王文欣，周茄，張宇，楊春娟

（1.天津醫(yī)院 急診內(nèi)科，天津 300192；2.天津醫(yī)院 普內(nèi)科，天津 300192；3.中國(guó)民航大學(xué)校醫(yī)院，天津 300300）

隨著大氣污染的加重以及吸煙人群持續(xù)性增多，慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）仍然是國(guó)內(nèi)以及世界范圍內(nèi)的常見病與多發(fā)病[1-2]?；颊咭院粑罋饬鬟M(jìn)出受到限制為特征性改變，其對(duì)肺功能的損害呈持續(xù)性、不可逆性發(fā)展，呼吸衰竭往往是COPD發(fā)展到終末階段的表現(xiàn)，一旦引起呼吸衰竭，因其病因復(fù)雜，治療困難且病死率高。國(guó)外研究發(fā)現(xiàn)[3]，睡眠呼吸暫停是COPD患者發(fā)生呼吸衰竭的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。最新國(guó)內(nèi)研究報(bào)道[4]，嚴(yán)重的低蛋白血癥促進(jìn)了COPD向急性呼吸衰竭的發(fā)展，本文回顧分析了天津醫(yī)院收治的196例老年COPD合并呼吸衰竭的臨床資料，并同期選取202例單純老年COPD患者作為對(duì)照組，將其臨床資料匯總，就其誘發(fā)呼吸衰竭原因、治療及死亡的相關(guān)因素進(jìn)行探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月-2017年1月本院老年COPD合并呼吸衰竭196例作為病例組，年齡60～73歲，平均（61.30±11.24）歲，同期選取202例單純老年COPD患者（住院期間并未發(fā)生呼吸衰竭）作為對(duì)照組，年齡60～74歲，平均（62.41±9.72）歲。收集兩組患者住院期間基本臨床資料，包括年齡、BMI、頸圍、吸煙史等，同時(shí)收集臨床癥狀及肺功能檢測(cè)、生化檢查指標(biāo)進(jìn)行比較分析，找出差異進(jìn)一步分析。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)和治療方法

1.2.1 呼吸衰竭診斷和治療標(biāo)準(zhǔn) 按照動(dòng)脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果[5]，當(dāng)靜息狀態(tài)吸空氣時(shí)動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）＜8.0 kPa（60 mmHg）或/和靜息狀態(tài)吸空氣時(shí)動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）＜8.0 kPa（60 mmHg）時(shí)診斷為呼吸衰竭。治療嚴(yán)格遵守基礎(chǔ)疾病治療，去除誘發(fā)因素，保持呼吸道通暢，糾正缺氧，解除二氧化碳潴留，治療與防止缺氧和二氧化碳潴留所引起的各種癥狀。

1.2.2 COPD診斷和治療標(biāo)準(zhǔn) 按照COPD最新診斷和治療指南[6]，診斷依據(jù)肺功能檢查是判斷氣流受限，使用1秒鐘用力呼氣容積占預(yù)計(jì)值百分比（FEVl%預(yù)計(jì)值）作為評(píng)估COPD的指標(biāo)，Ⅰ級(jí)（輕度）FEV1≥80%預(yù)計(jì)值，Ⅱ級(jí)（中度）50%≤FEV1＜80%預(yù)計(jì)值，Ⅲ級(jí)（重度）30%≤FEV1＜50%預(yù)計(jì)值，Ⅳ級(jí)（極重度）FEV1＜30%預(yù)計(jì)值或FEV1＜50%預(yù)計(jì)值伴呼吸衰竭。依據(jù)指南進(jìn)行臨床常規(guī)治療，主要包括避免誘發(fā)因素、吸氧、控制感染、擴(kuò)張支氣管、祛痰、止咳、霧化吸入糖皮質(zhì)激素、糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂等。

1.3 觀察指標(biāo)

