商業(yè)車險改革作為近年來我國保險監(jiān)管部門的一項重大改革舉措，于2015年2月正式拉開序幕。同年3月，黑龍江、山東、廣西、陜西、重慶、青島六省市開始試點，以車險新規(guī)代替舊車險條款。由于試點地區(qū)取得了良好的經(jīng)濟(jì)和社會效應(yīng)，2016年7月車險改革開始在全國推行。新車險改革在條款結(jié)構(gòu)、保險責(zé)任和責(zé)任免除、風(fēng)險和保費匹配性等多方面進(jìn)行了調(diào)整，這些對于車險的核保與理賠都產(chǎn)生了較大影響。對于消費者而言，改革后的車險保費與駕駛行為習(xí)慣緊密聯(lián)系，核保更加嚴(yán)格，對出險索賠也提出了新的要求；對于保險公司而言，則體現(xiàn)了風(fēng)險管控愈加細(xì)致化和有效性。時至今日，車險新規(guī)在全國推行已逾兩年，在取得良好預(yù)期效應(yīng)的同時，也逐漸暴露出一些問題，出現(xiàn)理賠爭議頻現(xiàn)現(xiàn)象。據(jù)此，本文將重新審視新車險條款，在新舊條款對比中挖掘問題根源，并比較國際經(jīng)驗，提出優(yōu)化我國車險理賠機(jī)制的對策建議。

一、新舊示范條款對常見車險爭議規(guī)定的差異分析

保險公司對某些事故情形不予賠償，一般會將其列入責(zé)任免除條款。責(zé)任免除的考慮一般為巨災(zāi)損失、道德風(fēng)險、法律法規(guī)及公共利益等因素[1]。對于某些風(fēng)險的責(zé)任免除，消費者一般能夠理解和接受，如特大不可抗力因素——地震、海嘯、核輻射等，或者故意行為等道德因素。但是，還有一些責(zé)任免除事項，保險公司的拒賠卻得不到消費者理解和認(rèn)同，究竟是條款設(shè)置不合理，還是消費者的“無理取鬧”，這里我們選擇幾類常見的爭議事項，從源頭即新舊車險條款在規(guī)定上的差異，剖析問題出現(xiàn)的原因。

1.第三者為被保險人家庭成員的情形。

被保險人在使用被保險車輛的過程中發(fā)生意外事故，導(dǎo)致第三者的人身傷亡或財產(chǎn)損失，當(dāng)作為受害方的“第三者”與被保險人屬于利益共同體的情形。此類問題的焦點主要在于如何定義保險條款當(dāng)中的“第三者”。

在舊車險條款中，有關(guān)“第三者”的認(rèn)定，各家保險公司其實是有所區(qū)別的。2006年，保險行業(yè)協(xié)會制定了A、B、C三種車險條款費率，由各家保險公司(天平保險公司除外)從中選擇一款報批保監(jiān)會[2]，比如中國人民財產(chǎn)保險公司選擇A條款，平安保險公司選擇了B條款，而太平洋保險公司選擇的是C條款。三類條款中對“第三者”的規(guī)定是有所差異的，A條款中規(guī)定，“第三者”是指“因被保險機(jī)動車發(fā)生意外事故遭受人身傷亡或者財產(chǎn)損失的人，不包括保險機(jī)動車本車上人員、投保人、被保險人和保險人”，并且明確指出“被保險人或其允許的駕駛?cè)藛T及其家庭成員的人身傷亡，所有或代管的財產(chǎn)的損失”屬于責(zé)任免除。B條款對“第三者”的界定與A條款基本相同，而C條款并未提及“被保險人及家庭成員人身傷亡不屬于賠償范圍”。由于不同保險公司對“第三者”界定的差異，導(dǎo)致了第三者責(zé)任險理賠處理存在公司間的差別。

對于有關(guān)利益共同體“第三者”免賠的規(guī)定，保險公司的初衷或許是為了規(guī)避相關(guān)道德風(fēng)險，然而由于現(xiàn)實的復(fù)雜性，在不存在道德風(fēng)險的情況下，一刀切式的拒賠往往被視為非人性化的表現(xiàn)，甚至被戴上霸王條款的帽子，有悖保險的保障本質(zhì)。因此，新的車險條款做出了改革，在新的《機(jī)動車綜合商業(yè)保險示范條款》中，主險不再分A、B、C三款，并且統(tǒng)一將被保險人使用被保險車輛過程中因意外事故導(dǎo)致其家庭成員傷亡列入保險責(zé)任范圍。此為商業(yè)車險在保護(hù)被保險人、保障消費者利益方面的一大進(jìn)步。所以，此類問題的爭議主要在于保險公司是否嚴(yán)格執(zhí)行新車險條款。

