楊春偉 王林 劉吉祥 楊相立

隨著鼻內(nèi)鏡下鼻竇外科技術(shù)的不斷成熟及設(shè)備器械的改良升級(jí)，大多數(shù)的上頜竇病變通過中下鼻道開窗，應(yīng)用不同角度的鼻內(nèi)鏡均能良好顯露病變并徹底清除病灶。但是由于上頜竇自身解剖的特點(diǎn)和病變的性質(zhì)，即使應(yīng)用多角度的鼻內(nèi)鏡和多角度的彎曲器械，上頜竇內(nèi)仍有不能觀察和處理的死角。發(fā)生或累及翼腭窩和顳下窩的腫瘤占頭頸腫瘤的0.5%[1]。切除翼腭窩腫瘤的手術(shù)入路分為鼻外鼻內(nèi)兩類。在鼻內(nèi)鏡手術(shù)普及應(yīng)用之前，鼻側(cè)切開術(shù)、面中掀翻術(shù)、柯一陸手術(shù)及頸側(cè)入路，甚至上頜骨掀翻入路，都曾用于翼腭窩腫瘤切除，上述手術(shù)方式創(chuàng)傷大，多遺留面部瘢痕影響面容。鼻內(nèi)鏡手術(shù)普及應(yīng)用之后，內(nèi)鏡下經(jīng)鼻進(jìn)入翼腭窩的應(yīng)用解剖研究和臨床實(shí)踐多見于文獻(xiàn)報(bào)道[2-13]。內(nèi)鏡下經(jīng)鼻進(jìn)入蝶竇外側(cè)隱窩、翼腭窩或顳下窩多采用翼突入路，但該入路多需要凝固蝶腭動(dòng)脈并切斷翼管神經(jīng)和動(dòng)脈，對(duì)占據(jù)翼腭窩和顳下窩或達(dá)硬腭水平的較大腫瘤，則需要犧牲包括篩竇、下鼻甲在內(nèi)的鼻腔外側(cè)壁結(jié)構(gòu)。本研究采用淚前隱窩入路[5]，即解剖鼻淚管后，將鼻腔外側(cè)壁內(nèi)移，能夠充分暴露上頜竇腔，并獲得經(jīng)上頜竇后外側(cè)壁進(jìn)入翼腭窩和顳下窩的寬大直視觀察和操作空間。

資料與方法

1 一般資料

病例資料來自2013年6月～2016年9月住院接受鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路上頜竇、翼腭窩和顳下窩神經(jīng)鞘瘤切除手術(shù)的患者，共13例，其中男性7例，女性6例，年齡31～65歲。手術(shù)前主要接受鼻竇CT掃描和MRI檢查，以及與手術(shù)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，其中10例鼻腔上頜竇腫瘤患者術(shù)前鼻內(nèi)鏡下咬檢，病理以明確診斷。所有患者在全身麻醉并控制性動(dòng)脈降壓下手術(shù)，術(shù)式采用經(jīng)鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路進(jìn)入上頜竇、翼腭窩和顳下窩。手術(shù)后組織病理學(xué)確認(rèn)鼻腔上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤8例，腺樣囊性癌2例，翼腭窩和顳下窩神經(jīng)鞘膜瘤3例。病例資料見表1。

2 手術(shù)方法

記錄觀察裝置為美國Stryker 108HD三晶片攝像系統(tǒng)、X7000氙燈光源及其鼻內(nèi)鏡。手術(shù)器械為Storz公司生產(chǎn)的系統(tǒng)內(nèi)鏡。術(shù)中以0°鏡為主，交替使用7O°鏡觀察處理上頜竇前壁或齒槽隱窩等區(qū)域。動(dòng)力系統(tǒng)使用Medtronic公司XPS300。

