高嫻 孫銘宏 郭朝斌 李永團(tuán)

鼻中隔偏曲患者多合并有歪鼻畸形。目前廣泛采用的經(jīng)鼻內(nèi)鏡鼻中隔偏曲矯正手術(shù)解決患者的鼻腔通氣功能障礙、頭痛以及鼻出血等問題，但是對(duì)于患者鼻外形的改善關(guān)注度不足。隨著生活水平的提高，患者對(duì)于個(gè)人形象的要求逐漸提高。在手術(shù)中同期改善鼻腔通氣功能障礙和鼻梁外形，成為對(duì)鼻科醫(yī)生新的要求。我科在2016年11月～2017年12月期間，采用經(jīng)鼻內(nèi)鏡，行鼻內(nèi)切口，同期行鼻中隔偏曲矯正及鼻骨截骨術(shù)，同時(shí)改善患者鼻腔通氣及鼻梁外形，取得較好療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

資料與方法

1 臨床資料

本組鼻中隔偏曲合并歪鼻的病例共28例，其中男22例，女6例，均合并有鼻塞癥狀，排除急慢性鼻竇炎、變應(yīng)性鼻炎患者?；颊呒韧懈哐獕杭疤悄虿≌呔_(dá)到良好的控制。年齡區(qū)間在22～49歲（選擇這個(gè)年齡段設(shè)置主要考慮到排除患者年齡＜18歲者，且年齡較大的患者對(duì)于外形的要求下降），平均年齡為36歲。有明確的外傷史者為14例，其中男13例，女1例。鼻梁外形斜形16例，C形7例，S形1例。鼻中隔偏曲呈C形者15例，雙向偏曲者13例。隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組及對(duì)照組，每組14例。術(shù)后隨訪5個(gè)月～18個(gè)月。

2 手術(shù)方法

術(shù)前仔細(xì)詢問患者病史，患者同時(shí)有鼻腔通氣障礙和歪鼻畸形。術(shù)前所有患者均進(jìn)行鼻內(nèi)鏡檢查、鼻骨鼻竇薄層CT掃面并進(jìn)行三維重建。

所有患者均取仰臥位，經(jīng)口氣管插管全身麻醉。

實(shí)驗(yàn)組患者選擇鼻梁偏向側(cè)進(jìn)行切口。從常規(guī)的鼻中隔切口處向前3mm縱行切口，即鼻閾前2mm處，切口的長(zhǎng)短可依據(jù)需要向上及向下延伸，合并鼻中隔軟骨尾端脫位者，切口需要外移至鼻中隔軟骨尾端前。由于該處沒有軟骨隔離雙側(cè)皮膚，需要仔細(xì)分離，以避免對(duì)穿。再?gòu)谋侵懈羟熬壧幏蛛x兩側(cè)鼻中隔黏軟骨膜到篩骨垂直板，上至鼻中隔頂，下至上頜骨鼻嵴及鼻中隔軟骨底；將鼻中隔軟骨和鼻底部、篩骨垂直板和犁骨交界處分離，將軟骨復(fù)位至基本居中；若有偏曲或鼻中隔軟骨過多，則行條狀切除后復(fù)位；根據(jù)情況，可切除篩骨垂直板和梨骨的偏曲部分，篩骨垂直板偏斜部位可夾住其近頂端骨折部位居中移位；術(shù)中及時(shí)止血，應(yīng)最大限度地保留鼻中隔軟骨。需單側(cè)截骨者，經(jīng)同側(cè)鼻前庭上穹隆弧形切口，可和同側(cè)鼻中隔切口相連，雙側(cè)截骨則在對(duì)側(cè)鼻前庭在做穹窿切口，在內(nèi)鏡輔助下，沿切口順鼻外側(cè)軟骨表面分離達(dá)骨性梨狀孔邊緣，再向上在鼻骨骨膜下分離達(dá)鼻骨上緣，外側(cè)到上頜骨額突外側(cè)，中間過鼻梁中線，分離拱頂石區(qū)鼻骨與鼻外側(cè)軟骨之間的連接，根據(jù)骨性鼻錐畸形情況，可行低-低、低-高、中線、旁中線、單側(cè)、雙側(cè)截骨。如軟骨部鼻錐歪斜，條狀切除與鼻中隔軟骨相連的多余的鼻外側(cè)軟骨。觀察鼻外觀整形修復(fù)至滿意，用納吸棉填塞兩側(cè)鼻腔頂部，下方用高膨脹吸血海棉填塞，可吸收線縫合切口。外鼻自鼻根部采用夾板鼻背處固定。高膨脹吸血海棉于術(shù)后48h取出，外鼻的固定夾板保留72小時(shí)。術(shù)中需要兩人三手操作以便鼻內(nèi)鏡下暴露及操作。術(shù)后常規(guī)止血、抗感染治療。需要密切注意患者有無鼻中隔血腫的發(fā)生。

