羅文豐，余惠蘭，鄒興立，倪勛，魏錦

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院，四川南充637000)

隨著分子遺傳學(xué)的發(fā)展，對(duì)于急性髓系白血病(AML)[1,2]病理有了更好的認(rèn)識(shí)，并且更多的個(gè)體化治療方案被應(yīng)用在AML患者的治療中，然而仍有20%～40%的患者對(duì)誘導(dǎo)治療不響應(yīng)，且50%～70%的患者在獲得完全緩解(CR)后出現(xiàn)復(fù)發(fā)，這些情況被定義為難治或復(fù)發(fā)AML(R/R AML)[3,4]。R/R AML患者中廣泛使用的治療方案是以阿糖胞苷(Ara-C)為基礎(chǔ)，聯(lián)合使用其他化療藥物和細(xì)胞因子。大量研究表明，作為一種能夠抑制核糖核苷酸還原酶的細(xì)胞毒性藥物，嘌呤類似物在R/R AML的治療發(fā)揮了重要作用[5, 6]。其中，氟達(dá)拉濱的應(yīng)用較早，常與Ara-C和粒細(xì)胞集落刺激因子(G-CSF)聯(lián)合使用(FLAG方案)治療R/R AML[6,7]，CR率為46%～63%[8]。克拉屈濱為新一代嘌呤類似物，被認(rèn)為可以替代氟達(dá)拉濱，可與Ara-C和G-CSF合用(CLAG方案)治療R/R AML[9,10]。據(jù)波蘭成人白血病工作組(PALG)的一項(xiàng)多中心研究報(bào)道，CLAG方案在R/R AML患者中獲得的CR率為50%，1年總體生存率為42%[11]。盡管CLAG或FLAG方案在R/R AML患者中均有良好的有效性，但直接對(duì)比這兩種治療方法療效的研究并不多見(jiàn)。本研究旨在比較CLAG和FLAG兩種不同治療方案在R/R AML患者中的療效及預(yù)后，并且分析影響其療效及預(yù)后的因素。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本研究為前瞻性隊(duì)列研究，連續(xù)納入73例2013年3月～2016年6月在川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院血液內(nèi)科將接受CLAG或FLAG方案治療的R/R AML患者。難治性AML定義：標(biāo)準(zhǔn)方案誘導(dǎo)化療2個(gè)療程未獲得CR；首次誘導(dǎo)獲得CR后在6個(gè)月內(nèi)復(fù)發(fā)；首次獲得CR后的6個(gè)月后復(fù)發(fā)，經(jīng)原方案再誘導(dǎo)化療失??；2次或2次以上復(fù)發(fā)者；髓外白血病持續(xù)存在。復(fù)發(fā)性AML定義：CR后外周血重新出現(xiàn)白血病細(xì)胞或骨髓原始細(xì)胞>10%。入選標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)形態(tài)學(xué)、免疫學(xué)、細(xì)胞遺傳學(xué)和分子生物學(xué)確診為AML；屬于R/R AML；骨髓原始細(xì)胞>10%；將要進(jìn)行嘌呤類似物為基礎(chǔ)的誘導(dǎo)治療(CLAG或FLAG方案)；能夠定期接受隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往使用過(guò)含嘌呤類似物的誘導(dǎo)治療(如果多次接受過(guò)以嘌呤類似物為基礎(chǔ)誘導(dǎo)治療的患者，只納入第一次治療信息，避免患者重復(fù)納入)；嚴(yán)重心臟功能不全，心律失常，肺功能不全，肝功能不全或腎功能不全；有實(shí)體腫瘤病史；已知對(duì)于CLAG或者FLAG方案中相關(guān)藥物過(guò)敏或藥物抵抗；妊娠、準(zhǔn)備妊娠或哺乳期女性。收集記錄患者的綜合基線期信息，具體包括：人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息(年齡、性別)；臨床病理信息[疾病情況、原發(fā)或繼發(fā)疾病、危險(xiǎn)度分級(jí)(根據(jù)NCCN指南列舉的細(xì)胞遺傳學(xué)和分子異常進(jìn)行判定)、ECOG評(píng)分、骨髓原始細(xì)胞、首次誘導(dǎo)CR、既往異基因造血干細(xì)胞移植(allo-HSCT)和挽救治療次數(shù)]。隊(duì)列研究不干預(yù)患者的治療，所有患者經(jīng)過(guò)入選排除標(biāo)準(zhǔn)篩選入組研究后，根據(jù)其疾病情況和意愿接受CLAG或者FLAG方案治療。CLAG方案治療27例，男12例、女15例，年齡(50.19±20.74)歲，復(fù)發(fā)AML 17例、難治AML 10例，原發(fā)AML 21例、繼發(fā)AML 6例，危險(xiǎn)度分級(jí)：低危、中危、高危和未知分別為1、16、9和1例，ECOG評(píng)分為0、1、2分分別有9、17、1例，骨髓原始細(xì)胞比例中位值為38.8%(24.0%，65.8%)，首次誘導(dǎo)獲得CR為15例，既往接受過(guò)allo-HSCT為5例，一線挽救治療20例、二線或更高挽救治療7例。FLAG方案治療46例，男24例、女22例，年齡(47.87±17.82)歲，復(fù)發(fā)AML 28例、難治AML 18例，原發(fā)AML 36例、繼發(fā)AML 10例，危險(xiǎn)度分級(jí)：低危、中危、高危和未知分別為8、23、14和1例，ECOG評(píng)分為0、1、2分分別為12、29、5例，骨髓原始細(xì)胞比例為43.2%(28.1%，63.0%)，首次誘導(dǎo)獲得CR為17例，既往接受過(guò)allo-HSCT為10例，一線挽救治療37例、二線或更高挽救治療9例。兩者上述資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究經(jīng)川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者簽署知情同意書。

