張嬋

（菏澤醫(yī)學(xué)?？茖W(xué)校，山東 菏澤 274000）

目前學(xué)界普遍認(rèn)為，孤立腎患兒與正常兒童相比，發(fā)生高血壓及腎功能損害的風(fēng)險(xiǎn)更高。然而，孤立腎患兒不同病因之間，發(fā)生高血壓及腎功損害的風(fēng)險(xiǎn)是否有差異，目前尚缺乏研究報(bào)道。2016年文獻(xiàn)報(bào)道[1]通過大鼠模型發(fā)現(xiàn)，先天性單側(cè)腎發(fā)育不全的大鼠與后天行腎切除術(shù)的大鼠比較，發(fā)生高血壓的風(fēng)險(xiǎn)更高。那么，先天性孤立腎（congenital solitary functioning kidney, cSFK）患兒與獲得性孤立腎（acquired solitary functioning kidney, aSFK）患兒是否會(huì)出現(xiàn)類似的差異，尚需臨床研究予以證實(shí)。本文通過回顧性研究，比較cSFK患兒與aSFK患兒在血壓及腎功能（腎小球?yàn)V過率和尿蛋白）的差異，以期對(duì)上述問題予以探索、解答。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本文為回顧性研究，收集菏澤市牡丹人民醫(yī)院就診的孤立腎患兒共83例。按照一定的納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)患兒是否存在失訪情況，共選擇合適的入組病例55例（SFK組）?；純喝朐簳r(shí)間為1997～2001年。患兒年齡為3個(gè)月～18歲。依據(jù)病因?qū)⑵浞譃橄忍煨怨铝⒛I組38例（cSFK組）和獲得性孤立腎組17例（aSFK組）。于確診后的第14年對(duì)患兒進(jìn)行隨訪觀察，并收集血壓、腎功能等資料，隨訪時(shí)間跨度為168個(gè)月。本研究符合《赫爾辛基宣言》的倫理學(xué)要求，且通過該院倫理委員會(huì)審查。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

cSFK組納入標(biāo)準(zhǔn)為：①B超觀察下一側(cè)腎臟缺失或一側(cè)腎臟較正常腎臟顯著縮??；②腎動(dòng)態(tài)顯像顯示患側(cè)腎臟沒有功能或腎小球?yàn)V過率（GFR）＞10 ml/（min·1.73 m2）；③患兒無腎臟外傷及手術(shù)史。aSFK組納入標(biāo)準(zhǔn)為：因外傷行單側(cè)腎臟全切術(shù)的患兒。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①相關(guān)臨床資料不完整者；②服用可能影響腎臟功能藥物者；③診斷為體位性蛋白尿者；④先天性集合系統(tǒng)畸形者（如腎盂輸尿管連接部狹窄）；⑤由于非外傷因素（如腫瘤）導(dǎo)致的腎臟全切術(shù)。

1.3 實(shí)驗(yàn)及隨訪流程

記錄SFK患兒在確診時(shí)（T0）的血壓及腎功能，包括腎小球?yàn)V過率、24 h尿蛋白定量及動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測。在2011年-2015年10月，分別對(duì)55例患兒進(jìn)行再次隨訪（間隔14年后，T14），隨訪時(shí)所有患兒在該院完成血壓、腎動(dòng)態(tài)顯像、24 h尿蛋白定量的測定，并收集相應(yīng)數(shù)據(jù)。

1.3.1 腎功能的測量及評(píng)估 檢測患兒24 h尿蛋白定量[2]。對(duì)排尿不可控的患兒留置導(dǎo)尿，收集8 h尿量進(jìn)行檢測。采用腎動(dòng)態(tài)顯像測量分腎功能并評(píng)估是否合并腎臟纖維化。指標(biāo)正常值如下：GFR＞90 ml/（min·1.73 m2），24 h 尿蛋白 ＜100 mg/（m2·24 h）。

