丁鋒 王然然 劉艷 李波蓬 蔡潔 楊莎莎 劉雪萍

慢性鼻-鼻竇炎（chronic rhinosinusitis,CRS）是鼻竇及鼻腔的慢性炎癥疾病，經(jīng)藥物治療后癥狀改善不滿意、存在影響竇口鼻道復(fù)合體或鼻竇引流的明顯解剖學(xué)異?；虮窍⑷猓尚泄δ苄詢?nèi)鏡鼻竇手術(shù)（functional endoscopic sinus surgery,FESS）治療[1]，術(shù)后通常用于填塞的材料有凡士林紗條、膨脹海綿等，具有減少出血、防止術(shù)腔狹窄、鼻腔塑形的作用，但也會(huì)對(duì)鼻腔造成一定的損傷，甚至影響鼻黏膜上皮纖毛的功能[2-4]。大多數(shù)患者認(rèn)為抽出鼻腔填塞物是圍手術(shù)期最痛苦的過程[4]。然而，F(xiàn)ESS術(shù)后需要如何填塞是一個(gè)尚存在爭(zhēng)議的問題，有學(xué)者提出，如手術(shù)創(chuàng)面無滲血，可不予填塞[5-6]。為探討如何減輕患者術(shù)后的痛苦，提高患者術(shù)后的舒適度，我們通過三種不同的填塞方法對(duì)FESS術(shù)后患者進(jìn)行鼻腔填塞，并分析其對(duì)患者術(shù)后鼻塞、疼痛、睡眠、出血量等方面的影響。

資料與方法

1 一般資料

本研究的對(duì)象為2013年10月～2016年8月在我院耳鼻咽喉科診斷為慢性鼻-鼻竇炎（伴或不伴鼻息肉），行雙側(cè)FESS的126例患者，利用數(shù)字表隨機(jī)分成三組(見表1)，三組患者間性別和年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。術(shù)前完善相關(guān)輔助檢查，均有手術(shù)適應(yīng)證[1]，無手術(shù)禁忌證，均未行鼻中隔矯正術(shù)或下鼻甲部分切除術(shù)，術(shù)后均雙側(cè)鼻腔填塞。

表1 三組患者的臨床資料

2 方法

全部患者在全麻下采用Merssklinger術(shù)式在鼻內(nèi)鏡系統(tǒng)及切割動(dòng)力系統(tǒng)下順利完成手術(shù)，術(shù)中給予控制性降壓，盡量保護(hù)正常和輕度病變的黏膜組織，檢查術(shù)腔無活動(dòng)性出血后填塞術(shù)腔和鼻腔。A組術(shù)腔和鼻腔均用加入紅霉素眼膏的凡士林紗條 (河南新飄安高科股份有限公司)填塞；B組術(shù)腔用藻酸鈣敷料（Sorbalgon，德國保赫曼股份有限公司）填塞，鼻腔用表面涂抹有紅霉素眼膏的膨脹海綿（建德市康華醫(yī)療器材有限公司）填塞，注入生理鹽水使其膨脹；C組術(shù)腔和鼻腔均用藻酸鈣敷料填塞。術(shù)后均給予抗炎、止血、抗水腫等治療，控制血壓、血糖，觀察患者鼻腔滲血情況，囑患者勿吞咽血液或分泌物，勿堵塞鼻腔，讓分泌物充分流出，盡量避免打噴嚏、用力咳嗽、用力擤鼻等。

3 術(shù)后評(píng)估方法

3.1 視覺模擬量表評(píng)分

采用視覺模擬量表（visual analogue scale,VAS）評(píng)分進(jìn)行評(píng)估，在紙上劃長(zhǎng)10cm的橫線，一端為0，表示無疼痛、鼻塞或睡眠影響；另一端為10，表示難以忍受的最劇烈的疼痛、鼻塞或難以入睡，讓患者根據(jù)自己的情況分別在橫線上劃記號(hào)表示自己疼痛、鼻塞及對(duì)睡眠的影響程度，以此記分。VAS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)見表2[7]。向患者詳細(xì)介紹VAS評(píng)分的方法，患者均認(rèn)真配合調(diào)查，充分理解VAS評(píng)分方法后，在患者術(shù)后第1天和第2天，對(duì)鼻塞、鼻部疼痛、頭痛、睡眠困難等分別進(jìn)行評(píng)分?；颊咭蛱弁疵黠@，影響睡眠時(shí)，給予雙氯滅痛栓肛塞止痛（50mg/粒/次），口服艾司唑侖（2mg/次）緩解睡眠障礙，并記錄患者使用雙氯滅痛栓和艾司唑侖片的次數(shù)。