1.2 治療方法 CLAG方案為5 mg/(m2·d)克拉屈濱，靜脈滴注，第1～5天；2 g/(m2·d)阿糖胞苷，靜脈滴注，第1～5天；300 μg/d非格司亭，靜脈滴注，第0～5天；聯(lián)合或不聯(lián)合10 mg/(m2·d)米托蒽醌3天治療。FLAG方案為30 mg/(m2·d)氟達(dá)拉濱，靜脈滴注，第1～5天；2 g/(m2·d)阿糖胞苷，靜脈滴注，第1～5天；非格司亭，靜脈滴注，第0～5天；聯(lián)合或不聯(lián)合10 mg/(m2·d)去甲柔紅霉素3天治療。

1.3 隨訪和療效評(píng)估 中位隨訪時(shí)間為10.0個(gè)月，隨訪截至?xí)r間為2017年2月。記錄接受兩方案治療患者CR例數(shù)，并計(jì)算總有效率(ORR)，記錄接受allo-HSCT患者例數(shù)。比較CLAG與FLAG治療不同基線期特征患者CR。CR定義為治療后骨髓原始細(xì)胞低于5%，處于穩(wěn)定狀態(tài)，并且無(wú)白血病細(xì)胞浸潤(rùn)、無(wú)額外輸注需求，白細(xì)胞數(shù)目大于1×109/L，血小板數(shù)目大于100×109/L。部分緩解(PR)定義為骨髓原始細(xì)胞在5%～25%，或者骨髓原始細(xì)胞百分比有50%以上的下降，或者原始細(xì)胞<5%但可見(jiàn)Auer小體。ORR定義為實(shí)現(xiàn)CR或PR的合計(jì)患者比例。

1.4 預(yù)后判斷 比較接受兩方案治療患者總生存期(OS)，比較CLAG與FLAG治療不同基線期特征患者OS。OS定義為從治療起到由于任何原因死亡的生存時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 兩種治療方案療效比較 本研究納入的73例患者中共有62例進(jìn)行了治療應(yīng)答評(píng)估，其中CLAG方案治療23例、FLAG方案治療39例，其余患者由于個(gè)人原因未接受評(píng)估。其中CLAG方案治療和FLAG方案治療患者分別有11、15例達(dá)CR，15、21例達(dá)ORR，兩者比較P分別為0.470、0.381。CLAG、FLAG方案治療患者中接受allo-HSCT分別為5、6例，兩者相比P=0.528。

