王 芳 王 新

(1. 泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院消毒供應(yīng)中心，山東 泰安 271000； 2. 泰山醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院公共衛(wèi)生科，山東 泰安 271000)

急診急救是醫(yī)院搶救危重癥患者、應(yīng)對突發(fā)事件的必然措施，原因在于接診患者病情急、變化快、病種復(fù)雜、救治的難度及風(fēng)險高、影響預(yù)后的不確定因素多，其中，診治過程中患者的搶救成功率及生命安全與急診護(hù)理的技術(shù)和質(zhì)量密切相關(guān)[1]。急救護(hù)理不良事件是影響急診護(hù)理質(zhì)量的關(guān)鍵因素。護(hù)理不良事件的定義是由于護(hù)理操作性損傷加重了患者的病情，甚至危及患者生命[2]。相對于其他專業(yè)急診護(hù)理不良事件發(fā)生率相對較高，如何有效減低其發(fā)生幾率、提高搶救成功率、保障患者生命安全成為臨床護(hù)理研究的焦點(diǎn)[3]。根因分析(root cause analysis，RCA)主要是對前期出現(xiàn)的問題進(jìn)行系統(tǒng)分析，旨在找出問題的根本原因，從實(shí)質(zhì)上解決問題的管理方法。意在從不良事件的表面現(xiàn)象進(jìn)行層層分解，逐層剖析出問題的根本原因并加以解決，而不是僅僅解決現(xiàn)存的表面問題[4]。本研究利用根因分析法，監(jiān)測2016年4月—2018年4月間我院急救護(hù)理不良事件發(fā)生率，并提出了整改方案，效果滿意，報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取本院2016年4月—2017年4月出現(xiàn)的急診護(hù)理不良事件19例(231例患者)作為對照組，依據(jù)根因分析法逐層分析上述事件發(fā)生的根本原因，該階段中，護(hù)理部為規(guī)避急診護(hù)理不良事件，成立了護(hù)理質(zhì)控小組，由護(hù)士長擔(dān)任組長，職責(zé)護(hù)士擔(dān)任組員，要求小組成員的護(hù)理知識扎實(shí)、語言表達(dá)能力強(qiáng)、操作技術(shù)精、溝通藝術(shù)好、工作積極主動，小組成員進(jìn)行急診護(hù)理不良事件根因分析法整改培訓(xùn)。另選取2017年5月—2018年4月發(fā)生的3例護(hù)理不良事件(238例患者)作為觀察組。對照組男性121例，女性110例；年齡18～75歲，平均(42.2±9.8)歲。觀察組男138例，女性100例；年齡17～75歲，平均(42.5±7.5)歲。兩組患者的一般資料：年齡、性別等結(jié)果無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，表示兩組較均衡同質(zhì)。

1.2護(hù)理方法

使用根因分析法統(tǒng)計(jì)護(hù)理整改前(2016年4月—2017年4月)的不良事件資料，計(jì)算其發(fā)生的幾率、上報率、和護(hù)理滿意度，相同的方法統(tǒng)計(jì)分析整改后(2017年5月—2018年4月)的不良事件資料。2017年4月后的整改期間要求小組成員嚴(yán)格按照根因分析機(jī)制執(zhí)行，護(hù)理部嚴(yán)格監(jiān)督并進(jìn)行根因分析技能培訓(xùn)，主要培訓(xùn)操作方法，剖析、整理護(hù)理不良事件的根本原因，提出預(yù)防同類事件再次發(fā)生的防控措施，包括：①確定原因：護(hù)理不良事件使用根因分析法查找發(fā)生的原因、系統(tǒng)分類、漏報原因、及存在的組織缺陷，通過“推移圖”、“魚骨圖”、“原因樹”三種形式，根據(jù)不良事件發(fā)生的時間順序進(jìn)行再現(xiàn)描述。小組人員系統(tǒng)分析急救環(huán)節(jié)、綠色通道、儀器設(shè)備、參與救治者及搶救對象、搶救環(huán)境和方法等查找根因，在核心因果關(guān)系中對其作用進(jìn)行獨(dú)立危險因素確定。同時，利用提問、現(xiàn)場調(diào)查的方式對可能原因進(jìn)行類推確定，根因分析：比如類推因素不存在時，會發(fā)生護(hù)理不良事件嗎？排除、糾正這一原因后有發(fā)生同類不良事件的可能嗎等非核心因素進(jìn)行推論。②整改策略：確定根本原因(核心因素)之后，由根因分析小組提出針對根因的整改和預(yù)防措施。比如改進(jìn)護(hù)理工作流程，護(hù)理資源、時間合理調(diào)配、彈性排班等，旨在改善護(hù)理工作的氛圍、環(huán)境和質(zhì)量。

1.3觀察指標(biāo)

對比根因分析前、后的急救病例護(hù)理不良事件的發(fā)生率、上報率，以及護(hù)理工作滿意度和護(hù)患糾紛發(fā)生率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：

所得數(shù)據(jù)錄入SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料用率(%)表示，行χ2檢驗(yàn)；P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1不良事件發(fā)生率、上報率和護(hù)患糾紛發(fā)生率

