程曉娥 高青翠 王光艷

剖宮產(chǎn)后必然會(huì)導(dǎo)致子宮出現(xiàn)瘢痕, 但瘢痕子宮產(chǎn)婦再次妊娠者在妊娠期發(fā)生并發(fā)癥的幾率較普通妊娠者明顯升高, 且極易導(dǎo)致子宮破裂, 危及產(chǎn)婦的生命安全。因此, 對(duì)剖宮產(chǎn)后瘢痕子宮再次妊娠者加強(qiáng)分娩風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估以改善母嬰結(jié)局至關(guān)重要?，F(xiàn)為探析瘢痕子宮產(chǎn)前預(yù)測(cè)改良評(píng)分法在剖宮產(chǎn)后再次妊娠分娩中的應(yīng)用效果, 特選擇本院產(chǎn)科住院分娩的瘢痕子宮再次妊娠的100例產(chǎn)婦展開(kāi)研究?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選擇2015年7月~2016年12月在本院產(chǎn)科住院分娩的瘢痕子宮再次妊娠產(chǎn)婦100例, 年齡23~43歲,平均年齡(31.69±3.87)歲, 孕周36~41周, 平均孕周(38.75±1.04)周。納入本研究的產(chǎn)婦本次妊娠時(shí)間距前次剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)間>18個(gè)月, 僅有1次剖宮產(chǎn)史；前次剖宮產(chǎn)術(shù)式為子宮下段橫切口, 術(shù)后無(wú)感染及傷口愈合不良；前次剖宮產(chǎn)指征不復(fù)存在且未發(fā)現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征；單胎妊娠先露頭位；檢查骨產(chǎn)道無(wú)異常, 無(wú)頭盆不稱(chēng)；無(wú)嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥及合并癥；妊娠晚期B超檢查子宮下段瘢痕厚度>3 mm。

1. 2 方法

1. 2. 1 應(yīng)用瘢痕子宮產(chǎn)前預(yù)測(cè)改良評(píng)分法評(píng)估陰道試產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn) 瘢痕子宮產(chǎn)前預(yù)測(cè)改良評(píng)分表是在傳統(tǒng)的瘢痕子宮的評(píng)分方法Flamm法、Weitein’s法基礎(chǔ)上, 參考《頭位分娩評(píng)分法》和《bishop評(píng)分法》所建立的, 其主要內(nèi)容包括年齡、宮頸評(píng)分、潛伏期長(zhǎng)短、臨產(chǎn)后胎位、孕期體重增加數(shù)、估計(jì)胎兒體重等共計(jì)13個(gè)參數(shù), 在產(chǎn)婦進(jìn)入產(chǎn)程后應(yīng)用其進(jìn)行產(chǎn)前陰道試產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估, 用以確定分娩方式。若符合陰道試產(chǎn)條件者, 在陰道試產(chǎn)過(guò)程中根據(jù)產(chǎn)婦產(chǎn)程進(jìn)展情況應(yīng)用該表評(píng)估2~3次, 對(duì)于產(chǎn)程異常等病理情況且得分低者可適時(shí)選擇剖宮產(chǎn)。

1. 2. 2 陰道分娩準(zhǔn)備 產(chǎn)婦入院時(shí), 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)對(duì)產(chǎn)婦和家屬加強(qiáng)瘢痕子宮再次妊娠陰道分娩、剖宮產(chǎn)的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)以及相關(guān)并發(fā)癥知識(shí)宣教, 并介紹瘢痕子宮妊娠陰道試產(chǎn)成功的案列, 以提高產(chǎn)婦陰道分娩的信心。經(jīng)改良評(píng)分法評(píng)估后,對(duì)于符合陰道試產(chǎn)者, 助產(chǎn)士加強(qiáng)監(jiān)護(hù)產(chǎn)婦、胎兒的狀況,而且在產(chǎn)程開(kāi)始時(shí)做好剖宮產(chǎn)術(shù)的準(zhǔn)備, 一旦在陰道分娩中出現(xiàn)了剖宮產(chǎn)的指征, 立即轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)。

1. 3 觀(guān)察指標(biāo) 根據(jù)100例產(chǎn)婦的評(píng)分結(jié)果用SPSS軟件繪制改良評(píng)分法的ROC曲線(xiàn), 并計(jì)算ROC曲線(xiàn)的最佳截?cái)帱c(diǎn)。并以截?cái)帱c(diǎn)為依據(jù)進(jìn)行分組。觀(guān)察不同組別產(chǎn)婦的分娩方式差異以及其分娩妊娠結(jié)局, 如產(chǎn)后出血、子宮破裂、產(chǎn)褥感染、新生兒窒息等。

1. 4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。運(yùn)用辛普森積分法繪制評(píng)分系統(tǒng)的ROC曲線(xiàn)下面積, 計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2. 1 瘢痕子宮產(chǎn)前預(yù)測(cè)改良評(píng)分法對(duì)陰道試產(chǎn)的ROC曲線(xiàn)分析 瘢痕子宮產(chǎn)前預(yù)測(cè)改良評(píng)分法的ROC曲線(xiàn)顯示, 曲線(xiàn)下面積為0.945, P=0.000<0.05, 且根據(jù)該評(píng)分法ROC曲線(xiàn)獲得最佳截止點(diǎn)為19分。