1.3.2 血壓的測量及評(píng)估 身高低于1.2 m的患兒采用水銀血壓計(jì)測量血壓；高于1.2 m的患兒除水銀血壓計(jì)外，還增加24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測[3-4]。依據(jù)2004版《美國兒童高血壓診斷及治療指南》[5]進(jìn)行測量及診斷。具體診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①收縮壓和/或舒張壓位于同年齡、同性別、同身高百分位兒童血壓水平的第90到第95百分位之間，即兒童高血壓前期。SBP和/或DBP位于同年齡、同性別、同身高百分位兒童血壓水平的第95百分位及以上，即兒童高血壓。②高血壓又進(jìn)一步分為高血壓I期：第95到第99百分位+5 mmHg。高血壓Ⅱ期：＞第99百分位+5 mmHg。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料用（%）表示，使用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，使用單樣本K-S檢驗(yàn)分析計(jì)量資料的峰值及正態(tài)性，若結(jié)果為非正態(tài)性，則采用非參數(shù)檢驗(yàn)（Wilcoxon檢驗(yàn)），若結(jié)果為正態(tài)性，比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 入組患者一般資料

本研究初步選入83例患兒作為研究對(duì)象，因失訪共排除22例。隨后收集剩余61例患者在T0和T14的相關(guān)資料（男性44例，女性17例）。依據(jù)排除標(biāo)準(zhǔn)共排除6例，其中2例為腎母細(xì)胞瘤術(shù)后，4例合并膀胱輸尿管反流。最終納入SFK組患兒為55例（40例男性，15例女性），38例為cSFK，17例為aSFK。cSFK確診年齡低于aSFK，（6.24±3.55）個(gè)月vs（95.11±33.12）個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=36.204，P=0.000）。cSFK的病因包括：單側(cè)腎缺如21例、單側(cè)先天性腎臟發(fā)育不全8例、多囊性腎病9例。

2.2 腎功能的比較

所有SFK組、aSFK組及cSFK組在T0及T14的總GFR與24 h尿蛋白定量見表1。根據(jù)Wilcoxon檢驗(yàn)可知，3組在T0時(shí)的總GFR、尿蛋白定量與T14時(shí)的總GFR與尿蛋白定量組內(nèi)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。組間比較，T0時(shí)總GFR與尿蛋白定量水平，在SFK vs aSFK、SFK vs cSFK、aSFK vs cSFK比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），表明各組在隨訪開始前研究對(duì)象具有可比性。T14時(shí)總GFR與尿蛋白定量水平的組間比較，SFK vs aSFK、SFK vs cSFK、aSFK vs cSFK間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明aSFK組與cSFK組在腎功能變化上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 兩組腎臟纖維化的比較

T0時(shí)aSFK組與cSFK組腎臟纖維化例大致相同，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.163，P=0.459）。cSFK組，T14時(shí)腎臟纖維化例增多，與T0時(shí)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=16.349，P=0.000）。aSFK組，T14時(shí)腎臟纖維化例與T0時(shí)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.473，P=0.926）。見表 2。

表1 先天性和獲得性孤立腎患兒腎功能情況（±s）

表1 先天性和獲得性孤立腎患兒腎功能情況（±s）

GFR/[ml/（min·1.73 m2）] 24 h 尿蛋白 /[mg/（m2·24 h）]T0 T14 t值 P值 T0 T14 t值 P值SFK組（n =55） 128.89±32.24 118.51±34.45 1.358 0.234 85.14±83.13 159.03±234.66 1.695 0.083 aSFK組（n =17） 109.41±33.71 100.72±33.49 0.967 0.317 61.35±17.15 140.52±122.26 1.702 0.074 cSFK組（n =38） 126.60±34.98 103.76±46.49 1.524 0.116 106.30±111.78 147.15±247.46 1.534 0.098組別

