田天捷 周意

隨著兒童接觸外界事物的不斷增多及其好奇心理，導(dǎo)致鼻腔異物頻繁發(fā)生。鼻腔異物作為耳鼻咽喉頭頸外科的急診之一，應(yīng)予以高度重視并及時(shí)處理，否則容易造成鼻腔粘連、鼻腔狹窄甚至鼻中隔穿孔等嚴(yán)重并發(fā)癥[1]?，F(xiàn)將2015年4月～2016年4月我科門診診治的54例小兒鼻腔異物總結(jié)報(bào)道如下。

資料與方法

1 臨床資料

2015年4月～2016年4月我科門診診治的54例小兒鼻腔異物患者，男32例，女22例，年齡1～5歲，所有患兒異物位于總鼻道前段或中段，大多患兒曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行異物取出，未能取出異物，反而使異物向后移位，而就診我科門診。

2 日用耵聹刮匙的改進(jìn)

我們?nèi)粘Ｓ玫鸟袈湽纬组L(zhǎng)約7cm，前段圓鈍，不易損傷鼻腔黏膜，而中后段扁平，便于握住。小兒鼻腔異物大多位于總鼻道，位置較深，若用直的器械直接取出往往比較困難，容易將異物推向后鼻孔甚至落入氣管引起醫(yī)源性氣管異物。基于以上特點(diǎn)，我們將日用耵聹刮匙（圖1）彎曲至一定角度，大約呈120°左右（圖2），這樣就便于操作，大大減少了以上風(fēng)險(xiǎn)。

圖1

3 取出方法

患兒平躺在床上，其頭部、四肢由家長(zhǎng)徹底制動(dòng)，若患兒短時(shí)間內(nèi)曾在院外行鼻腔異物取出失敗，則在耳內(nèi)鏡下小心放入一小塊腎上腺素棉片數(shù)分鐘收縮鼻腔黏膜以獲得更大的操作空間，切記盲目用力塞入，以免引起異物向后移位導(dǎo)致取出更困難，無需任何麻醉，在耳內(nèi)鏡提供良好照明的前提下用改進(jìn)后的帶有一定角度的日用耵聹刮匙小心越過異物上后方，向下、向前順著總鼻道的方向移動(dòng)直至異物取出，再次檢查確認(rèn)無異物殘留。

圖2

4 取出后處理

部分鼻腔異物形狀不規(guī)則，取出時(shí)可能造成鼻腔黏膜損傷引起鼻出血，囑患兒家屬捏住其鼻翼數(shù)分鐘壓迫止血，絕大多能徹底止住血，極少數(shù)患兒需行腎上腺素棉片填塞止血。部分患兒病史較長(zhǎng)，且異物（紙張、棉花等）已腐爛且與周圍鼻腔粘連，囑患兒家屬院外行生理鹽水鼻腔沖洗，局部涂擦四黃素軟膏，2周后復(fù)查見鼻腔無粘連。

結(jié)果

所有患兒由其家長(zhǎng)制動(dòng)，無需任何麻醉，無需住院，均在門診一次性取出鼻腔異物，經(jīng)耳內(nèi)鏡檢查無殘留，未出現(xiàn)異物向后移位、異物落入氣管引起內(nèi)源性氣管異物等嚴(yán)重并發(fā)癥。5例患兒因異物不規(guī)則且周圍棱角較鋒利在取出過程中損傷鼻腔黏膜引起有鼻腔滲血，經(jīng)壓迫后出血停止，無需其他特殊處理。

討論

小兒天生好奇心強(qiáng)、自制力差、喜愛模仿，容易將日常生活當(dāng)中所接觸到的大小適宜的東西塞入鼻腔，導(dǎo)致鼻腔異物的發(fā)生。大部分鼻腔異物患兒結(jié)合病史及專科情況診斷并不困難。但部分患兒因周圍人未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，加上患兒不能對(duì)病情進(jìn)行準(zhǔn)確描述或因害怕而隱瞞病情，檢查欠配合，造成延遲就診、誤診甚至漏診。這部分患兒往往因日后出現(xiàn)低熱、鼻出血、鼻腔異味、鼻塞、流膿等并發(fā)癥引起家長(zhǎng)重視后才就診。部分患兒在基層醫(yī)院以慢性鼻竇炎進(jìn)行治療，效果欠佳。因此，我們認(rèn)為以下情況要高度懷疑鼻腔異物：既往無鼻塞而突發(fā)一側(cè)鼻腔黏膿性分泌物增多；單側(cè)鼻塞伴涕中帶血；單側(cè)鼻腔異味[2]。對(duì)懷疑有鼻腔異物的小兒，需到正規(guī)醫(yī)院耳鼻咽喉科就診，必要時(shí)結(jié)合鼻內(nèi)鏡及鼻竇CT等影像學(xué)檢查，以免誤診或漏診。

