腺穿刺活檢的一個適應(yīng)證[9]。

結(jié)構(gòu)扭曲聲像圖表現(xiàn)為病變區(qū)腺體結(jié)構(gòu)紊亂，邊界不清晰，回聲可稍強、稍低或無明顯變化，三維冠狀面更能直觀地顯示扭曲、變形的變化，典型者可呈“匯聚征”或“太陽征”，該征象對乳腺癌具有較高的特異性[1]，但本研究顯示，乳腺非腫塊良惡性病灶在結(jié)構(gòu)扭曲特征間差異無統(tǒng)計學(xué)意義，可能與病例納入產(chǎn)生的選擇偏倚有關(guān)[1-3]。

硬度是組織的重要特征之一，良性病變由于病灶局限，大多質(zhì)軟；惡性病變由于浸潤性生長，與鄰近組織黏連，活動性減低，彈性減小，大多質(zhì)硬。因此，超聲彈性成像技術(shù)可以根據(jù)病變的硬度大致推測良惡性，即乳腺惡性病灶的硬度比良性病灶高[10-11]，與本研究結(jié)果一致。

乳腺良性腫瘤生長緩慢，腫瘤血管少；而乳腺惡性腫瘤生長較快，腫瘤血管多而迂曲呈網(wǎng)格狀分布。彩色多普勒超聲血流成像可根據(jù)病灶血管分布和血流情況輔助預(yù)測良惡性[12-13]。本研究中大多良性病灶以0級（無血流）顯示，并與有血流信號（Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級）組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義，但是在研究中血流信號的多少（Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級）間差異無統(tǒng)計學(xué)意義或略有統(tǒng)計學(xué)意義，可能與良惡性間存在交叉有關(guān)。惡性病灶出現(xiàn)液化壞死、腫瘤位置深在等因素可能導(dǎo)致缺乏血供出現(xiàn)假陰性現(xiàn)象；良性病灶如年輕患者的纖維腺瘤、炎性病變等內(nèi)部血流信號也可能較豐富而出現(xiàn)假陽性現(xiàn)象。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)，良惡性非腫塊乳腺病灶超聲征象均有一定的特征，年齡＞40歲、超聲特征為單灶、節(jié)段性分布、內(nèi)部出現(xiàn)鈣化及血流信號、彈性評分質(zhì)硬的病灶惡性概率高。注重非腫塊型乳腺病灶超聲征象的觀察和分析，可為其良惡性鑒別提供有效信息，為臨床提供參考依據(jù)。