表2 兩組腎臟纖維化的比較 例（%）

2.4 高血壓的比較

全體SFK患兒、aSFK組、cSFK組在T0、T14時(shí)，血壓異常患兒比例（BP＞90%）、前期高血壓患兒比例、高血壓患兒比例見表3。T0時(shí)，12例（22.0%）患兒血壓高于正常人群，前期高血壓和高血壓各占6例（10.9%）；T14時(shí)，血壓高于正常人群的患兒共42例，22例（40.0%）為前期高血壓，20例（36.4%）為高血壓?？傮w上看，SFK患兒在T14時(shí)的血壓異常比例高于T0，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。aSFK組與cSFK組在T14時(shí)的血壓異常比例均高于T0時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），表明SFK患兒經(jīng)長期隨訪后血壓高于正常兒童。aSFK組中，前期高血壓患兒的比例在T0、T14時(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=2.548，P=0.837），而高血壓患兒的比例在T0、T14時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.582，P=0.025）。cSFK組中，前期高血壓患兒的比例在T0、T14時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.927，P=0.005），而高血壓患兒的比例在T0、T14時(shí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=3.025，P=0.063）。

表3 T0及T14時(shí)血壓情況比較 例

3 討論

本研究表明，無論是cSFK、還是aSFK患兒在經(jīng)過14年（168個(gè)月）的再次隨訪后，腎臟功能（總GFR、24 h尿蛋白）并未出現(xiàn)惡化趨勢，提示SFK患兒腎功能可在長期保持穩(wěn)定。然而，絕大多數(shù)SFK患兒會(huì)出現(xiàn)血壓升高的表現(xiàn)（高于正常兒童血壓第90百分位）。SFK患者出現(xiàn)血壓增高，可能與總GFR降低（鈉水潴留）、腎血流灌注減少（腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活）、腎實(shí)質(zhì)破壞（PGA2、PGE2生成減少）等因素相關(guān)。SFK患兒具有發(fā)生高血壓并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，已成學(xué)界共識(shí)，然而，高血壓發(fā)生的時(shí)間點(diǎn)尚不明確。本文的隨訪時(shí)間跨度為14年，過短的隨訪時(shí)間可能無法使SFK患兒產(chǎn)生相應(yīng)的病理生理變化，患兒血壓在較短時(shí)間內(nèi)不一定出現(xiàn)明顯增高。本研究經(jīng)14年的隨訪觀察后，SFK患兒較確診時(shí)并未出現(xiàn)腎功能的惡化。所以筆者認(rèn)為，SFK患兒腎功能可長期保持穩(wěn)定。此外，PECO-ANTI?等[6]在研究SFK患兒腎臟儲(chǔ)備功能（renal functional reserve, RFR）時(shí)，發(fā)現(xiàn)約50%的SFK患兒可通過代償機(jī)制使腎功能處于正常范圍，血清胱抑素C的水平可用于評(píng)估RFR的高低。

本研究中SFK患兒高血壓發(fā)病率較高，為36.4%（20/55），與WESTLAND[7]和NEF等[8]研究中21%的高血壓發(fā)病率大致接近。與既往研究相比，本研究采用ABPM的方式監(jiān)測患兒血壓情況，而非血壓計(jì)測量，該差異可能是導(dǎo)致高血壓發(fā)病率高于既往研究的原因。根據(jù)LUBRANO等[2]的研究顯示，ABPM可更為精確、真實(shí)地反映兒童血壓情況，并及時(shí)篩檢出白袍高血壓（white coat hypertension, WCH），隱匿性高血壓（masked hypertension, MH）等假陽性情況。此外，2014年美國心臟學(xué)會(huì)[4]也推薦對(duì)兒童采用ABPM方式測量血壓，以獲得更為精確的診斷結(jié)果。與WESTLAND等[9]的研究不同，本研究并未檢測出隱匿性高血壓患者，且高血壓前期患者較多，這一結(jié)果可能與隨訪時(shí)間較長有關(guān)。這些高血壓患者早期可能為隱匿性高血壓，然而由于隨訪時(shí)間的延長最終進(jìn)展為高血壓。LUBRANO等[2]的研究也顯示，約14%的SFK患兒常難于區(qū)分是MH、WCH或是高血壓前期，因此需要長期進(jìn)行血壓監(jiān)測。

