鄧丁玲，申佳凡

（南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院 麻醉科，湖南 衡陽 421001）

隨著社會(huì)的進(jìn)步，老齡化問題越來越嚴(yán)重，老年患者的手術(shù)比例增長也尤為明顯，老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙作為一突出臨床問題，越來越受到廣泛關(guān)注。手術(shù)后，外周和中樞炎癥反應(yīng)增加，是引起術(shù)后認(rèn)知功能障礙的重要原因之一[1]，適度控制炎癥反應(yīng)可能降低術(shù)后認(rèn)知功能障礙。老年患者常合并較多的基礎(chǔ)疾病，重要臟器功能趨向于衰退，對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受性降低，因此對(duì)于老年患者，麻醉方式及藥物的選擇更顯得尤為重要。地氟烷和七氟烷均是性能較優(yōu)越的新型吸入麻醉藥，誘導(dǎo)迅速蘇醒快，現(xiàn)廣泛用于臨床，異丙酚也是一個(gè)經(jīng)典的靜脈麻醉藥。本研究對(duì)此3種常用的麻醉藥物在前列腺電切術(shù)患者的應(yīng)用效果進(jìn)行比較，優(yōu)化老年患者的用藥選擇，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年6月-2017年6月南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院收診的180例前列腺增生的老年手術(shù)患者為研究對(duì)象。年齡均＞65歲，均選擇喉罩置入全身麻醉的擇期手術(shù)患者，一般情況良好，無心腦血管等基礎(chǔ)性疾病，認(rèn)知功能正常，沒有顱腦損傷及精神病病史。將患者隨機(jī)分成地氟烷組（D1）、七氟烷組（D2）和異丙酚組（D3），每組各60例。

1.2 方法

3組患者均禁食禁飲6 h，全身麻醉誘導(dǎo)前，先予橈動(dòng)脈穿刺置管，行有創(chuàng)血壓監(jiān)測。然后所有患者均貼上熵指數(shù)電極片，進(jìn)行麻醉深度的監(jiān)測，經(jīng)面罩給予患者吸入純氧4 L/min，持續(xù)2 min，再將氧氣吸入速度調(diào)整為2 L/min，持續(xù)3 min。異丙酚TCI靜脈誘導(dǎo)，待患者入睡后靜脈緩慢推注20 μg舒芬太尼，再給予順式阿曲庫銨10 mg，待肌肉松弛后置入喉罩行機(jī)械通氣，設(shè)置壓力模式，潮氣量達(dá)6 ml/kg即可，呼吸頻率12次/min，吸呼比1∶2，低流量1 L/min，50%吸入氧濃度，患者自主呼吸或輔助呼吸維持在SpO298%～100%、PETCO235～45 mmHg。D1組患者地氟烷吸入維持，D2組患者七氟烷吸入維持，D3組患者仍然異丙酚TCI靜脈維持。持續(xù)泵入瑞芬太尼TCI 2.0～3.0 ng/ml，維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃刃g(shù)中保持患者熵指數(shù)在40～60之間，適量間斷追加肌松藥順式阿曲庫銨3 mg/次，維持患者血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)，及時(shí)處理低血壓，心率慢時(shí)給予阿托品。手術(shù)結(jié)束前30 min不再追加肌松藥，手術(shù)結(jié)束前20 min給予帕瑞昔布鈉40 mg術(shù)后鎮(zhèn)痛，手術(shù)結(jié)束前10 min靜脈給予托烷司瓊5 mg預(yù)防嘔吐，手術(shù)結(jié)束前3 min停止所有麻醉藥物?；颊吆糁犙?，按指令能完成動(dòng)作，咳嗽吞咽反射，手能自主抬離床面，自主呼吸良好，拔除喉罩。

1.3 觀察指標(biāo)

使用MMSE對(duì)患者的認(rèn)知功能進(jìn)行測試，MMSE包括11個(gè)問題，比如簡單的計(jì)算，瞬時(shí)記憶，時(shí)間地點(diǎn)定位等等，來評(píng)價(jià)患者的認(rèn)知功能。MMSE由20個(gè)問題共30項(xiàng)組成，最高分30分，等于或低于23分認(rèn)為有認(rèn)知功能損害，麻醉誘導(dǎo)前將對(duì)患者進(jìn)行MMSE測定作為基礎(chǔ)值，術(shù)后1、2、3、12 h分別進(jìn)行測定，下降2分即認(rèn)為有認(rèn)知功能的下降。記錄3組患者的麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、從停藥到熵指數(shù)達(dá)到90的時(shí)間和睜眼時(shí)間、拔喉罩時(shí)間；記錄寒顫、惡心嘔吐、躁動(dòng)等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料用例（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，多組間比較采用方差分析，不同時(shí)間點(diǎn)比較采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，兩兩比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組一般資料及手術(shù)情況比較