2.2 兩種治療方案OS比較 K-M曲線結(jié)果顯示，CLAG、FLAG治療患者中位OS分別為10.0(95%CI：3.4～16.6)、9.0(95%CI：6.6～11.4)個(gè)月，兩者OS比較P=0.151。

2.3 兩種治療方案不同基線特征CR、OS比較 兩種方案治療在不同基線期特征患者中的CR率均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表1)。在復(fù)發(fā)AML患者中，接受CLAG治療的患者相比于接受FLAG治療的患者獲得了更長(zhǎng)的OS(P=0.049)；對(duì)于危險(xiǎn)度分級(jí)為高危(P=0.053)、首次誘導(dǎo)獲得CR(P=0.063)和既往接受過(guò)allo-HSCT(P=0.063)的患者，接受CLAG治療相對(duì)于接受FLAG治療有更好OS的趨勢(shì)，但無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；其他不同基線特征兩種方案治療患者OS比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

CLAG和FLAG方案主要聯(lián)合了Ara-C、G-CSF和嘌呤類似物藥物。其中Ara-C經(jīng)磷酸化可以形成有活性的代謝產(chǎn)物Ara-CTP，它是一種DNA聚合酶的抑制因子，可結(jié)合在DNA上從而終止DNA鏈的延長(zhǎng)來(lái)引起細(xì)胞凋亡[12]。G-CSF是在血液疾病中常用的細(xì)胞因子，在R/R AML患者的治療過(guò)程中，G-CSF可動(dòng)員造血祖細(xì)胞，從而促進(jìn)骨髓細(xì)胞的分化[13]。

表1 CLAG與FLAG方案治療不同基線特征CR比較

嘌呤類似物能夠促進(jìn)細(xì)胞對(duì)Ara-CTP的攝取及其在細(xì)胞內(nèi)的累積，從而進(jìn)一步提高對(duì)癌細(xì)胞的殺傷作用。除了共同的聯(lián)合藥物，CLAG和FLAG方案中的氟達(dá)拉濱和克拉屈濱對(duì)造血系統(tǒng)均發(fā)揮了重要作用。氟達(dá)拉濱可通過(guò)抑制核糖核苷酸還原酶進(jìn)而影響細(xì)胞的增殖。克拉屈濱除了具有和氟達(dá)拉濱相似的作用機(jī)制外，還可通過(guò)改變線粒體的膜電位來(lái)誘導(dǎo)細(xì)胞色素C和凋亡誘導(dǎo)因子進(jìn)入細(xì)胞質(zhì)，從而促進(jìn)細(xì)胞凋亡[14,15]。因此，使用克拉屈濱的CLAG方案日益受到關(guān)注。

近年來(lái)，已經(jīng)有一些研究比較嘌呤類似物為主的化療方案與其他藥物化療方案對(duì)于R/R AML患者的療效。例如，一項(xiàng)回顧性研究對(duì)比了CLAG和一種由Ara-C、米托蒽醌和依托泊苷組成的化療方法(MEC)治療R/R AML患者的療效，結(jié)果顯示CLAG治療組的患者相對(duì)于MEC治療組的患者獲得了更高的CR率[16]。另一項(xiàng)研究對(duì)比了由阿糖胞苷、阿克拉霉素和G-CSF組成的方案(CAG)與減低劑量的FLAG方案對(duì)61例R/R AML患者的療效，結(jié)果顯示接受減低劑量FLAG方案治療的患者有較高CR率[17]。一項(xiàng)回顧性研究對(duì)比了以克拉屈濱為主的化療方案和以氟達(dá)拉濱為主的化療方案在R/R AML患者中的療效，發(fā)現(xiàn)克拉屈濱治療組得到CR率為62.7%，氟達(dá)拉濱組獲得CR率為61.4%，其兩組方法的療效無(wú)顯著差異[18]。上述研究的結(jié)果說(shuō)明，在R/R AML患者中CLAG和FLAG取得了相似的療效。與這一研究結(jié)果趨勢(shì)一致，本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于R/R AML患者，CLAG方案治療與FLAG方案治療獲得CR和ORR例數(shù)比較無(wú)顯著差異。

