雷杰豪 樊奇敏 許愛娥

310009杭州，浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬杭州第三醫(yī)院皮膚科

窄譜中波紫外線（NB?UVB）治療白癜風(fēng)療效好，不良反應(yīng)小，既可單一用于白癜風(fēng)治療，又可聯(lián)合其他療法，聯(lián)合治療效果優(yōu)于單一光療［1］。NB?UVB治療白癜風(fēng)復(fù)色緩慢，療程長，對(duì)患者依從性要求高。目前NB?UVB治療主要包括家用光療和醫(yī)院光療，如何合理選擇治療方案，是保證白癜風(fēng)患者療效的必要條件。本研究旨在比較醫(yī)院與家用NB?UVB治療白癜風(fēng)的療效、不良反應(yīng)以及患者接受度之間的差異，為白癜風(fēng)患者NB?UVB治療提供更合適的治療方案。

一、對(duì)象與方法

1.對(duì)象：收集杭州市第三人民醫(yī)院皮膚科門診2016年8月至2017年9月確診的白癜風(fēng)患者，將80例觀察對(duì)象按就診順序1～80編號(hào)，從隨機(jī)數(shù)字表中任意一個(gè)數(shù)開始，沿同一方向順序獲取隨機(jī)數(shù)字，按序賦予觀察對(duì)象，按奇偶數(shù)分為家用光療組和醫(yī)院光療組。最終完成療程者納入統(tǒng)計(jì)。家用光療組39例，男21例，女18例，平均年齡30.2（5 ～ 61）歲；病程2個(gè)月至30年，平均79.9個(gè)月；進(jìn)展期14例，穩(wěn)定期25例；白癜風(fēng)皮損248片，其中面頸部48片、軀干148片、四肢52片，單片皮損占體表面積0.25%～3.5%。醫(yī)院光療組37例，男15例，女22例，平均年齡33.9（3～ 62）歲；病程2個(gè)月至30年，平均58.8個(gè)月；進(jìn)展期11例，穩(wěn)定期26例；白癜風(fēng)皮損183片，其中面頸部21片、軀干127片、四肢37片，單片皮損占體表面積0.25%～3.75%。兩組患者無光敏史，無紫外線照射禁忌證，無皮膚惡性腫瘤家族史以及嚴(yán)重的系統(tǒng)疾病史，無口周、肢端及關(guān)節(jié)對(duì)治療抵抗部位和光療療效差的節(jié)段型白癜風(fēng)，近2個(gè)月內(nèi)未接受過白癜風(fēng)治療。本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號(hào)：20140060），患者均簽署知情同意書。

2.治療方法：家用光療組使用上海希格瑪高技術(shù)有限公司生產(chǎn)的SS01型紫外線光療儀，照射面積9 cm×7 cm，為TL?01型燈管，波長310～315 nm，峰值311 nm。初始劑量為0.4 J/cm2（約30 s），每周照射2次，每次治療間隔72 h以上。照射劑量增加參照光療儀說明書，0.4～1 J/cm2每次增加0.1 J/cm2，1 ～ 3 J/cm2每次增加0.2 J/cm2，直到照射后48 h內(nèi)白斑變成粉紅色，維持該照射劑量，當(dāng)維持治療未達(dá)到要求，則進(jìn)一步增加照射劑量。所有患者均由光療醫(yī)生對(duì)儀器使用、劑量調(diào)整及注意事項(xiàng)進(jìn)行詳細(xì)培訓(xùn)。醫(yī)院光療組使用德國Waldman公司生產(chǎn)的光療儀，為TL?01型燈管，波長310～315 nm，峰值311 nm。治療起始劑量0.4 J/cm2，每次劑量增加同家用光療組，每周照射2次。兩組患者如有輕度紅斑、瘙癢，照射劑量不變直至癥狀消失，如有疼痛性紅斑或水泡，待皮膚恢復(fù)后再行照射，照射劑量減少20%，單次照射最高劑量為3.0 J/cm2。

