王根保，吳論，朱小兵，王沖，黃路俊，陳海生(廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬中山醫(yī)院，廣東中山 528400)

術(shù)后譫妄是指以手術(shù)為主要誘因且發(fā)生在患者麻醉完全蘇醒后的一種急性精神混亂狀態(tài)，是老年患者術(shù)后常見的、危害較大的并發(fā)癥之一。譫妄的發(fā)生是多種因素共同作用的結(jié)果，其中低氧血癥和肺氣腫是獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1,2]。術(shù)前肺功能檢查是預(yù)測胸部手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的重要方法，肺功能不全老年患者胸部手術(shù)后氣胸、肺不張、胸腔積液、支氣管痙攣、肺炎等肺部并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，低氧血癥發(fā)生率升高[3]。但肺功能不全對術(shù)后譫妄發(fā)生的影響，尤其是對腹部手術(shù)后譫妄發(fā)生的影響鮮見報(bào)道。本研究對不同肺功能的老年患者全麻腹部手術(shù)后譫妄發(fā)生情況進(jìn)行了觀察，現(xiàn)分析結(jié)果，探討術(shù)前肺功能不全對術(shù)后譫妄發(fā)生的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我院2015年10月～2017年6月?lián)衿谌砺樽硐滦懈共渴中g(shù)并能配合肺功能檢查的老年患者330例，男230例、女100例，年齡65～85歲，ASA分級Ⅰ～Ⅲ級，術(shù)前簡易智力量表(MMSE)評分≥24分。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神類藥物服用者及患有神經(jīng)精神類疾病者、酗酒者，嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能障礙者，嚴(yán)重視力、聽力障礙或因其他原因與訪視者無法交流者，急性失血性貧血者、術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥及入住ICU的患者。術(shù)前常規(guī)行肺功能檢查。肺功能正常(FEV1/FVC%≥70%，F(xiàn)EV1%、FVC%、MVV%均≥80%)234例(肺功能正常組)，肺功能輕中度異常(FEV1/FVC%<70%，F(xiàn)EV1%、FVC%、MVV%為50%～<80%)76例(肺功能輕中度異常組)，肺功能重度異常(FEV1%、FVC%、MVV%<50%)20例(肺功能重度異常組)。肺功能正常組男164例、女70例，年齡(70.5±6.9)歲，BMI 21.2±4.5，簡易智力狀況量表(MMSE)評分為(28.9±1.1)分，手術(shù)部位為胃55例、腸104例、膽系(膽管及膽囊)51例、肝臟24例；術(shù)前合并高血壓128例、糖尿病60例、冠心病26例，ASA分級1級18例、2級188例、3級28例。肺功能輕中度異常組男52例、女24例，年齡(69.6±6.5)歲，BMI 21.6±4.9，術(shù)前MMSE評分(28.0±2.1)分，手術(shù)部位為胃19例、腸32例、膽道17例、肝臟8例，術(shù)前合并高血壓42例、糖尿病18例、冠心病8例，ASA分級1級6例、2級61例、3級9例。肺功能重度異常組男14例、女6例，年齡(71.3±7.4)歲，BMI 22.4±5.2，術(shù)前MMSE評分(28.3±2.0)分，手術(shù)部位為胃5例、腸9例、膽道4例、肝臟2例，術(shù)前合并高血壓11例、糖尿病5例、冠心病2例，ASA分級1級2例、2級16例、3級2例。三組上述資料比較P均>0.05。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者簽署麻醉知情同意書。

