文 吳 明

2016年8月，北京市開始實(shí)施增加社區(qū)報(bào)銷藥品品種、四類慢性病常用藥品下放社區(qū)使用及社區(qū)就診長(zhǎng)處方、醫(yī)保報(bào)銷和支付向基層傾斜等政策，并同步推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。2017年4月又推進(jìn)取消藥品加成、設(shè)立醫(yī)事服務(wù)費(fèi)以及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整等改革。三級(jí)醫(yī)院門診量同比減少11.9%，基層門診量同比增長(zhǎng)16.1%，在分級(jí)診療方面取得了顯著成效，走在全國的前列。

但是目前也存在影響分級(jí)診療改革成效的一些問題。一是對(duì)基層醫(yī)院的激勵(lì)機(jī)制不足、基層醫(yī)務(wù)人員普遍存在積極性不高的情況，“大處方”“大檢查”等過度醫(yī)療現(xiàn)象依然存在、“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制仍未破除。應(yīng)需盡快解決這個(gè)問題，防止分流到基層醫(yī)院的患者可能會(huì)再度回流到大醫(yī)院。二是公立醫(yī)院依靠做大總量、做大收入獲利的運(yùn)行模式尚未從根本上得到改變，“上下聯(lián)動(dòng)”機(jī)制尚未有效建立，不僅不利于分流患者，且在這種情況下建立醫(yī)聯(lián)體，尤其是緊密型醫(yī)聯(lián)體，不僅不利于形成同向激勵(lì)，反而會(huì)成為某些醫(yī)院“占地盤”、做大量的反向載體。

為了持續(xù)推進(jìn)醫(yī)改，相關(guān)部門要放權(quán)基層，推進(jìn)收入分配改革，充分調(diào)動(dòng)基層積極性。落實(shí)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在人事、經(jīng)營、分配等方面的自主權(quán)，收支結(jié)余可按規(guī)定提取福利基金、獎(jiǎng)勵(lì)基金后進(jìn)行分配。在建立有效約束機(jī)制的基礎(chǔ)上，落實(shí)習(xí)近平總書記在全國衛(wèi)生與健康大會(huì)講話中提出的兩個(gè)“允許”，即“允許醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平，允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本，并按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后，主要用于人員獎(jiǎng)勵(lì)，同時(shí)實(shí)現(xiàn)同崗?fù)酵觥?。充分發(fā)揮廣大醫(yī)務(wù)人員的積極性，提升薪酬待遇、優(yōu)化執(zhí)業(yè)環(huán)境，取消基層工資總額限制，或以現(xiàn)有基層工資總額為基礎(chǔ)，因基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務(wù)量增加以及簽約服務(wù)增加的業(yè)務(wù)收入，可以用于分配，不計(jì)入工資總額。

要加快推進(jìn)公立醫(yī)院綜合改革，建立起控制成本的運(yùn)行機(jī)制。加快推進(jìn)臨床路徑下按病種付費(fèi)為主的混合醫(yī)保支付方式改革，結(jié)余按規(guī)定提取各項(xiàng)基金后可以用于人員分配，切實(shí)壓低藥品耗材采購價(jià)格，促使公立醫(yī)院在保證質(zhì)量前提下，主動(dòng)控制成本、規(guī)范醫(yī)務(wù)人員行為，從根本上改變公立醫(yī)院做大總量、做大收入的運(yùn)行機(jī)制，建立起有效控制成本提升收入的運(yùn)行模式。

還要建立“上下聯(lián)動(dòng)”機(jī)制，充分發(fā)揮醫(yī)聯(lián)體在推進(jìn)分級(jí)診療中的載體作用?！胺帧斌w現(xiàn)在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能的不同，“分”的背后是“合”，即服務(wù)的有序、協(xié)調(diào)、連續(xù)，關(guān)鍵是建立起“合”的機(jī)制。一是在前期推進(jìn)的“價(jià)格調(diào)整+社區(qū)用藥目錄擴(kuò)大+慢性病長(zhǎng)處方+醫(yī)保報(bào)銷政策向基層傾斜”的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步推進(jìn)價(jià)格機(jī)制改革，對(duì)于普通病、常見病，在保證質(zhì)量的前提下，不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)同病同價(jià)，并逐步實(shí)現(xiàn)“價(jià)格倒掛”，即同病對(duì)基層支付標(biāo)準(zhǔn)更高、報(bào)銷比例更高，促使醫(yī)院舍得放、基層愿意接。二是建立起醫(yī)聯(lián)體內(nèi)機(jī)構(gòu)的同向激勵(lì)機(jī)制，包括加快推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，探索醫(yī)聯(lián)體內(nèi)按人頭付費(fèi)方式，建立政府投入有助于激勵(lì)三級(jí)醫(yī)院多提供疑難重癥診治的財(cái)政補(bǔ)助新機(jī)制等。