3.觀察指標(biāo)：兩組患者在治療前對(duì)全部皮損拍照，每個(gè)月復(fù)診記錄不良反應(yīng)并對(duì)皮損拍照。療效判定參見文獻(xiàn)［2］。記錄患者平均單次光療花費(fèi)時(shí)間（任意3次取均值，醫(yī)院光療組包括往返醫(yī)院時(shí)間），患者自評(píng)采用0～10分制評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)療效滿意度以及光療接受度，得分越高代表滿意度越高或者接受度越高。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件行χ2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)和多元線性回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 醫(yī)院光療組和家用光療組治療不同部位白癜風(fēng)皮損療效比較 例

表2 醫(yī)院光療組和家用光療組治療白癜風(fēng)皮損復(fù)色情況比較（±s）

表2 醫(yī)院光療組和家用光療組治療白癜風(fēng)皮損復(fù)色情況比較（±s）

二、結(jié)果

1.療效比較：完成36次治療或未達(dá)36次但白斑痊愈患者納入分析，評(píng)估療效。最終納入統(tǒng)計(jì)家用光療組39例，醫(yī)院光療組37例。療效比較見表1。家用光療組面頸部白癜風(fēng)皮損有效率為62.5%，軀干48.6%，四肢42.3%；醫(yī)院光療組面頸部白癜風(fēng)皮損有效率為66.7%，軀干55.9%，四肢48.6%。兩組面頸（χ2=0.11，P=0.74）、軀干（χ2=1.44，P=0.23）、四肢（χ2=0.35，P=0.55）治療有效率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不同部位累積治療劑量與療效比較見表2。在四肢部位，家用光療組可在更短治療次數(shù)內(nèi)發(fā)生皮損復(fù)色，兩組比較相同部位起始復(fù)色治療次數(shù)與累積劑量、總累積劑量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。隨著照射次數(shù)增加，大面積皮損仍在進(jìn)一步復(fù)色中。

2.不良反應(yīng)：治療結(jié)束后，兩組患者白斑邊緣均出現(xiàn)不同程度色素沉著，兩組患者均有出現(xiàn)嚴(yán)重紅斑、瘙癢疼痛、干燥脫屑及水皰等不良反應(yīng)。家用光療組嚴(yán)重紅斑發(fā)生率為25.64%，瘙癢及疼痛17.95%，干燥脫屑38.46%，水皰15.38%；醫(yī)院光療組嚴(yán)重紅斑發(fā)生率為16.22%，瘙癢及疼痛5.41%，干燥脫屑16.22%，水皰2.7%。產(chǎn)生水皰7例患者中，5例處于進(jìn)展期，發(fā)生水皰處皮損并未出現(xiàn)白斑皮損面積擴(kuò)大，繼續(xù)治療皮損進(jìn)一步復(fù)色。

3.兩組治療耗時(shí)及療效滿意度：家用光療組單次治療平均耗時(shí)（27.95±16.81）min，醫(yī)院光療組（129.73±67.78）min，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=8.88，P＜0.05）。家用光療組療效滿意度6.15±2.08，醫(yī)院光療組6.59±1.89，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.96，P＞0.05）。

4.患者光療接受度及自評(píng)療效、單次治療時(shí)間對(duì)其影響：家用光療組接受度為5.67±1.77，醫(yī)院光療組接受度為5.11± 1.65，兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.42，P＞0.05）。經(jīng)多元線性回歸分析顯示，家用光療組接受度與自評(píng)療效呈正相關(guān)，與單次光療時(shí)間呈負(fù)相關(guān)；醫(yī)院光療組接受度與自評(píng)療效呈正相關(guān)。見表3。

表3 白癜風(fēng)患者自評(píng)療效、平均單次光療時(shí)間對(duì)光療依從性影響多元線性回歸檢驗(yàn)