表2 VAS評(píng)分和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

3.2記錄72h內(nèi)出血量

使用稱重法估算術(shù)后患者鼻腔出血量[8]。將提前稱好重量的10塊小紗布交于患者，稱出術(shù)后72h內(nèi)血液浸透后的紗布的重量，減去原重量即為出血重量，出血重量除以血液的比重1.05并將單位換算為ml，即為實(shí)際術(shù)后出血量。

3.3 咽后壁異物感

觀察患者術(shù)后3天內(nèi)有無因鼻腔填塞物墜入咽后壁而引起的異物感。

3.4 抽取鼻腔填塞物時(shí)疼痛評(píng)估

術(shù)后48～72h清理雙側(cè)鼻腔內(nèi)填塞物時(shí)，采用VAS評(píng)分進(jìn)行評(píng)估。

3.5 術(shù)腔恢復(fù)情況

術(shù)后3個(gè)月在鼻內(nèi)鏡下?lián)Q藥時(shí)觀察是否有鼻腔粘連、中鼻甲移位等情況。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理和分析，計(jì)量資料以±s表示，比較分析采用方差分析；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1 術(shù)后第1天和第2天，患者主觀癥狀的VAS評(píng)分結(jié)果

三組患者術(shù)后第1天和第2天的鼻塞、鼻痛、頭痛、睡眠影響的VAS評(píng)分結(jié)果見表3。A組患者術(shù)后第1天的鼻塞評(píng)分低于第2天的評(píng)分,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而鼻痛、頭痛、睡眠影響的評(píng)分高于第2天的評(píng)分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。B組患者術(shù)后第1天的鼻塞、鼻痛的評(píng)分低于第2天的評(píng)分,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.05)，而頭痛的評(píng)分高于第2天的評(píng)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后第1天睡眠影響的評(píng)分高于第2天的評(píng)分，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。C組患者術(shù)后第1天的鼻塞、睡眠影響的評(píng)分低于第2天的評(píng)分,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P＜0.05),而鼻痛、頭痛的評(píng)分高于第2天的評(píng)分，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

患者術(shù)后第1天、第2天，三組間鼻塞、鼻痛、頭痛、睡眠影響的評(píng)分差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）（見表3），C組的評(píng)分均低于A組和B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；鼻塞的評(píng)分中，A組與B組差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）；鼻痛、頭痛、睡眠影響的評(píng)分中，A組與B組差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

表3 患者術(shù)后第1天和第2天主觀癥狀VAS評(píng)分結(jié)果(±s，分)

表3 患者術(shù)后第1天和第2天主觀癥狀VAS評(píng)分結(jié)果(±s，分)

與 C組比較，1)P＜0.05，與 B組比較，2)P＞0.05，3)P＜0.05

分組 鼻塞 鼻痛第1天 A組 6.95±1.361)2) 6.71±1.111)3)B組 7.38±1.081) 7.52±1.171)睡眠影響6.76±0.931)3)7.26±1.061)C組 4.45±1.402.17±0.762.33±1.020.67±0.47 F值 63.285329.156112.195764.830 P P＜0.05 P＜0.05 P＜0.05 P＜0.05頭痛6.02±1.091)3)3.90±1.261)第2天 A組 7.31±1.191)2) 6.24±0.981)3) 5.50±1.041)3) 5.45±1.171)3)B組 7.74±0.931) 7.76±0.931) 3.24±0.931) 7.19±1.071)C組 5.21±0.871.83±0.662.17±0.961.05±0.66 F值 74.681526.119126.832438.217 P P＜0.05 P＜0.05 P＜0.05 P＜0.05