2. 2 瘢痕子宮產(chǎn)前預(yù)測(cè)改良評(píng)分法結(jié)果與分娩方式的關(guān)系 >19分組的陰道分娩率為80.65%, 顯著高于≤19分組的7.89%, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=50.058, P=0.000<0.05)。見(jiàn)表1。

2. 3 瘢痕子宮產(chǎn)前預(yù)測(cè)改良評(píng)分法結(jié)果與妊娠結(jié)局分析>19分組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血率為1.61%、產(chǎn)褥感染率為0, 均低于≤19分組產(chǎn)婦的10.53%、7.89%, 差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)；兩組產(chǎn)婦子宮破裂率、新生兒窒息率、新生兒Apgar評(píng)分比較, 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表1 瘢痕子宮產(chǎn)前預(yù)測(cè)改良評(píng)分法結(jié)果與分娩方式的關(guān)系［n(%)］

表2 瘢痕子宮產(chǎn)前預(yù)測(cè)改良評(píng)分法結(jié)果與妊娠結(jié)局分析［n(%), ］

表2 瘢痕子宮產(chǎn)前預(yù)測(cè)改良評(píng)分法結(jié)果與妊娠結(jié)局分析［n(%), ］

注：與≤19分組比較, aP＜0.05

組別 例數(shù) 產(chǎn)后出血 產(chǎn)褥感染 子宮破裂 新生兒窒息 新生兒Apgar評(píng)分(分)>19分組 62 1(1.61)a 0a 0 1(1.61) 9.61±0.34≤19分組 38 4(10.53) 3(7.89) 0 0 9.70±0.26

3 討論

近年, 隨著二胎政策的開(kāi)放, 剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦再次妊娠的分娩方式選擇成為了目前社會(huì)所關(guān)注的熱點(diǎn)之一。在實(shí)際臨床中, 醫(yī)護(hù)人員為降低瘢痕子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn), 逐漸放寬了剖宮產(chǎn)的指征。但有研究指出［1-3］, 產(chǎn)婦重復(fù)性選擇剖宮產(chǎn)可能會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)后出現(xiàn)各種近期、遠(yuǎn)期并發(fā)癥, 如感染、出血、腹腔臟器損傷、盆腔臟器粘連等, 加大了產(chǎn)婦產(chǎn)后恢復(fù)難度,甚至危及其生命安全。這些年, 由于醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展,有文獻(xiàn)報(bào)道［2］, 在首次剖宮產(chǎn)時(shí)采用了合適的切口(如子宮下段橫切口)并不會(huì)影響下次妊娠。相關(guān)研究也表明［3］, 瘢痕子宮再次妊娠者若在分娩方式選擇中把握好指征, 加強(qiáng)產(chǎn)程監(jiān)護(hù), 其陰道試產(chǎn)成功率可達(dá)60%~80%。因此, 產(chǎn)前做好瘢痕子宮再次妊娠分娩的評(píng)估, 合理選擇分娩方式對(duì)于保障母嬰健康具有積極的意義。

本研究應(yīng)用瘢痕子宮產(chǎn)前預(yù)測(cè)改良評(píng)分表作為瘢痕子宮妊娠產(chǎn)婦陰道試產(chǎn)指征的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估, 該評(píng)分表主要包括了產(chǎn)婦年齡、體重、胎方位、估計(jì)胎兒體重等各種情況, 可利于醫(yī)護(hù)人員全面、充分地監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦的各項(xiàng)生命體征以及產(chǎn)程進(jìn)展情況, 也可有助于更好評(píng)估陰道試產(chǎn)中風(fēng)險(xiǎn)因素, 及時(shí)制定針對(duì)性的預(yù)防措施, 進(jìn)而降低陰道試產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)［4-7］。本研究結(jié)果顯示, 瘢痕子宮產(chǎn)前預(yù)測(cè)改良評(píng)分法的ROC曲線(xiàn)顯示, 曲線(xiàn)下面積為0.945, P=0.000<0.05, 且根據(jù)該評(píng)分法ROC曲線(xiàn)獲得最佳截止點(diǎn)為19分。>19分組的陰道分娩率為80.65%, 顯著高于≤19分組的7.89%, 差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=50.058, P=0.000<0.05)。>19分組產(chǎn)婦產(chǎn)后出血率為1.61%、產(chǎn)褥感染率為0, 均低于≤19分組產(chǎn)婦的10.53%、7.89%,差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)；兩組產(chǎn)婦子宮破裂率、新生兒窒息率、新生兒Apgar評(píng)分比較, 差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

綜上所述, 瘢痕子宮產(chǎn)前預(yù)測(cè)改良評(píng)分法能夠有效評(píng)估剖宮產(chǎn)后再次妊娠分娩中的風(fēng)險(xiǎn), 為臨床實(shí)施干預(yù)提供必要的依據(jù), 利于保障母嬰分娩安全。