此外，我們還研究了R/R AML患者在CLAG或FLAG方案治療后生存期的對(duì)比，結(jié)果顯示，接受這兩種治療的患者在OS上無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，與其他研究結(jié)果的趨勢(shì)一致[18]。從這些結(jié)果來(lái)看，盡管克拉屈濱和氟達(dá)拉濱的作用特點(diǎn)略有不同，但影響患者OS的主要因素可能是CLAG和FLAG方案的共同聯(lián)合藥物以及嘌呤類似物的共同作用機(jī)制。嘌呤類似物與Ara-C的協(xié)同作用大大增強(qiáng)了細(xì)胞毒性，從而提高了抗白血病效應(yīng)[19]；G-CSF通過(guò)促進(jìn)骨髓細(xì)胞的分化，改善了造血系統(tǒng)的活力，因此從長(zhǎng)期來(lái)看，造血功能逐漸得到良好的恢復(fù)[13]。

據(jù)報(bào)道，CLAG方案在首次誘導(dǎo)獲得CR、原發(fā)AML和危險(xiǎn)度分級(jí)非高危的復(fù)發(fā)性的AML患者中獲得了更好的OS，然而在繼發(fā)AML患者中FLAG治療后的OS更長(zhǎng)[18]。我們的研究也進(jìn)一步進(jìn)行了CLAG和FLAG兩種方案治療在不同基線期特征中療效的比較，發(fā)現(xiàn)在復(fù)發(fā)AML的患者中，經(jīng)CLAG方案治療的患者獲得了更久的OS，危險(xiǎn)度分級(jí)為高危、首次誘導(dǎo)CR和既往接受過(guò)allo-HSCT的患者，CLAG方案治療后患者表現(xiàn)出更好的OS的趨勢(shì)，這可能的原因是這幾類患者可能存在更嚴(yán)重的耐藥情況，而克拉屈濱有更強(qiáng)的促進(jìn)細(xì)胞凋亡的作用，因此在這些患者中CLAG較FLAG方案治療更有優(yōu)勢(shì)。我們得出的結(jié)果與上述報(bào)道結(jié)果不完全一致，可能的原因有：納入患者的年齡不同，本研究患者平均年齡小于上述研究中的患者；治療方法不全相同，我們的研究主要采用了CLAG方案和FLAG方案，而在Park等[18]的研究中，克拉屈濱治療組包含了CLAG(n=31)、CLAG結(jié)合米托蒽醌(CLAG-M，n=34)，且年長(zhǎng)患者使用了修正的CLAG方案(mCLAG，n=13)，這些治療方案上的差異也可能導(dǎo)致了亞組分析結(jié)果的不同。

本研究仍有一些不足：本研究?jī)H納入R/R AML 患者73例，樣本量相對(duì)較小，因此統(tǒng)計(jì)效能較低；隨訪時(shí)間較短(中位值為9個(gè)月)，因此患者經(jīng)CLAG和FLAG兩種方案治療后的長(zhǎng)期療效未能評(píng)估，然而R/R AML患者生存期本來(lái)就短且容易失訪，因此如何提高患者的隨訪規(guī)范性是之后研究的重點(diǎn)；本研究為單中心隊(duì)列研究，可能存在多種偏倚和混雜因素，從而影響研究結(jié)果，故需要大規(guī)模的、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)進(jìn)一步評(píng)估CLAG和FLAG方案在R/R AML患者中的療效差異。

綜上所述，CLAG和FLAG方案治療R/R AML患者有相似的療效，但對(duì)于復(fù)發(fā)AML、高危危險(xiǎn)度分級(jí)、首次誘導(dǎo)治療獲得CR和既往接受過(guò)allo-HSCT的患者，CLAG方案可能是更優(yōu)的選擇。