2 術(shù)后止痛藥物和鎮(zhèn)靜藥物的使用

三組患者術(shù)后使用雙氯芬酸鈉栓（50mg/粒）的數(shù)量及術(shù)后因鼻塞、疼痛等原因所致睡眠障礙而使用艾司唑侖片的次數(shù)（2mg/次）見表4，三組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

3 術(shù)后72h內(nèi)出血量

三組患者術(shù)后出血量見表4，三組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

4 咽后壁異物感情況

A、B、C三組患者術(shù)后分別有17例 (40.5%)、0例(0%)、11例(26.2%)出現(xiàn)咽后壁異物感，三組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=20.48，P＜0.05），B 組的發(fā)生率明顯低于A、C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），A組與C組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。三組患者均未因填塞物脫入鼻咽部或咽后壁而出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。

5 抽取鼻腔填塞物時(shí)疼痛VAS評(píng)分結(jié)果

三組患者術(shù)后取出鼻腔填塞物時(shí)疼痛感的VAS評(píng)分見表4，三組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 患者術(shù)后疼痛處理、出血量及抽取填塞物時(shí)疼痛VAS評(píng)分結(jié)果

6 術(shù)腔恢復(fù)情況

術(shù)后3個(gè)月內(nèi)定期行鼻內(nèi)鏡換藥時(shí)觀察術(shù)腔恢復(fù)情況，A組有6例出現(xiàn)鼻腔粘連、9例出現(xiàn)中鼻甲移位，B組有2例出現(xiàn)鼻腔粘連，C組未出現(xiàn)鼻腔粘連或中鼻甲移位的情況，三組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

討論

CRS行FESS術(shù)后鼻腔填塞的主要目的是止血、防止粘連和感染，一般要求填塞物無毒、順應(yīng)性好、止血效果好、易于填塞和抽取、有助于黏膜上皮修復(fù)、病人舒適度良好、價(jià)格低廉等[9]。以往常用凡士林紗條、膨脹海綿等作為填塞材料，填塞物產(chǎn)生的壓力及抽取填塞物時(shí)對(duì)黏膜的損傷，會(huì)給患者帶來劇烈的疼痛，從而產(chǎn)生一系列的不適感，甚至影響患者的睡眠，繼發(fā)性損傷和疼痛也使患者心理壓力增大，出現(xiàn)恐懼、焦慮、煩躁等心理上的消極思想，極大影響了患者的術(shù)后恢復(fù)和術(shù)后恢復(fù)期的生活質(zhì)量[7，10]。隨著材料科學(xué)的發(fā)展，不斷研制出既止血效果好，又感覺舒適的新填塞材料，如藻酸鈣敷料、納西綿、止血綾、Surgicel可吸收止血紗布、甲殼素敷料等，很多學(xué)者在工作中嘗試通過更換填塞材料或改進(jìn)術(shù)腔處理技術(shù)來改善患者術(shù)后的不適感[2，11-12]。藻酸鈣敷料與其它新材料相比，價(jià)格相對(duì)便宜，患者易于接受[13]。

術(shù)后鼻腔和術(shù)腔填塞，對(duì)患者最直接、最明顯的影響是疼痛和鼻塞感，主要是術(shù)后第1天和第2天。術(shù)后第1天，三組間患者的鼻塞、鼻痛、頭痛評(píng)分均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，C組的評(píng)分均低于A組和B組，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；鼻塞的評(píng)分中，A組與B組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；鼻痛和頭痛的評(píng)分中，A組與B組均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。術(shù)后第2天的差異同第1天。說明C組術(shù)腔和鼻腔均用藻酸鈣敷料填塞所引起的疼痛感和鼻塞感明顯較輕。藻酸鈣敷料質(zhì)地柔軟，填入鼻腔時(shí)無明顯的疼痛感，有良好的順應(yīng)性，能很好的貼附于鼻腔黏膜表面，不與創(chuàng)面粘連，對(duì)末梢神經(jīng)無明顯壓迫，可保留鼻底部的通氣功能，填塞所致的鼻塞和局部疼痛反應(yīng)較輕[14]。B組術(shù)腔用藻酸鈣敷料填塞，但鼻腔的膨脹海綿膨脹以后所產(chǎn)生的巨大壓力導(dǎo)致嚴(yán)重的疼痛感和鼻塞感，而其術(shù)腔內(nèi)藻酸鈣敷料所產(chǎn)生的壓力較A組的凡士林紗條小，故B組患者術(shù)后頭痛感較A組輕。凡士林紗條粗糙，壓迫神經(jīng)末梢，凡士林紗條及其雜質(zhì)對(duì)鼻腔、鼻竇黏膜的刺激作用，局部黏膜水腫使致痛物質(zhì)分泌增加，可加重疼痛[15，16]。因此，C組患者使用雙氯芬酸鈉栓的用量明顯低于A、B組，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；A組和B組因疼痛劇烈，兩組使用雙氯芬酸鈉栓的用量無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