對(duì)于鼻腔及上頜竇腫瘤患者，首先切除鼻腔腫物，開放受累其他鼻竇。經(jīng)鼻于下鼻甲頭端切開，解剖出鼻淚管后，開放淚前隱窩，將鼻淚管.下鼻甲瓣推至鼻中隔側(cè)，部分切除上頜竇內(nèi)壁，形成進(jìn)入上頜竇入路，如上頜竇腔的前內(nèi)、前下及前外仍有手術(shù)受限區(qū)域，可向外側(cè)咬除部分梨狀孔，以獲取滿意操作空間。進(jìn)入上頜竇后，直視下將上頜竇腔內(nèi)腫物切除，擴(kuò)大開放上頜竇自然口，腫瘤切除后可見腫瘤生發(fā)處滋養(yǎng)血管出血，電凝燒灼腫瘤生發(fā)處黏膜，部分腫瘤生發(fā)處上頜骨壁骨質(zhì)增生，以金剛石鉆磨除。自制水囊壓迫竇腔。縫合切口擴(kuò)大上頜竇自然口引出水囊導(dǎo)管。鼻腔用膨脹海綿填塞固定鼻腔側(cè)壁。腺樣囊性癌患者術(shù)后3～4周予同步放化療，放療劑量70Gy，同步化療采用順鉑+5-氟尿嘧啶方案，放療第1～3天及29～31天給藥。

對(duì)于翼腭窩和顳下窩腫瘤，首先經(jīng)鼻于下鼻甲頭端切開，解剖出鼻淚管后，開放淚前隱窩，將鼻淚管、下鼻甲瓣推至鼻中隔側(cè)，部分切除上頜竇內(nèi)壁，完整保留上頜竇自然口周圍黏膜，形成進(jìn)入上頜竇入路。進(jìn)入上頜竇后直視下將上頜竇后外側(cè)壁黏膜剝離推至前下留存，去除骨性上頜竇后外側(cè)壁，必要時(shí)咬除部分翼外板，暴露翼腭窩和顳下窩軟組織，依照血管神經(jīng)走行，雙極電凝配合，首先解剖并顯露上頜竇動(dòng)脈，如果血管遮擋腫瘤，則電凝之或銀夾夾閉；若血管僅在瘤體一側(cè)且未遮擋瘤體，可將血管松解推至上方或下方。解剖過程中，翼腭窩上方注意保護(hù)上頜神經(jīng)及其終末分支眶下神經(jīng)。鈍性剝離子剝離瘤體表面多層纖維結(jié)締組織包膜至瘤體表面后，在瘤體包膜外剝離。此時(shí)可以切除瘤體中央部分減容，再沿瘤體包膜外剝離并經(jīng)淚前隱窩入口去除腫瘤。復(fù)位上頜竇黏膜，自制水囊壓迫?？p合切口并做下鼻道開窗，經(jīng)開窗口引出水囊導(dǎo)管。鼻腔用膨脹海綿填塞固定鼻腔側(cè)壁。

3 術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后2d取出鼻腔填塞物，并同時(shí)取出填塞之水囊。手術(shù)后隨訪包括鼻內(nèi)鏡檢查及術(shù)后6、12個(gè)月的定期鼻竇CT掃描和MRI檢查。

表113例患者的病例資料

例序 年齡（歲） 性別 癥狀 影像檢查（CT或MRI） 術(shù)后病理 隨訪時(shí)間（月） 隨訪結(jié)果636 女 鼻涕后流 左側(cè)上頜竇軟組織病變 內(nèi)翻性乳頭狀瘤24 無復(fù)發(fā)756 男 鼻塞伴頭痛 右側(cè)上頜竇、篩竇、額竇軟組織病變，上頜竇壁骨質(zhì)增生，鼻腔外側(cè)壁內(nèi)移，下鼻甲骨質(zhì)部分吸收內(nèi)翻性乳頭狀瘤15 無復(fù)發(fā)839 女 單側(cè)鼻塞 左上頜竇軟組織病變，鼻腔外側(cè)壁內(nèi)移 內(nèi)翻性乳頭狀瘤腺樣囊性癌 21 無復(fù)發(fā)1058 男 單側(cè)鼻塞 右上頜竇不規(guī)則團(tuán)塊樣長(zhǎng)T1混雜T2信號(hào)影臨近結(jié)構(gòu)呈受壓改變，凸向鼻腔內(nèi)6 無復(fù)發(fā)922 女 單側(cè)鼻塞伴眼部不適 左側(cè)上頜竇內(nèi)占位，邊界較清，外側(cè)壁骨質(zhì)破壞，臨近結(jié)構(gòu)呈受壓改變腺樣囊性癌 12 無復(fù)發(fā)1152 女 輕度頭痛 左側(cè)翼腭窩、顳下窩腫物3cm×3cm×2cm 神經(jīng)鞘膜瘤 40 無復(fù)發(fā)1241 女 間歇頭痛 左側(cè)翼腭窩、顳下窩腫物3cm×3cm×3cm 神經(jīng)鞘膜瘤 18 無復(fù)發(fā)1362 男 間歇頭痛伴右面部麻木 右側(cè)翼腭窩、顳下窩腫物3cm×4cm×4cm 神經(jīng)鞘膜瘤 8 無復(fù)發(fā)