2.“高保低賠”現(xiàn)象

商業(yè)車險改革之前，車險示范條款規(guī)定，車輛損失險的保險金額有三種可供選擇的確定方法：新車購置價、實際價值和新車購置價內(nèi)的協(xié)商價，而在發(fā)生保險事故全損時，無論采用何種方式確定保險金額，賠償都是保險事故發(fā)生時的車輛實際價值，這就是所謂的“高保低賠”現(xiàn)象。比如，一輛被保險車輛按照投保當(dāng)時的實際價值確定保險金額為15萬元，并據(jù)此厘定相應(yīng)保險費，半年后發(fā)生保險事故全損，此時已經(jīng)過了半年的折舊，車輛的實際價值下降為13萬元，根據(jù)規(guī)定，賠償金額要按照出險時的實際價值來確定，即按照13萬元賠償。我們現(xiàn)在回看這種做法，很容易看到其中的不妥之處。然而，在實務(wù)中保險公司此類做法又主要基于兩個方面的考慮：第一，在所有的交通事故中，車輛全損的情形只占全部索賠案件的不到一成[1]，多數(shù)事故都是部分損失；第二，對于部分損失的車輛修理，通常還是采用新的零部件。因此，無論采用何種方式為車輛計費，保險公司也不會獲得超額利潤。此外，車輛損失險理賠還有一個特殊性，就是在保險有效期內(nèi)，不論發(fā)生一次或多次賠付支出，只要每次賠償都沒達(dá)到保險金額，那么在賠付后保險金額都會自動恢復(fù)原先額度，因此會在一份保單項下出現(xiàn)多次賠償額累計超過保額的情況，鑒于此特殊性，故保險公司并不認(rèn)可“高保低賠”現(xiàn)象。

當(dāng)然，無論出于何種考慮，“高保低賠”現(xiàn)象在被保險車輛發(fā)生全損的情況下是存在的，保險公司因此而多收的保險費也是不合理的。因此，商業(yè)車險改革后，新的示范條款要求各保險公司統(tǒng)一按照車輛的實際價值或公允價值來確定保險金額，并厘定保費，在理賠時也統(tǒng)一按照保險金額來確定賠付額。此舉實際上是減少了車險理賠的爭議，但由于過渡期間各家保險公司執(zhí)行情況不一，由此也產(chǎn)生了較多的爭議和糾紛。

3.代位追償中的“無責(zé)不賠”現(xiàn)象

在舊的車險條款中，一般規(guī)定有“無責(zé)不賠”情況，即在發(fā)生車險事故后，雙方會按照責(zé)任比例向保險公司申請理賠，但對于自身無責(zé)的情形，保險公司一般都會做出拒賠決定，要求被保險人直接向責(zé)任方索賠。保險公司的這種做法主要基于責(zé)任保險中的有責(zé)認(rèn)定要素，即在責(zé)任保險中，一般要求被保險人應(yīng)負(fù)有對第三方受害人的損害賠償責(zé)任。但在實務(wù)中，如果責(zé)任方也投保了第三者責(zé)任險，那么損害賠償責(zé)任的履行就會比較順利，但如果責(zé)任方?jīng)]有保險，受害方的索賠往往就會變得更加艱難。因此，保險公司“無責(zé)不賠”的規(guī)定無疑會增加被保險人的索賠成本，甚至造成被保險人的損失得不到補(bǔ)償?shù)木硾r。

表1 新舊車險示范條款對三類爭議事項的規(guī)定

車險改革后，為了保障交通事故中的受害方能夠得到及時充分的賠償，也使得民事賠償責(zé)任的履行能夠順利進(jìn)行，新的車險條款中取消了“無責(zé)不賠”的規(guī)定，并賦予保險公司自向被保險人履行完賠償義務(wù)后取得向造成事故的第三方責(zé)任人代位追償?shù)臋?quán)利。這一規(guī)定意味著發(fā)生無責(zé)保險事故時，被保險人既可以直接向責(zé)任方索賠，也可以向保險公司索賠，保險公司不得再以無責(zé)為由拒賠，也不得主動放棄對第三方的追償權(quán)而拒賠。然而，在實務(wù)中仍有部分保險公司因惜賠心理而僵化地遵循責(zé)任保險要素，在保險事故調(diào)查中一味地強(qiáng)調(diào)被保險人必須負(fù)有一定的事故責(zé)任，由此產(chǎn)生了爭議和糾紛。