三組患者術(shù)后第2天的鼻塞感均較第1天加重，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；三組患者術(shù)后第2天的頭痛感及A組和C組患者的鼻痛感均較第1天緩解，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；B組患者術(shù)后第2天的鼻痛感較第1天加重，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這可能是由于A組填塞的凡士林紗條和C組填塞的藻酸鈣敷料在滲液的作用下逐漸溶解而變的松散，鼻塞癥狀加重，而紗條和藻酸鈣敷料產(chǎn)生的壓力減小，從而使疼痛感有所緩解，B組術(shù)腔的藻酸鈣敷料產(chǎn)生的壓力減小，使頭痛感有所緩解，但鼻腔填塞的膨脹海綿在吸收滲液后繼續(xù)膨脹，鼻腔分泌物引流不暢而刺激神經(jīng)末梢，導(dǎo)致鼻塞感和鼻痛感進(jìn)一步加重[16]。

因鼻塞和疼痛等不適感所引起的睡眠障礙，在術(shù)后第1天和第2天的睡眠影響評(píng)分中，C組均明顯低于A、B組，三組間有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；A組術(shù)后第2天較第1天有所緩解，C組術(shù)后第2天較第1天有所加重，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而B組兩天的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明C組填塞的藻酸鈣敷料對(duì)患者術(shù)后的睡眠質(zhì)量影響小。故C組患者使用艾司唑侖的用量較A、B組明顯減少，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而A、B組無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

FESS術(shù)后填塞的主要目的是減少術(shù)后出血。三組患者術(shù)后出血量C組＜B組＜A組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。藻酸鈣敷料與創(chuàng)面或血液接觸時(shí)，敷料中的Ca2+會(huì)與創(chuàng)面血清或滲出液中的Na+進(jìn)行交換，加快血小板、紅細(xì)胞的粘附與聚集，促進(jìn)創(chuàng)面纖維蛋白網(wǎng)的形成，促進(jìn)血液凝固而發(fā)揮止血的作用，且止血作用強(qiáng)于不含凝血因子的納西綿；與創(chuàng)面接觸的敷料局部溶解成凝膠狀，為鼻黏膜的愈合提供濕潤的環(huán)境，不會(huì)造成創(chuàng)面的粘連和損傷，有效的保護(hù)了鼻黏膜，減少了黏膜糜爛；也可通過降低黏膜創(chuàng)面的基質(zhì)金屬蛋白酶-9水平，減少創(chuàng)面膠原蛋白的降解，而促進(jìn)創(chuàng)面的愈合[14，17，18]。而紗條相對(duì)粗糙、凡士林及其雜質(zhì)對(duì)鼻腔黏膜組織有刺激作用，膨脹海綿邊緣不夠光滑、與黏膜的緊密接觸，易導(dǎo)致抽取填塞物時(shí)黏膜的廣泛損傷而出血，也導(dǎo)致術(shù)后鼻腔粘連和中鼻甲移位的發(fā)生。與凡士林紗條填塞相比，藻酸鈣敷料填塞后鼻分泌液中的TNF-α和白蛋白明顯降低，說明藻酸鈣敷料填塞引起的鼻腔黏膜局部炎性反應(yīng)較輕，有利于黏膜的愈合[19]。同時(shí)，患者因鼻腔填塞引起鼻部及頭面部疼痛，而易出現(xiàn)煩躁、易怒等不良情緒，導(dǎo)致血壓增高而出血增多[4，5]，因此術(shù)后須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血壓、控制血壓。