對(duì)照組采用常規(guī)鼻中隔切口并且單純實(shí)行鼻中隔三線減張法進(jìn)行手術(shù)。術(shù)后處理同實(shí)驗(yàn)組。

3 療效評(píng)價(jià)

入組病例均在術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行以下評(píng)估。

鼻腔通氣效果采用視覺評(píng)分量表（VAS）及鼻內(nèi)鏡檢查兩個(gè)指標(biāo)。前者是指給予患者0-10的視覺評(píng)分卡，讓患者對(duì)其自身的鼻腔通氣功能進(jìn)行評(píng)分；后者是在鼻內(nèi)鏡下對(duì)鼻中隔的偏曲程度進(jìn)行評(píng)價(jià)（術(shù)前與術(shù)后鼻中隔偏曲距中線距離的比較），術(shù)后不再進(jìn)行鼻竇CT檢查。

歪鼻矯正效果的評(píng)價(jià)借鑒王珮華等[1]提出的等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[1]：滿意(鼻尖偏曲值＜2mm)；基本滿意(鼻尖偏曲值 3～5mm)；不滿意(鼻尖偏曲值 6～8mm)，術(shù)前及術(shù)后均對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。另外同時(shí)對(duì)患者進(jìn)行鼻外形的視覺評(píng)分量表（VAS），在非常不滿意（0分）和非常滿意（10分）之間進(jìn)行打分。

所得數(shù)據(jù)采用GraphPad Prism軟件進(jìn)行處理。

結(jié)果

28例患者術(shù)后鼻腔通氣功能均得到了明顯改善，無論實(shí)驗(yàn)組還是對(duì)照組，術(shù)后鼻通氣評(píng)分與術(shù)前相比差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1，表2）。鼻內(nèi)鏡下鼻中隔基本居中，自前鼻孔中鼻甲可見，自前之后鼻內(nèi)鏡自總鼻道可通暢進(jìn)鏡至后鼻孔。遠(yuǎn)期無鼻中隔穿孔及嗅覺下降。

對(duì)于鼻外形的滿意程度，無論實(shí)驗(yàn)組還是對(duì)照組，評(píng)分較術(shù)前都有顯著提高（表1，表2）；按照王珮華等[1]的標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)驗(yàn)組中滿意為10，基本滿意為4，無不滿意者。

表1 實(shí)驗(yàn)組手術(shù)前后鼻通氣與鼻外形評(píng)分

表2 對(duì)照組手術(shù)前后鼻通氣與鼻外形評(píng)分

但是比較實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者的評(píng)分（表3），我們發(fā)現(xiàn)手術(shù)前后兩組之間對(duì)于鼻腔通氣的評(píng)分無顯著性差異；但是對(duì)于鼻外形，術(shù)前實(shí)驗(yàn)組患者對(duì)外形評(píng)價(jià)分值較對(duì)照組顯著分值偏低的情況下，術(shù)后對(duì)鼻外形的滿意度明顯高于對(duì)照組。

表3 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組手術(shù)前后鼻通氣與鼻外形評(píng)分比較

圖1 典型病例表現(xiàn)

圖2 典型病例患者照片

討論

歪鼻根據(jù)病因分為先天性歪鼻畸形和外傷性歪鼻畸形；根據(jù)引起歪鼻的解剖學(xué)原因，分為軟骨性歪鼻、骨性歪鼻和混合性歪鼻[2，3]，根據(jù)歪鼻的外形，分為“C”形、“S”形和斜形。先天性歪鼻是由鼻軟骨發(fā)育異常所致，呈斜形改變，查體可見鼻中隔軟骨彎曲或脫位。外傷性歪鼻是由暴力造成鼻骨骨折或鼻中隔脫位彎曲所致，呈“C”形或“S”形改變。查體可見鼻中隔軟骨彎曲或鼻骨畸形愈合，鼻中隔軟骨下緣多無脫位。外傷引起的歪鼻畸形，多是由于未能及時(shí)行鼻骨復(fù)位或復(fù)位不滿意所致。

鼻中隔偏曲移位主要表現(xiàn)為鼻中隔從上頜骨鼻嵴和犁骨上脫位。鼻下部外形是由大翼軟骨、鼻外側(cè)軟骨、鼻小柱和鼻中隔軟骨共同維持。其中鼻中隔軟骨對(duì)外鼻軟骨部起到一定的支撐作用，但不是決定作用。鼻中隔偏曲患者合并歪鼻的比例很高。我們的臨床工作中也發(fā)現(xiàn)，部分鼻中隔偏曲患者，由于術(shù)中改變了鼻中隔的應(yīng)力，術(shù)后鼻梁的角度會(huì)發(fā)生一定的改變。