結(jié)果

8 例內(nèi)翻性乳頭狀瘤及2例腺樣囊性癌均起源于上頜竇，各壁及篩竇均受累，內(nèi)翻性乳頭狀瘤組織病理學(xué)檢查未見惡變。術(shù)后隨訪6～52個(gè)月，平均27.6個(gè)月，無復(fù)發(fā)。鼻內(nèi)鏡檢查術(shù)腔上皮化，下鼻甲形態(tài)良好，上頜竇腔稍狹小，黏膜瘢痕化。無手術(shù)并發(fā)癥。

3 例翼腭窩和顳下窩神經(jīng)鞘膜瘤手術(shù)在全麻內(nèi)鏡下完成，無手術(shù)并發(fā)癥。出血量少。術(shù)中所見腫瘤邊界清晰，瘤體較軟，上頜動(dòng)脈或其分支推移后完成操作。切除瘤體后探查，所有病例上頜神經(jīng)保護(hù)完整。采用水囊填塞上頜竇，縫合鼻腔外側(cè)壁切開口，行下鼻道開窗，引出水囊導(dǎo)管或紗條，便于術(shù)后取出。術(shù)后隨訪8～27個(gè)月，平均17個(gè)月。有1例在術(shù)后第1～2周出現(xiàn)面部上頜神經(jīng)分布區(qū)域的較明顯麻木感，隨后逐漸減輕，其余2例術(shù)后無明顯癥狀。無明顯眼干癥狀。術(shù)后鼻腔內(nèi)鏡檢查，切口順利愈合，鼻腔黏膜光滑，無結(jié)痂；下鼻道上頜竇開窗口通常在術(shù)后1.5個(gè)月上皮化，無開窗口閉鎖。上頜竇黏膜水腫3～6個(gè)月逐漸消退，無需處理。術(shù)后影像檢查：上頜竇形態(tài)基本正常，伴上頜竇后外側(cè)壁軟組織影。至隨訪終期未見腫瘤復(fù)發(fā)。

討論

復(fù)雜上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤手術(shù)后復(fù)發(fā)率高的主要原因是腫瘤切除不徹底，尤其是前壁、前內(nèi)下壁的腫瘤組織由于術(shù)野暴露不理想而導(dǎo)致更容易復(fù)發(fā)[8]。淚前隱窩入路聯(lián)合中鼻道入路上頜竇手術(shù)，借助不同角度鼻內(nèi)鏡基本做到了上頜竇腔內(nèi)無“盲區(qū)”，尤其對(duì)源于上頜竇前內(nèi)壁及淚前隱窩頂部的病變，術(shù)野暴露充分。能較徹底地切除上頜竇腔內(nèi)病變組織，減少復(fù)發(fā)，術(shù)中出血少，同時(shí)保留了膜性鼻淚管下端及下鼻甲，并盡可能地保護(hù)鼻腔、鼻竇的正常結(jié)構(gòu)及生理功能，且不遺留瘢痕，對(duì)患者容貌無影響。對(duì)于上頜竇腔氣化發(fā)育良好或因腫瘤生長(zhǎng)壓迫致竇腔擴(kuò)大，腫瘤累及到前壁、前內(nèi)下壁及前外側(cè)壁，導(dǎo)致手術(shù)操作仍有受限區(qū)域時(shí)，可用咬骨鉗向外側(cè)咬除部分梨狀孔，可獲取滿意操作空間，以徹底切除腫瘤。術(shù)中盡可能保留竇腔的正常黏膜和結(jié)構(gòu)，促進(jìn)上頜竇術(shù)腔恢復(fù)和正常功能的保留。同時(shí)擴(kuò)大上頜竇中鼻道開口，以保持術(shù)腔充分引流，也便于術(shù)后鼻內(nèi)鏡下復(fù)查隨訪。淚前隱窩上頜竇入路有以下優(yōu)點(diǎn)：①視野寬，充分顯露整個(gè)上頜竇腔，包括淚前隱窩和齒槽隱窩，便于竇內(nèi)病灶的觀察和處理，無死角；②保留下鼻甲和鼻淚管，維護(hù)鼻腔和淚道的形態(tài)結(jié)構(gòu)與功能；③提供進(jìn)入翼腭窩、顳下窩和眶底壁的手術(shù)徑路。