首先觀察兩組患者流行病學(xué)資料情況，收集兩組患者年齡、身高、體重指數(shù)（BMI）、病原學(xué)特點(diǎn)、既往住院次數(shù)、GOLD分級(jí)情況，測(cè)量?jī)山M患者頸圍，統(tǒng)計(jì)兩組患者吸煙史、合并冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ê?jiǎn)稱冠心?。?、慢性心力衰竭、心律失常、腎小球腎炎、腎結(jié)石、慢性腎功能不全，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。住院期間，觀察指標(biāo)包括咳嗽、咳痰、呼吸困難、夜間憋醒臨床癥狀，分別統(tǒng)計(jì)出現(xiàn)這類癥狀的患者例數(shù)，收集住院期間生理、生化指標(biāo)，主要包括FEVl%預(yù)計(jì)值、夜間最低血氧飽和度、夜間平均血氧飽和度，對(duì)其進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件，兩組間計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，對(duì)影響因素進(jìn)行逐步多元回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床基本資料比較

與對(duì)照組相比，病例組患者平均年齡、BMI、吸煙史等臨床資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），而病例組頸圍與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），病例組高于對(duì)照組；病例組在合并冠心病、慢性心力衰竭、心律失常、腎小球腎炎、腎結(jié)石、慢性腎功能不全、病史時(shí)間與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），病例組高于對(duì)照組。見表1。

2.2 兩組患者臨床癥狀與理化特征比較

咳嗽、咳痰這兩個(gè)臨床常見癥狀在兩組中差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），病例組的呼吸困難、COPD合并低蛋白血癥、夜間憋醒者與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），病例組高于對(duì)照組。病例組的FEV1%預(yù)計(jì)值與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），病例組低于對(duì)照組。見表2。

2.3 老年COPD合并呼吸衰竭Logistic回歸分析

老年COPD合并呼吸衰竭Logistic回歸分析（見表3），一般臨床資料和臨床癥狀以及生理、生化資料的各個(gè)變量進(jìn)行單因素回歸分析后，老年COPD合并呼吸衰竭影響因素中有統(tǒng)計(jì)學(xué)的意義變量為：頸圍、呼吸困難、夜間憋醒、低蛋白血癥、心血管病史、腎臟疾病史、病史時(shí)間。分別將上述有統(tǒng)計(jì)意義的變量進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)呼吸困難、夜間憋醒、低蛋白血癥、心血管病史、腎臟疾病史、病史時(shí)間、頸圍大大提高了發(fā)生老年COPD合并呼吸衰竭的風(fēng)險(xiǎn)。

表1 兩組患者臨床基本資料比較

表2 兩組患者臨床癥狀與理化特征比較

表3 老年COPD合并呼吸衰竭Logistic回歸分析

3 討論

過往研究發(fā)現(xiàn)，COPD患者以老年男性居多，國(guó)外在對(duì)COPD患者病理及病程追蹤中發(fā)現(xiàn)，由于起到炎癥不可逆性的發(fā)展，越來越多的耐藥細(xì)菌定植于氣道中，造成了COPD患者氣道不可逆性損傷，是誘發(fā)和導(dǎo)致呼吸衰竭的重要原因。本研究發(fā)現(xiàn)感染仍然是COPD誘發(fā)呼吸衰竭的重要影響因素，統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)因感染引起的呼吸困難、夜間憋醒患者人數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于對(duì)照組，這提示細(xì)菌感染以及炎癥的發(fā)生發(fā)展對(duì)于COPD患者狹窄氣道是一種更大的損害，大大增加呼吸道負(fù)擔(dān)，是誘發(fā)呼吸衰竭的高危因素，這與宣瑞萍等[7]觀點(diǎn)相一致。ALMAGRO等[8]曾經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，BMI可以作為COPD患者患病嚴(yán)重程度的一個(gè)客觀因素，該因素的改變可影響COPD患者預(yù)后，本研究發(fā)現(xiàn)，BMI指標(biāo)在兩組患者差異并不明顯，分析其原因，這可能與兩組患者患病時(shí)間較長(zhǎng)、年齡范圍較為局限有關(guān)系，有待進(jìn)一步擴(kuò)大研究范圍以及對(duì)各層患病人群進(jìn)行系統(tǒng)分析進(jìn)行考證。