二、車險理賠爭議頻現(xiàn)的原因剖析

從上述三類典型的爭議事項來看，新車險改革其實在保護(hù)消費者利益方面已經(jīng)做了較多的規(guī)范，足可見保險行業(yè)在提升消費者滿意度和認(rèn)知方面所付出的努力，目前的爭議更多源自于保險公司對新條款執(zhí)行力度不一，做法各異。為了探究個中的深層原因，我們從保險行業(yè)的增長方式、保險公司的營銷手段、消費者的購買習(xí)慣三個方面進(jìn)一步進(jìn)行剖析。

首先，關(guān)于保險業(yè)的增長方式。在當(dāng)前的金融行業(yè)，保險公司在公眾心中的形象和認(rèn)可度仍遠(yuǎn)遜于銀行和證券公司，究其原因，很容易歸咎于保險營銷模式的簡單粗暴和理賠環(huán)節(jié)的敷衍推諉，然而其實保險行業(yè)粗放型的經(jīng)營方式才是其更深層的原因。上個世紀(jì)八九十年代，保險業(yè)的發(fā)展呈現(xiàn)出巨大的潛力和高增長率，吸引了大量資本的流入。然而，由于保險產(chǎn)品及保險行業(yè)經(jīng)營的特殊性，保險公司真正盈利往往需要歷經(jīng)數(shù)年時間，而非諳此道的股東對此并不能理解，仍然按照傳統(tǒng)行業(yè)的經(jīng)營規(guī)律對保險公司的管理團(tuán)隊提出要求，如高增長率、高市場占有率等等，導(dǎo)致保險公司在經(jīng)營過程中不得不追求“短平快”以迎合投資方，由此帶來的后果則是保險市場的無序競爭、保險資源的過度開發(fā)以及行業(yè)形象的自我毀滅[3]，由此導(dǎo)致了客戶的不信任，爭議和糾紛頻發(fā)。

其次，關(guān)于保險公司的營銷手段。為了擴(kuò)大產(chǎn)品的銷售量與市場占有率，采取一些營銷策略或手段本無可厚非，然而保險公司長期以來自上而下的急功近利行為，使得許多營銷手段便成為了爭議和糾紛頻發(fā)的來源。比如，在保險產(chǎn)品的開發(fā)環(huán)節(jié)，產(chǎn)品的命名往往帶有蒙蔽性，如“全險”、“一切險”、“萬能險”等，對于缺乏保險知識的消費者來說，“全險”就意味著全部風(fēng)險都是保險責(zé)任，“一切險”和“萬能險”都應(yīng)該包羅萬象，但實際并非如此，以車險中的“全險”為例，其實僅包括交強(qiáng)險、車損險、第三者責(zé)任險+、不計免賠、車上人員險等項目，并非包含所有保險責(zé)任，也非所有責(zé)任事故都會進(jìn)行賠償。如此，在事故發(fā)生后，消費者對保險公司的理賠認(rèn)定不滿意，甚至引發(fā)糾紛，也就不足為怪了。此外，在保險營銷過程中，誤導(dǎo)營銷、返點營銷等不規(guī)范行為也時有發(fā)生，一方面增加了保險經(jīng)營風(fēng)險，另一方面也是糾紛頻發(fā)的原因。

再次，關(guān)于消費者的購買習(xí)慣。對于消費者來說，物美價廉是任何人在購買商品時的期待或者選擇標(biāo)準(zhǔn)。保險作為一種特殊的商品，購買和消費并非不結(jié)合在一起，對于保障性產(chǎn)品來講，其消費行為也不一定能夠?qū)崿F(xiàn)。此外，保險產(chǎn)品是一種非渴求商品，人們并不會主動地想去擁有它。因此，在很多時候價格便成為了人們選擇保險產(chǎn)品的重要評判標(biāo)準(zhǔn)，這就為保險公司之間的“價格戰(zhàn)”埋下了伏筆，保險公司之間的競爭成為了價格競爭，而非服務(wù)競爭，“劣幣驅(qū)逐良幣”現(xiàn)象時有產(chǎn)生，糾紛也越來越多。

三、發(fā)達(dá)國家車險理賠的經(jīng)驗與借鑒

我國現(xiàn)代保險業(yè)發(fā)展至今僅幾十年，與發(fā)達(dá)保險市場相比，還有較大差距。這里我們選擇了美國和德國這兩個汽車大國，對其車險理賠的部分做法進(jìn)行分析，以期對我國車險理賠優(yōu)化建設(shè)有所借鑒。