解剖上，翼腭窩和顳下窩的前壁由腭骨垂直板和上頜竇后外側(cè)壁構(gòu)成，若實(shí)現(xiàn)經(jīng)鼻進(jìn)入翼腭窩及顳下窩，需要切除翼腭窩和顳下窩的前壁，即部分腭骨垂直板和上頜竇后外側(cè)壁。在如何充分暴露上頜竇后外側(cè)壁的目標(biāo)引導(dǎo)下，形成許多經(jīng)上頜竇進(jìn)入翼腭窩和顳下窩的手術(shù)方法[14，15]。Alfieri等[16]對(duì)翼腭窩的鼻內(nèi)鏡下解剖研究后提出3種不同的經(jīng)鼻內(nèi)鏡進(jìn)入翼腭窩的入路及鏡下可以觀察的視野范圍：①經(jīng)中鼻道-腭-翼腭窩入路，易顯露翼腭窩內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)；②經(jīng)中鼻道-上頜竇-翼腭窩入路，可顯示翼腭窩整體；③經(jīng)下鼻甲-上頜竇-翼腭窩入路，觀察視野寬大，便于手術(shù)操作，易于進(jìn)入顳下窩。該手術(shù)在內(nèi)鏡下直視完成，需要切除下鼻甲和腭骨垂直板，常常同時(shí)需要切除或犧牲蝶腭神經(jīng)節(jié)，損傷較大。經(jīng)淚前隱窩入路，能夠非常好地觀察上頜竇后外側(cè)壁，客觀上提供了一個(gè)進(jìn)入翼腭窩和顳下窩的理想入路。解剖上，該入路不需開放篩竇和蝶竇及切除腭骨垂直板，或僅僅需要部分切除，保留和保護(hù)了蝶腭神經(jīng)節(jié)及翼管神經(jīng)。經(jīng)下鼻甲頭端的鼻腔外側(cè)壁切開，解剖出鼻淚管后，打開淚前隱窩，實(shí)現(xiàn)眶底壁水平以下主要包括鼻淚管和下鼻甲的鼻腔外側(cè)壁完整內(nèi)移，得到進(jìn)入上頜竇較為寬大的空間。同樣也要求不切除前壁，以減少齒槽神經(jīng)的損傷引發(fā)的面部麻木。所有操作通常在0°內(nèi)鏡下完成，助手也易于配合。手術(shù)結(jié)束后則復(fù)位鼻腔外側(cè)壁，因此，不需要犧牲篩竇和蝶竇，保持鼻腔外側(cè)壁的完整是設(shè)計(jì)該入路的主要目的和重要特征之一。

本組8例上頜竇內(nèi)翻性乳頭狀瘤、2例上頜竇腺樣囊性癌及3例翼腭窩、顳下窩神經(jīng)鞘膜瘤經(jīng)淚前隱窩入路手術(shù)后無l例復(fù)發(fā)。表明該入路適用于切除復(fù)雜上頜竇病變及翼腭窩和顳下窩的良性腫瘤，最大限度保護(hù)了鼻腔結(jié)構(gòu)及生理功能。