實(shí)施根因分析法后急救護(hù)理不良事件的發(fā)生率為1.3%，顯著低于前期不良事件的發(fā)生率8.2%，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。利用根因分析法后，急救護(hù)理不良事件的上報率為100%，顯著高于整改前不良事件的上報率(73.7%)，數(shù)據(jù)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；整改后護(hù)患糾紛事件的發(fā)生率明顯下降(1.3%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。 見表1。

表1 兩組不良事件上報率和發(fā)生率情況比較[n(%)]

2.2護(hù)理人員滿意度

對比根因分析法實(shí)施前、后的滿意度顯示，根因分析法實(shí)施后護(hù)理人員滿意度明顯提高，比較實(shí)施前差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 實(shí)施前后護(hù)理人員工作滿意度比較[n(%)]

3 討 論

根因分析(root cause analysis，RCA)最初是由美國海軍應(yīng)用于潛艇操作系統(tǒng)的控制，是一種質(zhì)量結(jié)構(gòu)探詢程序[5]。作為一種新的質(zhì)量管理模式(溯源性差錯分析方法)，其核心是基于團(tuán)隊(duì)的、系統(tǒng)的、回顧性的不良事件循證模式，分析前期出現(xiàn)的系統(tǒng)和流程中的風(fēng)險和缺點(diǎn)的產(chǎn)生原因并加以修正和完善，小組人員之間從錯誤中反思、學(xué)習(xí)及分享修正經(jīng)驗(yàn)，以期做到流程再造、事前預(yù)防，從多角度、多層次提出針對性防控措施[6]，阻止相同類型急救護(hù)理不良事件的發(fā)生，旨在改變傳統(tǒng)質(zhì)量管理模式的只解決單一事件，治標(biāo)不治本的弊端。所以，成為我國現(xiàn)階段的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)用于不良事件的溯源性差錯分析的主要方法，旨在提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)的水平。同時對不良事件的分析、處理過程進(jìn)行改善，去除以往的注重追究個人責(zé)任和就事論事模式，重點(diǎn)查找“根因”，共同研究處理方案。急診護(hù)理工作較為特殊，切實(shí)改善護(hù)理質(zhì)量就顯得至關(guān)重要。在急診急救患者的護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控期間應(yīng)用根因分析法，有利于確?；颊叩尼t(yī)療安全。RCA的基礎(chǔ)是以證據(jù)為條件，經(jīng)連續(xù)不斷的調(diào)查、層層剖析、逐條總結(jié)，查找出不良事件的根本原因，此舉利用了循證護(hù)理的模式，進(jìn)而在有關(guān)管理制度層面、工作流程層面實(shí)施改進(jìn)，不斷完善，最后制定出行之有效的預(yù)防策略[7]，優(yōu)點(diǎn)在于此方法能夠找到不良事件的根源，并能夠制定方法從根源上得到徹底的解決。另外，RCA對整個護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控系統(tǒng)以及護(hù)理不良事件的分析、預(yù)防予以重視，減少追究個人職責(zé)，注重強(qiáng)調(diào)不良事件的分析和處理，便于護(hù)理管理者及當(dāng)事人能夠自覺、主動上報不良事件，促進(jìn)急診護(hù)理人員技術(shù)水平的提高，進(jìn)一步規(guī)范護(hù)理流程，加強(qiáng)護(hù)理人員與醫(yī)師、患者之間的交流與合作，減少護(hù)理操作的盲目性，加強(qiáng)對存在護(hù)理不良事件風(fēng)險的監(jiān)控力度，從而有效規(guī)避不良事件的發(fā)生[8]。本研究發(fā)現(xiàn)，利用根因分析法控制護(hù)理不良事件的發(fā)生效果良好，實(shí)施RCA后，急救護(hù)理不良事件發(fā)生率(1.3%)比較整改前的發(fā)生率(8.2%)顯著下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，實(shí)施后的護(hù)理不良事件的上報率上升到100%，顯著高于整改前的上報率(73.7%)， 差異明顯。急診科患者病情危重、疾病類型復(fù)雜，需要緊急救治，是護(hù)患糾紛高發(fā)科室，而護(hù)理不良事件是誘發(fā)糾紛的主要因素。實(shí)施根因分析法前急救護(hù)理糾紛率高達(dá)8.2%，而實(shí)施之后護(hù)理糾紛下降至1.3%。這一結(jié)果說明根因分析法有利于醫(yī)療環(huán)境的改善。急診護(hù)理工作量大、節(jié)奏緊張而無序、心理壓力大，妨礙了護(hù)理人員工作滿意度。實(shí)施RCA之后護(hù)理人員的工作滿意度有70%提高到90%，原因在于減少追究當(dāng)事人責(zé)任，重點(diǎn)轉(zhuǎn)移到分析不良事件的防控[9]，另外，降低護(hù)理人員心理壓力因素可以顯著提高其規(guī)避風(fēng)險的能力，降低護(hù)患糾紛發(fā)生率，使來自醫(yī)療環(huán)境的外部壓力因素得到有效緩解[10]。說明RCA有利于為急診護(hù)理探索一條安全、高效的護(hù)理方案，進(jìn)一步減少護(hù)理不良事件的發(fā)生、提升工作滿意度、密切醫(yī)患關(guān)系，值得臨床進(jìn)一步研究推廣。