3組患者年齡、體重、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

2.2 3組患者與術(shù)前基礎(chǔ)MMSE值比較

3組麻醉前、術(shù)后1、2、3及12h MMSE評(píng)分比較，采用重復(fù)測量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)間的MMSE評(píng)分有差異（F=11.271，P=0.009）；②3組MMSE評(píng)分比較有差異（F=7.798，P=0.015），其中D1組術(shù)后1和2h MMSE最高，高于D2組和D3組，D1組使用地氟烷，對(duì)患者術(shù)后神經(jīng)功能影響??；③3組MMSE評(píng)分變化趨勢有差異（F=9.110，P=0.010）。見表2和附圖。

表1 3組患者一般資料及手術(shù)情況比較（n =60，±s）

組別 年齡/歲 體重/kg 手術(shù)時(shí)間/min 出血量/ml D1 組 72.1±4.1 50.9±3.5 59.3±5.0 100.5±5.8 D2 組 72.9±4.5 50.5±3.8 58.5±4.9 102.0±6.3 D3 組 71.8±3.9 49.8±4.2 57.9±5.5 99.5±5.5 F值 1.236 1.023 1.528 0.980 P值 0.086 0.073 0.093 0.059

2.3 3組患者熵指數(shù)達(dá)到90時(shí)間、睜眼時(shí)間以及拔除喉罩時(shí)間比較

3組患者熵指數(shù)達(dá)到90時(shí)間、睜眼時(shí)間以及拔除喉罩時(shí)間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），D1組＜D2和D3組。見表3。

表2 3組患者麻醉前后認(rèn)知功能MMSE評(píng)分比較（n =60，分，±s）

表2 3組患者麻醉前后認(rèn)知功能MMSE評(píng)分比較（n =60，分，±s）

注：?與D1組比較，P ＜0.05

組別 麻醉前 術(shù)后1 h 術(shù)后2 h 術(shù)后3 h 術(shù)后12 h D1 組 29.5±0.8 26.9±0.9 28.5±0.8 29±0.5 29.3±0.5 D2組 29.6±0.7 24.9±0.5? 26.3±0.7? 28.3±0.8 29.1±0.8 D3組 29.4±0.8 25.1±0.5? 26.9±0.8? 28.5±0.5 29.2±0.7

附圖 3組患者M(jìn)MSE評(píng)分不同時(shí)間點(diǎn)變化趨勢

2.4 3組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較

3組患者惡心嘔吐、躁動(dòng)等不良反應(yīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表3 3組患者熵指數(shù)達(dá)到90時(shí)間、睜眼時(shí)間及拔除喉罩時(shí)間比較（n =60，min，±s）

表3 3組患者熵指數(shù)達(dá)到90時(shí)間、睜眼時(shí)間及拔除喉罩時(shí)間比較（n =60，min，±s）

注：?與D1組比較，P ＜0.05

組別 熵指數(shù)達(dá)到90時(shí)間 睜眼時(shí)間 拔除喉罩時(shí)間D1 組 5.0±0.8 8.2±0.9 10.1±0.9 D2組 9.8±0.9? 14.1±0.5? 16.5±0.9?D3組 9.5±0.86? 13.5±0.5? 15.9±0.8?F值 12.053 17.289 15.568 P值 0.000 0.000 0.000

表4 3組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較 [n =60，例（%）]

3 討論

隨著生活水平的發(fā)展，醫(yī)療技術(shù)水平的提高，以及人口的老齡化，老年手術(shù)患者越來越多。老年患者都有不同程度重要臟器功能的退化，核磁掃描常提示大腦萎縮，伴隨大腦重量減輕和神經(jīng)元細(xì)胞減少，老年人對(duì)麻醉藥的代謝較普通人要慢，麻醉藥的劑量要根據(jù)患者情況酌減。老年患者身體基礎(chǔ)情況降低，對(duì)麻醉的要求就更高[2]。前列腺電切手術(shù)可導(dǎo)致老年患者外周炎癥介質(zhì)的釋放，引起惡心嘔吐和術(shù)后認(rèn)知功能的改變。認(rèn)知功能障礙是老年患者手術(shù)麻醉后一個(gè)較為常見的現(xiàn)象。有研究表明老年患者麻醉后認(rèn)知功能障礙要高于年輕人[3]，表現(xiàn)為記憶力下降，社會(huì)適應(yīng)能力下降，嚴(yán)重的甚至可導(dǎo)致癡呆。郭春燕等[4]研究顯示術(shù)中應(yīng)用不同的麻醉藥物維持，術(shù)后患者的認(rèn)知功能表現(xiàn)出差異性。所以有效的鎮(zhèn)痛，舒適的鎮(zhèn)靜，選擇合適的代謝快的麻醉藥物，減少經(jīng)肝腎代謝的麻醉藥物就顯得尤為重要。術(shù)中維持生命體征的平穩(wěn)，選擇最合適的麻醉，有利于老年患者的術(shù)后快速康復(fù)。