當(dāng)患兒身高＞120 cm時(shí)，無論是T0或是T14均推薦使用動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測，特別是對(duì)于aSFK患兒。由于cSFK患兒在確診時(shí)年齡較小，常不宜使用ABPM進(jìn)行血壓測量。因此，有必要考慮血壓計(jì)與ABPM在測量血壓時(shí)的差異。由于ABPM可檢出隱匿性高血壓及白袍高血壓，且人體血壓在24 h內(nèi)呈規(guī)律性波動(dòng)，因此建議使用ABPM測量患兒血壓。此外，從血壓增高的類型看，與WESTLAND等[7]的研究結(jié)果不同，在本研究中cSFK患兒中高血壓最為多見，aSFK患兒中前期高血壓最為常見。

SEEMAN等[10]認(rèn)為，腎臟纖維化僅發(fā)生在cSFK合并高血壓的患兒中。與其結(jié)論不同，本研究發(fā)現(xiàn)aSFK患兒中更易發(fā)生高血壓，且這些患兒中僅少數(shù)合并腎臟纖維化。JAOUDé等[11]對(duì)比aSFK患兒與cSFK患兒在隨訪過程中尿蛋白及GFR的變化差異，發(fā)現(xiàn)經(jīng)長期隨訪后，aSFK組的GFR水平較cSFK組低差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，更有趣的是aSFK組的GFR水平與隨訪時(shí)間呈負(fù)相關(guān)，而cSFK組的GFR水平則與隨訪時(shí)間無相關(guān)性。JAOUDé認(rèn)為SFK患兒在長期隨訪過程中，腎功能均會(huì)出現(xiàn)衰減，但aSFK患兒對(duì)腎臟功能的保持作用較cSFK患兒更差。在本文中，aSFK患兒較cSFK患兒出現(xiàn)血壓增高的比例更高，提示aSFK患兒與cSFK患兒比較，出現(xiàn)血壓增高的風(fēng)險(xiǎn)更大。需要說明的是，AHMED等[12]觀察到21%的健康兒童也可伴有腎臟纖維化，因此僅通過腎臟纖維化診斷兒童高血壓是不明智的。2017年HOOMAN等[13]分析腎臟瘢痕與兒童高血壓間的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)出現(xiàn)腎臟瘢痕的患兒中有8.3%伴有高血壓，23.3%伴有高血壓前期。所以，筆者不建議把腎臟纖維化作為發(fā)生兒童高血壓的必備條件，但對(duì)于出現(xiàn)腎臟纖維化或腎臟瘢痕的患兒進(jìn)行血壓監(jiān)測是必要且有意義。

本研究顯示，40%的SFK患兒出現(xiàn)高血壓前期表現(xiàn)，需要密切隨訪這些患兒。據(jù)REDWINE等[14]研究顯示，前期高血壓患兒極易發(fā)展為高血壓。因此，有必要對(duì)這類患兒給予保護(hù)腎功能、藥物降壓等提前干預(yù)。此外，根據(jù)近期TANCREDI等[15]的研究顯示，適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)可以增加SFK腎兒童的心肺功能，延緩高血壓進(jìn)展。

長期隨訪觀察顯示，SFK功能無明顯惡化趨勢，可長期保持穩(wěn)定。cSFK患兒與aSFK患兒在腎功能上并無差異。在血壓變化上，無論何種病因，孤立腎患兒均會(huì)出現(xiàn)血壓增高的趨勢。aSFK患兒血壓增高的風(fēng)險(xiǎn)較cSFK患兒高。此外，aSFK患兒中血壓增高的形式以高血壓為主，而cSFK患兒中血壓增高的形式以前期高血壓為主。

AHMED等[12]曾建議每年一次對(duì)SFK患兒進(jìn)行血壓隨訪監(jiān)測。由于前期高血壓患兒易發(fā)展為高血壓，且據(jù)本研究所示，較高比例的SFK患兒（40.0%）可診斷為前期高血壓。本研究建議可每6個(gè)月對(duì)SFK患兒進(jìn)行ABPM血壓監(jiān)測，以早期阻止高血壓的臨床進(jìn)展。