1.美國

美國各州的車險規(guī)則差別較大，對于責(zé)任事故而言，有超過一半的州采用“責(zé)任多者負(fù)責(zé)”的做法。對于無責(zé)交通事故，美國的做法與我國新車險條款的規(guī)定較為類似，一旦發(fā)生事故，保險公司均可向雙方提供賠償。以馬薩諸塞州為例，如果在交通事故中客戶沒有過錯，當(dāng)他向保險公司索賠時，保險公司一般會先考慮是否有其它保險公司愿意賠付，若有就由其進(jìn)行賠償，如果沒有保險公司愿意承擔(dān)賠償責(zé)任，則保險公司也會在賠付后通過行使代位追償權(quán)保障自身權(quán)益。

2.德國

德國車險的理賠和承保緊密相連，強(qiáng)調(diào)保費與風(fēng)險直接掛鉤，一般規(guī)定新駕駛員所交保費為正常保費的2倍左右，后續(xù)年份根據(jù)駕駛行為和理賠情況進(jìn)行調(diào)整：如果一年內(nèi)安全駕駛，則第二年保費降到正常保費的140%，第二年內(nèi)也安全駕駛，保費再進(jìn)一步降到正常保費100%，在往后各年都沒有事故發(fā)生的情況下，保費會逐年緩慢下降。德國的這種做法既促進(jìn)司機(jī)謹(jǐn)慎駕駛，也提升了保險公司風(fēng)險管理的效能，我國新車險改革對保費采取的懲罰和優(yōu)待性措施也起到了相同的作用。

在理賠環(huán)節(jié)，當(dāng)發(fā)生爭議時，德國會通過完全獨立于保險消費者和保險公司的第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行權(quán)威鑒定。此法類似于我國保險爭議處理的仲裁方式，然而我國仲裁機(jī)構(gòu)的獨立性卻往往得不到消費者的認(rèn)可。此外，在對待肇事逃逸的交通事故時，德國的做法也與我國有較大不同：在德國，如果責(zé)任方在事故后逃逸，受害方可以通過車牌等簡單信息查詢對方的保險公司并提出索賠，保險公司不得因為被保險人逃逸而拒賠，此規(guī)定切實保護(hù)了交通事故中受害方的權(quán)益。

綜上可見，國外發(fā)達(dá)國家的保險運營體系和理賠規(guī)制重在以消費者為中心，在保護(hù)消費者，維護(hù)受害方權(quán)益方面做到了細(xì)致而周全，公眾對保險公司及其產(chǎn)品的認(rèn)可度自然也會隨之提升，這是我國保險業(yè)仍需不懈努力的方向。

四、我國車險理賠制度優(yōu)化的對策建議

車險理賠體系的規(guī)范與發(fā)展，是一個系統(tǒng)性工程，在我國當(dāng)前保險市場尚不成熟的條件下，需要監(jiān)管者、經(jīng)營者和消費者三方通力協(xié)作，監(jiān)管部門的作為、保險公司的意識和消費者的教育缺一不可。

首先，對于監(jiān)管部門，一方面要進(jìn)一步細(xì)化和完善相關(guān)法律法規(guī)，同時也要加強(qiáng)法規(guī)的執(zhí)行力度，對于違反相關(guān)規(guī)定，損害消費者權(quán)益的行為堅決懲處；另一方面，保險行業(yè)協(xié)會也應(yīng)積極發(fā)揮引領(lǐng)和協(xié)調(diào)作用，制定區(qū)域性行業(yè)規(guī)則，規(guī)范保險公司競爭行為，同時加大力度對公眾進(jìn)行宣傳與宣導(dǎo)，加強(qiáng)民眾對保險的認(rèn)知和理解。

其次，對于保險公司，在營銷策略方面，應(yīng)及時摒棄惡性價格競爭，轉(zhuǎn)向注重客戶的滿意度的服務(wù)競爭。具體而言，可以考慮差異化營銷：對于追求物美價廉的客戶，應(yīng)重點推介一些保障高、保費低的消費型產(chǎn)品；對于追求較高的服務(wù)質(zhì)量和效率的客戶，可以開通VIP通道，輔以優(yōu)質(zhì)客服與快速理賠，同時也可提供更多的增值服務(wù)[4]。此外，保險公司在營銷管理過程中還需健全回訪制度和投訴管理制度[5]，了解客戶的真實感受和需求，從而進(jìn)一步改善服務(wù)質(zhì)量。

再次，對于消費者，一方面是提升安全意識和保險理念，通過養(yǎng)成良好的行車習(xí)慣降低保險消費成本，通過充足而全面的保險保障減少風(fēng)險發(fā)生的損失；另一方面是加強(qiáng)保險知識教育，提升消費者的保險知識水平，了解保險經(jīng)營規(guī)則，看懂保險條款，而非人云亦云。此外，還應(yīng)加強(qiáng)消費者的維權(quán)意識，提高維權(quán)能力，學(xué)會利用保險及相關(guān)法律武器維護(hù)自身權(quán)益。