孫增鵬，張治橋，彭創(chuàng)，謝功勛，龔偉智

（湖南省人民醫(yī)院 肝膽外科，湖南 長沙 410005）

原發(fā)性肝淋巴瘤（primary hepatic lymphoma,PHL）是臨床上少見的一種肝臟腫瘤，其發(fā)病率僅占肝臟惡性腫瘤的0.1%，占結(jié)外淋巴瘤的0.4%，占整體非霍奇金淋巴瘤的0.015%[1]。因其發(fā)病率低，并且缺乏典型的臨床表現(xiàn)，故經(jīng)常被誤診為肝炎、原發(fā)性肝癌或轉(zhuǎn)移性肝癌[2]。湖南省人民醫(yī)院收治原發(fā)性肝淋巴瘤患者5例，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集本院2008年1月-2018年1月共5例原發(fā)性肝淋巴瘤患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：病理切片證實為原發(fā)性肝淋巴瘤；符合WHO《造血與淋巴組織腫瘤疾病》結(jié)外淋巴瘤的診斷分類方法[3]，包括：①臨床癥狀主要由肝浸潤引起；②無其他組織、器官侵犯和遠處淋巴結(jié)腫大；③無外周血白細胞浸潤；④骨髓像正常。

1.2 方法

將入組患者的病理組織皆行病理切片檢查，并對患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)特點、甲胎蛋白（alpha fetal protein, AFP）、血清乙肝表面抗原（hepatitis B surface antigen, HBsAg）、抗丙肝病毒抗體（anti-hepatitis C virus antibody, anti-HCV）、治療方案、預(yù)后等進行分析。見附表。

附表 5例原發(fā)性肝淋巴瘤患者臨床資料

續(xù)附表

2 結(jié)果

2.1 臨床特點

本組5例患者，男性3例，女性2例，平均年齡為59.6歲。3例有全身癥狀，如發(fā)熱、體重下降等，4例有腹部脹痛不適，1例有黃疸。

2.2 實驗室檢查

除有黃疸的患者外，其余4例患者入院時肝功能都正常；5例患者均不患有乙肝或丙肝，腫瘤標(biāo)志物均未見異常。

2.3 影像學(xué)檢查

所有病例CT及B超都提示肝臟占位，1例行PET-CT檢查（例5，見圖1），另外1例行MRI檢查（例1），有2例提示肝臟多發(fā)腫瘤，1例提示肝門區(qū)梗阻。

2.4 病理切片結(jié)果

圖1 CT顯示低密度腫塊

圖2 術(shù)中照片

圖3 大體標(biāo)本

手術(shù)切除后的腫瘤大體標(biāo)本與其他的肝臟原發(fā)性腫瘤區(qū)別不大，為灰白的魚肉樣改變（見圖2、3）。5例患者病理切片都為B細胞來源，有4例腫塊位于右肝，1例腫塊位于肝門處，有2例為多源性腫塊，5例免疫組織化學(xué)中CD20表達都為陽性（見圖4）。

2.5 治療及預(yù)后

5例患者均行解剖性肝切除+化療，除1例已經(jīng)死亡，1例失聯(lián)外，另外3例存活，最長1例存活時間已經(jīng)＞2年。

圖4 病理切片

3 討論

原發(fā)性肝淋巴瘤是指臨床癥狀主要由肝浸潤引起，病變局限于肝內(nèi)，早期無淋巴結(jié)、脾、外周血、骨髓及其他結(jié)外器官受累[4]，屬于結(jié)外淋巴瘤。據(jù)文獻報道，PHL可發(fā)生于任何年齡，主要發(fā)生于50歲左右的中年男性[5]，本組男性患者所占比例為60%，平均年齡為59.6歲，符合文獻報道，但是本組病例僅有5人，因病例數(shù)量較少，并不能充分說明男女比例問題。該病在臨床上罕見，有報道稱發(fā)病率僅占肝臟惡性腫瘤的0.1%[1]，這與本院近8年的發(fā)病比例（約為0.09%）非常相近。其病因及發(fā)病機制尚未完全認識清楚，有文獻報道，與自身的免疫系統(tǒng)異常有關(guān)，而乙肝病毒（HBV）/丙肝病毒（HCV）誘發(fā)的慢性活動型肝炎在PHL發(fā)生、發(fā)展中亦起重要作用[6]。而自身免疫性疾病在本組5例患者中并無體現(xiàn)，肝炎指標(biāo)也均為陰性，既往沒有肝臟疾病，因而不能排除其他尚未發(fā)現(xiàn)的高危致病因素存在，需要進一步探究。

