曹洪麗，劉自金，姜宏英，鄭海彬，席家寧

(1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京康復(fù)醫(yī)院，北京 100144；2山東省立醫(yī)院；3中國人民解放軍66157部隊(duì)醫(yī)院)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種以持續(xù)性氣流受限給特征的可反復(fù)發(fā)作的呼吸系統(tǒng)疾病，臨床可通過一定的治療預(yù)防方法控制其發(fā)作[1]。長期的氣流受限給患者的正常呼吸功能帶來極大的負(fù)荷，部分慢性患者可能出現(xiàn)呼吸肌疲勞而影響正常肺通氣功能，從而出現(xiàn)低氧血癥甚至呼吸衰竭。臨床多應(yīng)用藥物、肺功能康復(fù)訓(xùn)練或機(jī)械通氣等方法來進(jìn)行治療，但受制于不太顯著的治療效果或嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量而無法滿足臨床需求。體外膈肌起搏器通過脈沖電流對膈肌進(jìn)行慢性刺激來增強(qiáng)膈肌耐力及抗疲勞能力，可緩解COPD患者癥狀,并越來越多地應(yīng)用于臨床[2]。本研究觀察了超低頻復(fù)合生理頻率慢性電刺激治療穩(wěn)定期COPD的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2017年11月～2018年3月就診于北京康復(fù)醫(yī)院的COPD患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者均經(jīng)臨床檢驗(yàn)檢查并結(jié)合臨床癥狀確診為COPD；患者均經(jīng)治療后病情已恢復(fù)至穩(wěn)定期；患者未合并乙肝、結(jié)核、艾滋病或梅毒等傳染性疾病；患者無哮喘、支氣管擴(kuò)張或肺膿腫等其他呼吸系統(tǒng)慢性疾?。换颊呶春喜⒑粑到y(tǒng)發(fā)育畸形或先天性功能不全；患者無胸部外傷史及氣胸史；患者未合并高血壓、糖尿病、冠心病或高血脂等慢性疾??；患者未合并其他危及生命的疾??；患者對待治療態(tài)度端正依從性好；患者病歷資料齊全可靠，包含本次研究所需檢測指標(biāo)。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者合并心功能不全、心律失常等疾??；患者合并高血壓病史且血壓控制情況不佳(收縮壓≥180 mmHg或舒張壓≥110 mmHg)；患者合并骨骼或肌肉疾患影響呼吸肌正常功能；患者合并氣胸或肺大泡不適合本次研究治療方案；患者在治療過程中并發(fā)呼吸系統(tǒng)感染，出現(xiàn)病情反復(fù)影響研究結(jié)果；患者因與原發(fā)病無關(guān)的因素出現(xiàn)身體一般條件明顯惡化，病歷資料不具有代表性；患者有酗酒、吸毒或長期大量抽煙等不良生活嗜好；患者體質(zhì)量過于消瘦(體質(zhì)量指數(shù)≤16 kg/m2)或超重明顯(體質(zhì)量指數(shù)≥28 kg/m2)。其中符合標(biāo)準(zhǔn)的患者60例，根據(jù)治療方案的不同分為治療組及對照組各30例。治療組男21例、女9例，年齡(46.85±3.81)歲，體質(zhì)量(63.94±4.59)kg；對照組男19例、女11例，年齡(48.09±3.46)歲，體質(zhì)量(65.72±4.77)kg；兩組一般資料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

1.2 治療方法 治療組：患者接受超低頻(2.5 Hz)復(fù)合生理頻率(40 Hz)慢性電刺激，14次/min，30 min/天，進(jìn)行為期20天的體外膈肌起搏治療。對照組：患者接受單純生理頻率(40 Hz)慢性電刺激，14次/min，30 min/天，進(jìn)行為期20天的體外膈肌起搏治療。

1.3 觀察項(xiàng)目及方法 比較兩組患者治療前后6 min步行試驗(yàn)、Borg疲勞評分、慢性阻塞性肺疾病評估測試(CAT)評分、卡氏(KPS)評分、動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)[二氧化碳分壓(PaCO2)、氧分壓(PaO2)、動(dòng)脈血氧飽和度(SaO2)]、肺功能指標(biāo)[用力肺活量(FVC)、用力一秒呼氣容積與用力肺活量的比值(FEV1/FVC)、用力一秒呼氣容積占預(yù)計(jì)值的比值(FEV1%)及最大呼氣中段量(MMEF)]。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后6 min步行距離、Borg疲勞評分、CAT評分、KPS評分比較 見表1。

表1 兩組治療前后6 min步行距離、Borg疲勞評分、

注：與本組治療前相比，#P<0.05；與對照組治療后比較，*P<0.05。

2.2 兩組治療前后動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較 見表2。

表2 兩組治療前后動(dòng)脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

注：與本組治療前相比，#P<0.05；與對照組治療后比較，*P<0.05。

2.3 兩組治療前后肺功能情況比較 見表3。

3 討論

COPD是以氣流受限為特征的肺部疾病。持續(xù)性氣流受限會(huì)引發(fā)呼氣性呼吸困難并造成肺氣腫，嚴(yán)重影響患者正常的肺通氣功能，最終導(dǎo)致低氧血癥的發(fā)生[3]。