鼻腔填塞物易脫入鼻咽部至咽后壁，引起患者的咽部異物感，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)惡心、嘔吐，可出現(xiàn)繼發(fā)性出血、窒息等并發(fā)癥[20]。三組患者術(shù)后出現(xiàn)咽后壁異物感的數(shù)量，B組明顯低于A、C組，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，A組與C組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。膨脹海綿膨脹后呈長(zhǎng)條狀，固定于鼻腔內(nèi)，不易脫入鼻咽部，但凡士林紗條和藻酸鈣敷料在鼻腔和術(shù)腔的滲液和分泌物的作用下逐漸松動(dòng)而易脫入鼻咽部或咽后壁。因此，在鼻腔填塞時(shí)，可將藻酸鈣敷料一端雙疊成“袋狀”或搓成“麻花狀”，將一端固定于鼻腔頂部，以避免其脫落入鼻咽部[14]。如凡士林紗條脫入鼻咽部或咽后壁，可從口咽部將脫入部分盡可能多的剪除，以減少刺激感；如藻酸鈣敷料脫入鼻咽部或咽后壁，可讓患者回吸至口腔后吐出，避免吸入呼吸道形成呼吸道異物。

術(shù)后抽取鼻腔填塞物時(shí)疼痛感VAS評(píng)分，C組明顯低于A組和B組，提示藻酸鈣敷料填塞后取出時(shí)的不適感明顯低于凡士林紗條和膨脹海綿。Sahin等[10]通過漢密爾頓焦慮量表研究證實(shí)，患者在鼻腔填塞物取出前有明顯的焦慮感，并推薦使用可降解的鼻腔填塞物，可減輕抽取填塞物時(shí)的不適感、減輕焦慮度、增加滿意度。周兵等[9]研究認(rèn)為抽取時(shí)疼痛是因?yàn)槠洳牧媳砻媾c黏膜親和性較強(qiáng)，造成附著緊密。質(zhì)地柔軟的藻酸鈣敷料與創(chuàng)面接觸后局部逐漸溶解成凝膠狀，很容易通過吸引器吸出，而不產(chǎn)生明顯的疼痛感，且很少有滲血的現(xiàn)象。粗糙的凡士林紗條和膨大的膨脹海綿在通過鼻腔黏膜時(shí)，刺激鼻腔黏膜組織而產(chǎn)生疼痛感，且創(chuàng)面因粘連而滲血較多[21]。

藻酸鈣敷料可填塞于鼻腔和術(shù)腔內(nèi)1周左右，有研究證實(shí)，藻酸鈣敷料的細(xì)胞毒性明顯低于納西綿和明膠海綿，符合無細(xì)胞毒性的標(biāo)準(zhǔn)要求[22]。而凡士林紗條和膨脹海綿填塞時(shí)間一般不超過48～72h，如填塞時(shí)間過長(zhǎng)，可能出現(xiàn)黏膜糜爛、鼻中隔穿孔、過敏甚至中毒性休克等并發(fā)癥，且凡士林不易被清除，影響鼻纖毛的擺動(dòng)[16]。

CRS行FESS術(shù)后鼻腔和術(shù)腔填塞藻酸鈣敷料具有良好的生物相容性、可降解吸收、低毒等優(yōu)點(diǎn)[17]，可有效止血，填塞所致的疼痛、鼻塞、睡眠障礙等不適感評(píng)分均優(yōu)于凡士林紗條和膨脹海綿，術(shù)后可減少止痛藥物和鎮(zhèn)靜藥物的使用，取出時(shí)疼痛較輕，可有效改善術(shù)后患者的不適度，提高患者術(shù)后的生活質(zhì)量，不影響術(shù)后黏膜的轉(zhuǎn)歸[13]。