國(guó)外研究報(bào)道[9]指出，F(xiàn)EV1與COPD患者生存時(shí)間呈負(fù)性曲線，COPD合并呼吸衰竭的發(fā)作使FEV1加速下降，F(xiàn)EVl受損嚴(yán)重是急性呼吸衰竭加重、病情難以逆轉(zhuǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，F(xiàn)EV1持續(xù)性下降聯(lián)合肺部炎癥形成惡性循環(huán)，嚴(yán)重影響COPD患者的生存，延長(zhǎng)了患者住院時(shí)間以及抗生素的使用，本文研究發(fā)現(xiàn)FEV1是老年COPD患者加重及引起呼吸衰竭的有明顯的聯(lián)系，存在某種相關(guān)性，下一步收集大量數(shù)據(jù)進(jìn)行量化分析。

國(guó)內(nèi)外近幾年研究發(fā)現(xiàn)[4，10-12]，當(dāng)老年患者合并低蛋白血癥，特別是男性患者，當(dāng)其有更多的合并癥，諸如心血管疾病、腎臟疾病，需要更多的激素治療和輸血，長(zhǎng)病史患者發(fā)生急性呼吸衰竭的風(fēng)險(xiǎn)是最高的，是其他患者的2～5倍。本研究發(fā)現(xiàn)，低蛋白血癥、合并心血管疾病、合并腎臟疾病、患病時(shí)間長(zhǎng)均與發(fā)生呼吸衰竭相關(guān)，分析其原因，老年人各器官隨著年齡的增長(zhǎng)，其功能逐漸出現(xiàn)衰退，部分器官由于本身存在慢性器質(zhì)性病變[13-14]，導(dǎo)致臟器儲(chǔ)備能力和代償能力出現(xiàn)下降。此時(shí)，一些并不嚴(yán)重的致病因素，比如感染、受涼均可引起個(gè)別器官功能不全，并相繼引起其他器官出現(xiàn)功能不全乃至器官功能衰竭，發(fā)生呼吸衰竭的幾率大大增加。

綜上所述，呼吸困難、夜間憋醒、低蛋白血癥、心血管病史、腎臟疾病史、病史時(shí)間與老年COPD合并呼吸衰竭具有相關(guān)性，這要求臨床醫(yī)生在治療老年阻塞性疾病時(shí)，不應(yīng)該將關(guān)注點(diǎn)聚焦于咳嗽、咳痰等常見癥狀，要及時(shí)關(guān)注呼吸困難、夜間憋醒等癥狀，這往往提示病情進(jìn)一步加重[5，15]，要注意藥物的選擇，合理使用抗生素。筆者認(rèn)為需要做好以下幾個(gè)方面的工作：①經(jīng)驗(yàn)性用藥具有主觀性、用藥范圍往往較廣，筆者建議加強(qiáng)痰的病原微生物培養(yǎng)等，獲取完整的病原菌感染資料以及耐藥情況。提高抗生素使用的準(zhǔn)確性和有效性；②對(duì)于病史較長(zhǎng)的的老年COPD患者，建立長(zhǎng)期隨訪機(jī)制，指導(dǎo)其對(duì)抗生素合理使用以及對(duì)于并發(fā)癥的積極治療；③對(duì)肺部曾有外傷、支氣管發(fā)育異常、特殊職業(yè)（如煤礦工人）進(jìn)行早期預(yù)防COPD的宣傳，定期進(jìn)行肺功能檢查可以早期發(fā)現(xiàn)和治療肺部病變。

本研究仍有許多不足：①本研究樣本量較少，導(dǎo)致部分研究結(jié)果的代表性不夠；②本研究未納入老年COPD發(fā)生感染病原菌、感染部位、感染用藥對(duì)發(fā)生呼吸衰竭的影響，相關(guān)研究有待進(jìn)一步驗(yàn)證；③本研究未對(duì)老年COPD引起呼吸衰竭的預(yù)后、病死率等進(jìn)行追蹤，未對(duì)治愈后做長(zhǎng)期隨訪，缺乏對(duì)遠(yuǎn)期效果的評(píng)價(jià)。