1.2 麻醉方法 入手術(shù)室后建立靜脈通道，輸注乳酸鈉林格液10 mL/(kg·h)，面罩吸氧，氧流量5 L/min。監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度及腦電雙頻指數(shù)(BIS)。麻醉誘導(dǎo)：靜脈注射咪達(dá)唑侖0.4 mg/kg、依托咪酯0.2～0.3 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg和順阿曲庫銨0.15 mg/kg，氣管插管后行機(jī)械通氣。術(shù)中靜脈輸注丙泊酚2～5 mg/(kg·h)和瑞芬太尼0.2～0.4 μg/(kg·min),按需靜脈注射0.05～0.10 mg/kg順式阿曲庫銨以維持麻醉。術(shù)中BIS維持在40～60。術(shù)中血壓維持在正常血壓的±20%左右，如超出，給予血管活性藥物去氧腎上腺素或尼卡地平。術(shù)中呼氣末二氧化碳(ETCO2)維持在35～45 mmHg。術(shù)中紅細(xì)胞壓積低于25%即開始輸血。如心率持續(xù)1 min以上未達(dá)到50次/min，則注射0.5 mg阿托品。每小時進(jìn)行一次血?dú)夥治觥Ｐg(shù)畢于麻醉恢復(fù)室復(fù)蘇，待患者意識恢復(fù)，神志清楚，肌張力恢復(fù)正常，通氣功能正常，呼吸頻率為12～30次/min，吸入空氣條件下5 min后SpO2不低于95%，心率、血壓不超過術(shù)前值的±20%并穩(wěn)定30 min以上可以出恢復(fù)室。術(shù)后采用自控靜脈鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛藥物：舒芬太尼100 μg、氟比洛芬酯100 mg和托烷司瓊6 mg用生理鹽水稀釋到100 mL，負(fù)荷量2 mL，背景輸注速率2 mL/h，每次按壓量0.5 mL，鎖定時間15 min，維持VAS評分<3分。為減輕導(dǎo)尿管引起的躁動，術(shù)前采用利多卡因乳膏對導(dǎo)尿管進(jìn)行潤滑。

1.3 觀察項(xiàng)目

1.3.1 手術(shù)情況及低氧血癥發(fā)生情況 ① 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：包括術(shù)中出血量、術(shù)中補(bǔ)液量、術(shù)中血管活性藥用量、手術(shù)時間、自主呼吸時間、蘇醒時間、拔管時間、入住麻醉恢復(fù)室時間；②低氧血癥發(fā)生情況：術(shù)前1天、術(shù)中、術(shù)后第1天、術(shù)后第2天、術(shù)后第3天測定動脈血pH、氧分壓(PaO2)、二氧化碳分壓(PaCO2)；PaO2<80 mmHg為低氧血癥。

1.3.2 術(shù)后譫妄發(fā)生情況 由接受過譫妄評估培訓(xùn)且對患者麻醉、手術(shù)情況不知情的專人進(jìn)行術(shù)后譫妄評估。參照美國精神病學(xué)協(xié)會《精神病的診斷和統(tǒng)計(jì)手冊》第4版制定的譫妄評定法(CAM)的標(biāo)準(zhǔn)：①急性起病，病情波動；②注意力不集中；③思維無序；④出現(xiàn)嗜睡、意識模糊、昏睡或淺昏迷。如具備①、②，加上③或④的任意一條，即可診斷為譫妄。術(shù)后第1天、第2天、第3天行CAM評分，評估意識、認(rèn)知、定向、思維、精神運(yùn)動等方面變化，對術(shù)后第3天無譫妄發(fā)生者結(jié)束隨訪，對符合譫妄診斷標(biāo)準(zhǔn)者連續(xù)評估直至恢復(fù)正?；虺鲈?。統(tǒng)計(jì)各組術(shù)后譫妄發(fā)生例數(shù)，計(jì)算發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 三組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 三組術(shù)中出血量、術(shù)中補(bǔ)液量、手術(shù)時間、自主呼吸時間、蘇醒時間、拔管時間、入住麻醉恢復(fù)室時間比較見表1。肺功能正常組、肺功能輕中度異常組及肺功能重度異常組術(shù)中應(yīng)用去氧腎上腺素分別為34、12、3例，應(yīng)用尼卡地平分別為16、4、1例，應(yīng)用阿托品分別為32、12、3例，三組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 三組術(shù)中出血量、術(shù)中補(bǔ)液量、手術(shù)時間、自主呼吸時間、蘇醒時間、拔管時間、