表3 兩組治療前后肺功能情況比較

注：與本組治療前相比，#P<0.05；與對照組治療后比較，*P<0.05。

膈肌是人體最重要的呼吸動(dòng)力組織，膈肌收縮產(chǎn)生的動(dòng)力可占肺通氣動(dòng)力的3/4以上，并發(fā)肺氣腫患者膈肌運(yùn)動(dòng)幅度減小并出現(xiàn)肌萎縮，膈肌收縮力及耐疲勞能力均出現(xiàn)明顯下降，進(jìn)一步加重低氧血癥的形成[4]。持續(xù)性氣流受限同樣會(huì)增大呼吸肌完成每次呼吸動(dòng)作的負(fù)荷，進(jìn)一步導(dǎo)致呼吸肌運(yùn)動(dòng)耐力降低并出現(xiàn)呼吸肌疲勞，與并發(fā)的低氧血癥形成惡性循環(huán)，嚴(yán)重者可導(dǎo)致呼吸衰竭及呼吸性酸中毒的發(fā)生。臨床針對穩(wěn)定期COPD并發(fā)呼吸系統(tǒng)癥狀患者多推薦肺功能鍛煉及長期家庭氧療等方案進(jìn)行治療，急性加重期則采用吸氧、擴(kuò)張支氣管、酌情應(yīng)用激素及抗感染治療，病情危重患者酌情采用機(jī)械通氣來糾正嚴(yán)重的低氧血癥[5]。發(fā)作期的對癥治療雖然可以在一定程度上延緩病情進(jìn)展并改善臨床癥狀，但呼吸系統(tǒng)器質(zhì)性病變卻也在隨著疾病的反復(fù)發(fā)作而逐漸加重。因此，可提高患者呼吸系統(tǒng)功能及對COPD引發(fā)的低氧血癥有改善作用的呼吸功能鍛煉及肺的康復(fù)治療占據(jù)著越來越重要的地位[6]。但常規(guī)呼吸功能鍛煉受制于治療條件、患者意志力及依從性而無法取得長期穩(wěn)定的治療效果[7]。

機(jī)械通氣作為一種直接有效的輔助通氣手段廣泛應(yīng)用于臨床多種包括COPD在內(nèi)的致病因素導(dǎo)致的呼吸功能減退或呼吸衰竭的患者，通過正壓輔助通氣取代呼吸肌的功能，使得疲勞的呼吸肌能夠得到休息和一定程度的恢復(fù)，對COPD合并呼吸衰竭患者具有良好的治療效果[8]。但機(jī)械通氣同樣存在諸多問題，持續(xù)性機(jī)械通氣不僅可能會(huì)導(dǎo)致肺泡破裂并繼發(fā)氣胸或縱膈氣腫等嚴(yán)重并發(fā)癥，而且機(jī)械通氣還對心臟泵血功能尤其是回心血量有較大的不利影響。經(jīng)咽喉插管不僅會(huì)導(dǎo)致咽喉部位出現(xiàn)損傷甚至水腫，并且還可能將外界或上呼吸道的菌群帶入到深部的下呼吸道引發(fā)嚴(yán)重的肺部感染[9]。機(jī)械通氣過程中的不適感同樣影響著機(jī)械通氣在臨床的普遍應(yīng)用。

體外膈肌起搏器是一種在體外采用功能性電刺激作用于膈神經(jīng)引發(fā)膈肌規(guī)律性收縮的輔助通氣設(shè)備，可通過規(guī)律性電刺激引發(fā)膈肌收縮并產(chǎn)生適應(yīng)性改變達(dá)到提高膈肌運(yùn)動(dòng)耐力及功能，降低膈肌疲勞性的治療目的[10]。目前臨床多采用單純生理頻率(40 Hz)電刺激對COPD穩(wěn)定期患者進(jìn)行體外膈肌起搏治療，并且在一定程度上達(dá)到了改善患者通氣功能，調(diào)節(jié)膈肌耐力及收縮力的治療效果。但近年來有研究[11]表明，單純生理頻率(40 Hz)電刺激雖然可以在一定程度上增強(qiáng)膈肌的收縮力及耐疲勞能力，但患者呼吸肌纖維重構(gòu)并未達(dá)到最佳結(jié)構(gòu)，當(dāng)出現(xiàn)呼吸負(fù)荷增加時(shí)部分患者依然可出現(xiàn)呼吸肌疲勞及呼吸功能的降低。據(jù)報(bào)道[12,13]，持續(xù)性低頻電刺激雖然可造成膈肌收縮力的小幅度下降，但可造成鈣離子調(diào)節(jié)系統(tǒng)及代謝酶活性發(fā)生相應(yīng)的適應(yīng)性改變，從而大幅提高膈肌的抗疲勞能力，縮短疲勞恢復(fù)時(shí)間。本研究表明，治療組較對照組治療后6 min步行試驗(yàn)距離、Borg疲勞評分、CAT評分、KPS評分、動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo)及肺功能情況改善明顯。有研究表明，超低頻(2.5 Hz)復(fù)合生理頻率(40 Hz)慢性電刺激相對于單純生理頻率(40 Hz)電刺激對穩(wěn)定期COPD患者的膈肌收縮力及抗疲勞能力改善效果更為顯著。超低頻(2.5 Hz)復(fù)合生理頻率(40 Hz)慢性電刺激對膈肌纖維重構(gòu)、鈣離子敏感性及疲勞恢復(fù)期的改善效果明顯，使得相應(yīng)指標(biāo)更接近生理水平，本研究結(jié)果與國內(nèi)外相關(guān)研究[14～17]一致。

綜上所述，超低頻復(fù)合生理頻率慢性電刺激治療可改善穩(wěn)定期COPD患者臨床癥狀及肺功能血?dú)庵笜?biāo)，改善患者缺氧狀態(tài)。這為穩(wěn)定期COPD合并膈肌疲勞或功能減退患者的治療帶來新的思路，建議臨床可依據(jù)患者病情及身體狀況酌情加以推廣實(shí)施。