文 李鴻泓

分級診療是醫(yī)療衛(wèi)生體制改革最大的難題之一，其成功的標志是實現(xiàn)“有序就醫(yī)”和“有效就醫(yī)”。從北京市醫(yī)藥分開綜合改革實施以來，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)門急診量增加16.1%來看，“有序就醫(yī)”應該說成效初顯。那么“有效就醫(yī)”如何呢？從本市53個醫(yī)聯(lián)體下轉(zhuǎn)患者增加102.5%來看，說明基層的承載力在增加，解決百姓實際問題的能力在提升。

在取得成績的同時，也應該冷靜地看到，政策釋放空間已經(jīng)非常有限，優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源依然相對不足，“有效就醫(yī)”也絕非朝夕之功?，F(xiàn)實表現(xiàn)就是，優(yōu)秀的基層醫(yī)務人員“不愿留”，患者對基層醫(yī)療機構(gòu)“不愿去”，據(jù)統(tǒng)計首診選擇基層醫(yī)院的患者僅占四分之一，這兩個“不愿”反映了深層次的問題還沒有真正解決。從供方，即基層醫(yī)生的角度來看，主要的訴求是待遇提升、職業(yè)發(fā)展以及支持系統(tǒng)到位（信息化建設、藥品供給、檢驗、影像、病理等）。從需方，即百姓的角度來看，主要的期待是就醫(yī)體驗的便捷性（包括轉(zhuǎn)診渠道、配送渠道、支付渠道等）、有效性和低廉性。從前期參與市政協(xié)調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，成功的模式都是比較好地兼顧了基層醫(yī)師和廣大患者的實際需求。

在學科布局上，應當全科建設與專科建設相結(jié)合，以全科為核心，以專科為紐帶，保障全科專科協(xié)同發(fā)展。以羊坊店社區(qū)衛(wèi)生服務中心為例，其與世紀壇醫(yī)院不僅地理位置相近，檢查項目順暢，轉(zhuǎn)診通道便捷，遠程診療到位。更重要的是羊坊店社區(qū)衛(wèi)生服務中心還是一家一級甲等醫(yī)院，在與世紀壇醫(yī)院的多年合作中保留了呼吸疾病學科特色、中醫(yī)診療優(yōu)勢和內(nèi)科病房，在解決百姓普通常見病的同時，還有效解決了患者的部分專科問題。在對右安門醫(yī)院與宣武醫(yī)院專科醫(yī)聯(lián)體的調(diào)研中發(fā)現(xiàn)，右安門醫(yī)院在神經(jīng)內(nèi)科疾病的學科規(guī)模、診療優(yōu)勢上，已經(jīng)做大做強，已具備獨立解決神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)乃至疑難疾病的能力。因此，基層醫(yī)療機構(gòu)要獲得百姓的真正認可，防病、治病能力必須同步提高，即使是治療常見病、多發(fā)病也要有顯著的特色。以全科為核心，以適宜的?？苹?qū)２榧~帶，全科、?？茀f(xié)同發(fā)展。

在分配模式上，財政保障與醫(yī)療收入相結(jié)合，以財政投入為主體，以醫(yī)療收入為補充，切實提升醫(yī)務人員待遇。要使基層醫(yī)務人員“留下”，有職業(yè)獲得感，必須有效激勵醫(yī)務人員的工作積極性，要逐年縮小基層醫(yī)療機構(gòu)與大醫(yī)院的收入差距。單純收支兩條線管理的機構(gòu)，醫(yī)務人員普遍積極性不高，而政府購買服務的機構(gòu)其趨利性又較強。建議嘗試以財政投入?；荆圆糠轴t(yī)療收入為補充的分配模式，除基本工資外，把基本公共衛(wèi)生服務和日常診療的全部工作量和工作質(zhì)量按積分制納入績效管理，與基本公共衛(wèi)生服務考核所得的百分數(shù)直接掛鉤。這種分配模式可以引導基層醫(yī)務人員對基本公共衛(wèi)生服務和開展特色診療服務均衡關(guān)注，防病與治病統(tǒng)籌兼顧，較之單純的工資核增20%更容易在基層拉開差距，更具有激勵性，有利于留住人才，也有利于提升基層解決實際問題的能力。

在服務特色上，傳統(tǒng)醫(yī)學與現(xiàn)代醫(yī)學相結(jié)合，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在防治慢性病方面的獨特優(yōu)勢。