PHL可以出現(xiàn)發(fā)熱、盜汗、消瘦、惡心等全身癥狀，亦可以出現(xiàn)右上腹脹痛不適等局部癥狀[5]，而黃疸等臨床表現(xiàn)則較少見，本組病例中也僅有1例出現(xiàn)黃疸。故在臨床工作中，一定要仔細詢問病史，對伴有發(fā)熱，盜汗，消瘦等全身癥狀的肝臟占位者，要警惕肝原發(fā)性淋巴瘤的可能性，防止出現(xiàn)誤診。此病肝功能常正常或輕度異常，AFP等亦基本正常，本組病例中僅有1例出現(xiàn)肝功能的異常，而且腫瘤標(biāo)志物包括AFP、CEA、CA等相關(guān)指標(biāo)全部為陰性。

B超檢查PHL為低回聲或混合回聲的腫塊，CT檢查表現(xiàn)為有各種增強方式的低密度腫塊，血管造影檢查多數(shù)PHL為少血供，MRI表現(xiàn)為T1加權(quán)像低信號、T2加權(quán)像高信號。穿刺獲得病理切片行組織學(xué)檢查為金標(biāo)準(zhǔn)，但穿刺存在獲取病理組織較少，陽性率較低，同時為有創(chuàng)檢查，存在出血，膽漏等并發(fā)癥的可能性，還有可能針道播散等，因此，對于可以切除的病例，不主張行穿刺活檢。

PHL的治療尚無明確指南，對于可行手術(shù)治療的病例，手術(shù)切除是主要治療手段，解剖性肝切除術(shù)既可以切除病灶或者減瘤，又可以明確診斷，為化療等其他治療提供依據(jù)。對手術(shù)難以切除的病例，明確診斷后，術(shù)前放療或者化療，可使腫瘤縮小甚至贏得手術(shù)機會。需要指出的是，因為PHL屬于結(jié)外淋巴瘤的一種，故一般主張手術(shù)、化療、放療及生物免疫等綜合治療[7]。PHL應(yīng)該做為全身疾病來看待，無論手術(shù)切除如何干凈，術(shù)后都需要進行綜合治療，以取得最佳的治療效果。該病的預(yù)后可能與患者的年齡，身體條件，組織學(xué)分型以及經(jīng)濟條件等有關(guān)，并且筆者認為患有乙肝及丙肝的患者，建議終生抗病毒治療，可能會減少腫瘤的復(fù)發(fā)。本組5例患者在手術(shù)切除腫瘤后，全部進行綜合治療，除1例失聯(lián)，1例死亡外，其余3例存活良好。

PHL在臨床上相當(dāng)少見，并且病情進展迅速，無特異的臨床表現(xiàn)，容易誤診，從而延誤治療。故筆者認為，在臨床工作中，如果遇到以下情況，要高度警惕PHL的可能性：影像學(xué)提示肝占位性病變，但與原發(fā)性肝癌特征不相符又懷疑惡性腫瘤的，同時伴有不明原因的全身癥狀（如發(fā)熱、盜汗、消瘦等），而腫瘤標(biāo)志物為陰性（AFP、CEA等），既往無肝炎病史者。PHL的治療尚無定論，一致認為解剖性肝切除治療為重要的手段之一，但一定要配合化療、放療及生物治療的綜合方式，同時患有肝炎的患者，建議抗病毒治療，以取得最佳療效，延長患者生存期。