小兒鼻腔異物一經(jīng)確診，需及時(shí)取出，以免出現(xiàn)相關(guān)并發(fā)癥。大部分小兒及家長(zhǎng)能夠在醫(yī)生的指導(dǎo)下積極配合，在局麻甚至無需任何麻醉的情況下順利取出異物，對(duì)于異物停留時(shí)間短、取出過程中無較大副損傷的患兒無需特殊處理。由于各家醫(yī)院的條件、醫(yī)務(wù)人員對(duì)鼻腔異物的認(rèn)識(shí)及習(xí)慣的不同，醫(yī)生取出鼻腔異物所采用的工具及方法也不盡相同。范文建等[3]用回形針取出鼻腔異物，取得了滿意的效果。王寒[4]使用卷面子取出鼻腔異物。還有醫(yī)生采用牙用不銹鋼絲、克氏針制作成耵聹鉤取出鼻腔異物，均取得了良好的效果[5，6]。上述方法都有各自的優(yōu)勢(shì)，但也存在一定不足。由于小兒鼻腔較狹窄，再加上其不易配合，在這種情況下勢(shì)必會(huì)受到視線的影響而導(dǎo)致取出異物往往比較困難。楊浩等[7]報(bào)道在耳內(nèi)鏡下取出鼻腔異物視野良好，易于操作，避免了盲目操作導(dǎo)致異物向后移位、鼻腔黏膜損傷等并發(fā)癥，但其采用的夾取異物的方式，這對(duì)于一切圓形、光滑、易碎的異物取出時(shí)比較棘手。筆者在耳內(nèi)鏡下用改進(jìn)后的耵聹刮匙取出鼻腔異物54例，所有患兒均一次性順利取出，無需住院，無需任何麻醉，未發(fā)生任何嚴(yán)重并發(fā)癥，取得了滿意的效果。耳內(nèi)鏡能提供良好的照明，直徑1.9mm，特別適合在小兒較狹窄的鼻腔中操作，但需具備一定的內(nèi)鏡操作技能和鼻腔解剖知識(shí)。我們?nèi)粘Ｋ玫亩民袈湽纬浊岸藞A鈍，對(duì)鼻腔黏膜不易造成損傷；不易折彎且有一定的韌性，便于操作；其在生活中經(jīng)常見到被小兒熟知，易于被小兒及其家長(zhǎng)從心理上接受而減少恐懼感，有利于其積極配合順利取出異物。我們?cè)诓僮髦羞M(jìn)入鼻腔后一定從鼻腔頂壁滑人，越過異物后，耵聹刮匙向下壓，由后向前拉出。對(duì)于不配合或異物位置深在的患兒，可采用全身麻醉鼻內(nèi)鏡輔助下進(jìn)行鼻腔異物取出。對(duì)于異物停留時(shí)間長(zhǎng)，局部黏膜水腫、充血、糜爛者，取出前可給予腎上腺素地卡因棉片收縮鼻腔，取出后定期復(fù)查，避免鼻腔粘連。出現(xiàn)粘連者，視情況予以激光等方式切除粘連帶。繼發(fā)鼻竇炎者，可配合鼻用激素、抗生素及黏膜促排劑進(jìn)行處理[8]。

鼻腔異物為耳鼻咽喉科常見急診之一。加強(qiáng)兒童看護(hù)人員的宣教，普及鼻腔異物的預(yù)防知識(shí)，在源頭上杜絕鼻腔異物的發(fā)生才是根本。一旦發(fā)現(xiàn)鼻腔異物，及時(shí)到正規(guī)醫(yī)院耳鼻咽喉科正確處理。筆者所采用的改進(jìn)后的日用耵聹刮匙聯(lián)合耳內(nèi)鏡取出小兒鼻腔異物簡(jiǎn)單可行，具有一定的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，值得推廣。