三、討論

本研究結(jié)果顯示，家用光療和醫(yī)院光療治療白癜風(fēng)的有效率及累積劑量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。初始復(fù)色出現(xiàn)時(shí)間主要與累積劑量相關(guān)，頭頸和軀干部兩組起始復(fù)色次數(shù)相近。四肢處皮損，家用光療組可以在更短治療次數(shù)內(nèi)引起皮損初始復(fù)色。不同部位皮膚對(duì)NB?UVB治療敏感性不同，面頸和軀干光敏感性最好，四肢次之，手足最差［3］。根據(jù)不同部位光敏感性不同，Jeon等［4］提出兩步光療法治療下肢難治性銀屑病，該方法是否適合白癜風(fēng)患者有待進(jìn)一步觀察。

在安全性方面，治療結(jié)束后所有患者皮損邊緣均出現(xiàn)不同程度色素沉著，均可接受，停止治療后可恢復(fù)。家用光療組嚴(yán)重紅斑、疼痛瘙癢及水皰的發(fā)生率均高于醫(yī)院光療組，且不良反應(yīng)在初始紅斑反應(yīng)階段易發(fā)生，與光療劑量調(diào)整不當(dāng)有關(guān)，家用光療組患者經(jīng)培訓(xùn)可掌握儀器使用、劑量調(diào)整及注意事項(xiàng)，但實(shí)際操作中對(duì)光療劑量調(diào)整掌握尚不充分，尤其是在到達(dá)治療劑量時(shí)，因此光療紅斑反應(yīng)期對(duì)家用光療患者進(jìn)行及時(shí)指導(dǎo)很重要。進(jìn)展期白癜風(fēng)患者存在同形反應(yīng)，是判斷白癜風(fēng)活動(dòng)性重要標(biāo)志［5］，白癜風(fēng)患者光療產(chǎn)生水皰是誘發(fā)同形反應(yīng)的原因之一。本研究中，我們觀察產(chǎn)生水皰處皮損并未出現(xiàn)白斑面積擴(kuò)大，對(duì)癥處理恢復(fù)后繼續(xù)光療，發(fā)生水皰處皮損可以進(jìn)一步復(fù)色。免疫反應(yīng)是同形反應(yīng)發(fā)生的重要因素之一［6］，本研究中是否由于NB?UVB的免疫調(diào)節(jié)作用［7］使進(jìn)展期白癜風(fēng)患者病情趨于穩(wěn)定，避免了同形反應(yīng)發(fā)生，有待進(jìn)一步闡明。

患者對(duì)家用光療與醫(yī)院光療接受度一致，與療效和治療耗時(shí)密切相關(guān)。療效越好，患者接受度越高。Bae等［8］系統(tǒng)分析白癜風(fēng)NB?UVB治療文獻(xiàn)，提出光療療程越長療效越好，療程至少1年才可達(dá)到最佳復(fù)色反應(yīng)。在單次治療耗時(shí)方面，醫(yī)院光療組主要耗時(shí)為往返醫(yī)院時(shí)間，家用光療組則與白斑面積大小以及分布情況有關(guān)，白斑面積越大或者白斑分布散在，患者需進(jìn)行多次治療操作才能完成單次治療，因而單次治療時(shí)間長。因此，我們建議大面積白斑或者皮損分布散在白癜風(fēng)患者選擇醫(yī)院光療。Dillon等［9］對(duì)比觀察家用光療和醫(yī)院光療的費(fèi)用，當(dāng)療程超過3個(gè)月，醫(yī)院光療組費(fèi)用超過家庭光療組。

NB?UVB是臨床治療白癜風(fēng)的重要手段之一，但光療復(fù)色緩慢，治療療程較長，對(duì)患者依從性要求高。家用光療和醫(yī)院光療兩者互為補(bǔ)充，針對(duì)不同患者選擇合適的治療方法，可增強(qiáng)患者光療依從性，提高療效。

利益沖突聲明未接受本研究中所涉及的儀器設(shè)備生產(chǎn)廠家的資助或服務(wù)