目前，對(duì)于鼻中隔偏曲合并歪鼻，國(guó)內(nèi)外學(xué)者采取很多種方法進(jìn)行治療[4-7]，最常用的方法是通過切除鼻中隔來矯正鼻中隔，再將偏曲的方形軟骨取出，修剪成“L”形支架，或?qū)⒗绻?、篩骨垂直板取出，展平，重新放入，固定于鼻外側(cè)軟骨之間，糾正鼻背。近年來，鼻中隔偏曲多采用鼻內(nèi)鏡下三線減張法。對(duì)于軟骨性歪鼻，由于鼻中隔軟骨與鼻外側(cè)軟骨、大翼軟骨和鼻骨之間的連接不是居中平直的，所以形成外鼻軟骨錐段的歪曲，術(shù)中應(yīng)松解鼻中隔、鼻大翼軟骨和鼻外側(cè)軟骨的連接，必要時(shí)做條狀切除，便于鼻尖復(fù)位。本實(shí)驗(yàn)組研究在三線減張的基礎(chǔ)上，松解方形軟骨上緣的張力，即四線減張法[8]；對(duì)于骨性歪鼻，用骨剪斷開鼻骨中線的鼻骨間縫，對(duì)下陷鼻骨部位先行使用大彎鉗夾住折斷復(fù)位，繼而將隆起的鼻骨折斷復(fù)位。整形修復(fù)后，若有小的突起，應(yīng)鑿除，對(duì)難以整復(fù)的凹陷部位可使用鼻中隔軟骨條填充修復(fù)。多數(shù)患者對(duì)矯正后的鼻外觀滿意。

采用鼻內(nèi)切口與鼻小柱切口最大的優(yōu)點(diǎn)就在于切口位于鼻內(nèi)，外鼻沒有切口，較鼻中隔前移的切口，便于需要時(shí)沿著前鼻孔內(nèi)側(cè)向鼻腔外側(cè)壁延伸切口，暴露和處理鼻外側(cè)軟骨及大翼軟骨，對(duì)軟骨性的偏曲進(jìn)行調(diào)整。目前比較常用的鼻小柱W切口，可以達(dá)到較好暴露的目的，但是，對(duì)于瘢痕體質(zhì)的患者，可以選擇鼻內(nèi)切口。對(duì)于鼻中隔骨性偏曲伴歪鼻的患者，多合并雙側(cè)的鼻骨不對(duì)稱，同時(shí)行截骨手術(shù)，方能達(dá)到較好的外形。鼻內(nèi)鏡的使用，為鼻內(nèi)切口提供了可能，能夠在更加隱蔽的切口下達(dá)到良好的暴露，以便精確的處理鼻背部骨質(zhì)。截骨手術(shù)與以往實(shí)施相比，在鼻內(nèi)鏡下的操作，特別是兩人三手的操作，在可視的情況下，可以更加精準(zhǔn)的對(duì)鼻骨進(jìn)行分離及截取，特別是可以在分離時(shí)妥善的止血，減少了鼻中隔血腫的發(fā)生。但是由于使用鼻內(nèi)鏡，需要兩人良好的協(xié)作才能更高效的截骨。在對(duì)照組中發(fā)現(xiàn)，未采取截骨術(shù)的患者軟骨部畸形雖明顯糾正，但是骨性部分仍存留偏斜。截骨術(shù)對(duì)鼻中隔骨性結(jié)構(gòu)偏曲或者斜型歪鼻病人可以更好的調(diào)整骨質(zhì)的不對(duì)稱，從而更好的調(diào)整外形。

需要特別提到對(duì)高血壓和糖尿病的良好控制，因?yàn)椴捎迷撔g(shù)式的患者，術(shù)中會(huì)采用雙側(cè)鼻腔填塞以避免鼻中隔的血腫，會(huì)在術(shù)后引起比較明顯的血壓升高；另外在術(shù)后外鼻及面部會(huì)有比較明顯的腫脹，需要采用3～5天的糖皮質(zhì)激素以減輕面部水腫。

鼻通氣及鼻外形的改善除了圍手術(shù)期的注意點(diǎn)，患者的選擇也非常重要。對(duì)于有焦慮傾向的患者，是否手術(shù)需要進(jìn)行謹(jǐn)慎的評(píng)估。術(shù)前與患者的積極溝通也非常重要，特別是對(duì)各種術(shù)式的優(yōu)劣性的介紹對(duì)患者術(shù)后耐受性、依從性非常重要。