地氟烷是一種新型的強(qiáng)效吸入麻醉藥，地氟烷用氟取代了異氟烷中的氯元素，在血液中的溶解度相對(duì)更低，因其血?dú)夥峙湎禂?shù)較低（0.42），麻醉的誘導(dǎo)和蘇醒比其他鹵族吸入揮發(fā)性麻醉藥在全麻的誘導(dǎo)和蘇醒方面均要快[5]，能更好地進(jìn)行麻醉深度的快速調(diào)節(jié)[6]，同時(shí)地氟烷對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響比其他吸入麻醉藥要低，基本經(jīng)肺以原型排出，對(duì)肝腎功能無影響[7]。對(duì)基礎(chǔ)疾病多，肝腎功能不好心肺功能不全的老年患者，地氟烷是一種比較理想的麻醉吸入藥。

七氟烷是使用最多的吸入麻醉藥，有20多年使用歷史，麻醉誘導(dǎo)和維持均比較平穩(wěn)，但在臨床上地氟烷的蘇醒時(shí)間更短。文獻(xiàn)[8-9]也指出，術(shù)中應(yīng)用地氟烷吸入進(jìn)行手術(shù)的老年患者，術(shù)后蘇醒期睜眼時(shí)間、拔管、定向力恢復(fù)、達(dá)蘇醒期標(biāo)準(zhǔn)的各時(shí)間均比七氟烷早。PANDURANG[10]的研究也表明地氟烷較七氟烷患者術(shù)后意識(shí)恢復(fù)更好，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率少。QI等[11]在對(duì)年齡超過75歲的髖部骨折的老年患者圍術(shù)期譫妄的研究中發(fā)現(xiàn)：地氟烷與七氟烷譫妄發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但住院時(shí)間應(yīng)用地氟烷的老年患者要短于應(yīng)用七氟烷患者。異丙酚通過r-氨基丁酸受體抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，起效迅速蘇醒也較快，是現(xiàn)今手術(shù)和重癥醫(yī)學(xué)科普遍使用的靜脈麻醉藥[12]，但其可能造成劑量依耐性神經(jīng)系統(tǒng)的退行性變，可能對(duì)老年患者術(shù)后的認(rèn)知功能造成一定的影響。

本研究嚴(yán)格控制患者年齡、術(shù)前認(rèn)知功能情況、手術(shù)類型及時(shí)間，術(shù)中維持良好的心率血壓血氧，盡量避免一些可能影響術(shù)后認(rèn)知功能的因素。結(jié)果顯示3組患者M(jìn)MSE評(píng)分低于術(shù)前水平，時(shí)間推進(jìn)評(píng)分逐漸升高。2 h時(shí)D1組基本恢復(fù)至術(shù)前基礎(chǔ)水平，術(shù)后3 h七氟烷和丙泊酚基本恢復(fù)至術(shù)前基礎(chǔ)水平，術(shù)后1、2 h后D1組恢復(fù)正常認(rèn)知功能時(shí)間較D2、D3組時(shí)間短，術(shù)后3和12 h 3組的認(rèn)知功能差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。3組患者熵指數(shù)達(dá)到90時(shí)間、睜眼時(shí)間以及拔除喉罩時(shí)間比較，D1組均小于D2、D3組。3組患者惡心嘔吐、躁動(dòng)等不良反應(yīng)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，地氟烷所致的輕度惡心嘔吐，可以通過止吐藥物抑制。所以，老年患者的全身麻醉中，復(fù)合使用短效的瑞芬太尼，術(shù)中使用地氟烷吸入比使用七氟烷吸入、異丙酚泵入均要更好，在復(fù)蘇時(shí)間上體現(xiàn)了其巨大優(yōu)勢，能在更短的時(shí)間內(nèi)得到更好的恢復(fù)效果，提高了患者的蘇醒質(zhì)量，加快了手術(shù)周轉(zhuǎn)，符合現(xiàn)在提倡的快速康復(fù)的麻醉理念。