注：與肺功能正常組比較，aP<0.05；與肺功能輕中度異常組比較，bP<0.05。

2.2 三組低氧血癥發(fā)生情況比較 三組動脈血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較見表2。肺功能正常組、肺功能輕中度異常組、肺功能重度異常組發(fā)生低氧血癥發(fā)生例數(shù)分別為53、29、10例，發(fā)生率分別為22.6%、38.1%、50.0%，兩兩相比P均<0.05。

2.3 三組術(shù)后譫妄發(fā)生情況比較 肺功能正常組、肺功能輕中度異常組、肺功能重度異常組術(shù)后1～3天共發(fā)生譫妄分別為61、26、9例，總發(fā)生率分別為26.1%、34.2%、45.0%，兩兩相比P均<0.05。

3 討論

研究證實(shí)，高齡、術(shù)中低血壓及低氧血癥是全麻術(shù)后蘇醒期譫妄的危險(xiǎn)因素[1,4]。老年人腦組織退行性變，中樞神經(jīng)遞質(zhì)分泌減少，葡萄糖代謝功能降低，對缺氧更為敏感，且對麻醉藥物的耐受性低；另外老年人肺泡壁變薄、彈性下降、呼吸儲備和氣體交換能力下降，最大通氣量和肺活量下降、動脈血氧含量不足(肺功能受損患者更甚)，術(shù)后極易發(fā)生低氧血癥,因此老年人全麻術(shù)后更易發(fā)生譫妄[5,6]。

表2 三組不同時點(diǎn)血?dú)庵笜?biāo)比較

注：與同組術(shù)前1天比較，aP<0.05;與肺功能正常組同時間比較，bP<0.05。

本研究三組均為老年患者，其年齡、性別比例、BMI、術(shù)前ASA分級、MMSE評分、伴發(fā)疾病及手術(shù)部位等均無顯著差異，術(shù)中出血量、術(shù)中補(bǔ)液量、手術(shù)時間、自主呼吸時間及血管活性藥物應(yīng)用量亦無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因此可排除術(shù)后譫妄的發(fā)生與上述因素有關(guān)。

術(shù)前肺功能狀態(tài)可反映患者的氣道阻塞程度、通氣儲備功能、呼吸肌強(qiáng)度和動力水平，常用于評價(jià)胸部手術(shù)患者對手術(shù)的耐受性、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)測術(shù)后肺部并發(fā)癥[7]。但腹部手術(shù)前是否應(yīng)常規(guī)行肺功能檢查目前存在一定爭議[8,9]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨肺功能損傷加重，患者術(shù)后蘇醒時間、拔管時間、入住麻醉恢復(fù)室時間逐漸延長，PaO2逐漸降低，低氧血癥及譫妄的發(fā)生率逐漸升高。由此推測，肺功能損害不僅可影響老年全麻腹部手術(shù)的術(shù)后恢復(fù)，且可導(dǎo)致術(shù)后譫妄的發(fā)生率升高；即肺功能損害是患者術(shù)后譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素。多項(xiàng)研究[1,10,11]表明，低氧血癥是術(shù)后譫妄發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。全身麻醉患者術(shù)后早期常因呼吸道分泌物引流不暢和肺功能明顯降低而誘發(fā)肺部感染、肺不張等術(shù)后肺部并發(fā)癥，低氧血癥亦可由肺功能下降所致[12]，重度肺功能損害患者術(shù)后肺部并發(fā)癥及低氧血癥發(fā)生率明顯升高[10，11]。本研究血?dú)夥治鼋Y(jié)果顯示，肺功能正常組、肺功能輕中度異常組、肺功能重度異常組術(shù)后低氧血癥發(fā)生率逐漸升高，譫妄的發(fā)生率亦逐漸升高，主要原因?yàn)橹袠猩窠?jīng)系統(tǒng)對缺氧十分敏感,缺氧會導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)遞質(zhì)乙酰膽堿減少,隨肺功能損傷加重，低氧血癥更為嚴(yán)重[13,14]。

綜上所述，肺功能不全是全麻腹部手術(shù)老年患者術(shù)后譫妄發(fā)生的危險(xiǎn)因素；對老年全麻腹部手術(shù)患者術(shù)前應(yīng)常規(guī)行肺功能監(jiān)測。