張武合,蘇燕勝,蔣 遙,陳 勇,武 斌

(解放軍第323醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 710054)

輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)已經(jīng)成為大多數(shù)輸尿管結(jié)石患者的首選治療方法,為了提高結(jié)石排凈率，術(shù)后給予藥物輔助治療[1]。本文選取解放軍第323醫(yī)院2013年7-12月收治的輸尿管結(jié)石患者136例，采用輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)、術(shù)后給予鹽酸特拉唑嗪、呋塞米促進(jìn)殘余結(jié)石排出，療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組男性107例，女性29例,年齡19～62歲。所有患者均經(jīng)B超或泌尿系計算機(jī)斷層攝影檢查確診為輸尿管結(jié)石,均出現(xiàn)腎絞痛等癥狀,入院前無口服排石、解痙類藥物史及體外沖擊波碎石史，并排除泌尿系統(tǒng)嚴(yán)重畸形、重度感染、腎功能不全的患者。將上述患者隨機(jī)分為實驗組和對照組,各68例。實驗組中男52例,女16例；對照組中男55例,女13例。兩組患者均自愿參與本實驗并簽署知情同意書。兩組患者性別、年齡、結(jié)石大小等一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，表1),具有可比性。

1.2方法兩組患者均先行椎管內(nèi)或腰麻后，取膀胱截石位，經(jīng)尿道置入德國Wolf公司產(chǎn)F8/9.8輸尿管鏡進(jìn)入患側(cè)輸尿管，所有患者鏡下均未見尿道狹窄、輸尿管狹窄、輸尿管畸形等情況，輸尿管鏡下找到結(jié)石，置入鈥激光光纖，頻率為10～20 Hz，能量設(shè)定1.0～1.5 J，將結(jié)石碎成<3 mm的碎塊，較大的用取石鉗取出，術(shù)中常規(guī)留置雙J管，兩組患者的平均碎石時間為25 min，術(shù)后對照組給予常規(guī)抗感染治療及注射用呋塞米20 mg靜脈推注，1次/d，共3次；實驗組在此基礎(chǔ)上加用鹽酸特拉唑嗪片(高特靈，上海雅培制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20023659)口服，2 mg，1次/d，持續(xù)2周。所有患者用藥期間保證飲水量達(dá)到2 L/d以上，晝夜均勻。

表1 兩組患者術(shù)前臨床資料對比(例)

1.3觀察指標(biāo)及療效評定標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后1周拔除雙J管。記錄兩組患者拔除雙J管后1周、2周的結(jié)石清除率、結(jié)石排凈時間、不良反應(yīng)發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者結(jié)石排出率及排出時間比較實驗組患者拔除雙J管1周及2周后結(jié)石排凈率分別為73.5%、94.1%，最終有2例上段結(jié)石未排凈。對照組拔除雙J管1周、2周后結(jié)石排凈率為52.9%、76.5%,最終有14例結(jié)石未排凈。實驗組患者結(jié)石排凈率均高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。實驗組中輸尿管下段結(jié)石清除率明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表2)。

表2 實驗組和對照組結(jié)石清除率及各部位結(jié)石清除情況比較(拔除雙J管后) [例(%)]

2.2兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率、術(shù)后腎絞痛再發(fā)生率比較術(shù)后患者出現(xiàn)輸尿管狹窄并腎積水分別為實驗組1例、對照組2例，疼痛評分分別為6.78、6.94,兩組差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者在經(jīng)過藥物治療后，術(shù)后腎絞痛再發(fā)生率為實驗組12例，對照組27例，實驗組腎絞痛再發(fā)生率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義 (P<0.05，表3)。

表3 實驗組和對照組不良反應(yīng)率、術(shù)后腎絞痛再發(fā)生率比較[n=68，例(%)]

NRS：數(shù)字評分法。

3 討 論

隨著泌尿外科微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，輸尿管鏡碎石術(shù)在臨床上已經(jīng)廣泛應(yīng)用，然而輸尿管鏡碎石術(shù)后常常有殘留結(jié)石或碎片而需要配合藥物促進(jìn)結(jié)石排出。臨床上常有針對體外沖擊波碎石、氣壓彈道碎石等術(shù)后應(yīng)用呋塞米的報道。呋塞米是一種利尿劑，主要通過抑制髓袢升支對鈉離子、氯離子的再吸收而起到利尿作用。它使腎臟尿量增加，使輸尿管內(nèi)結(jié)石梗阻處上方壓力增高，進(jìn)而使輸尿管擴(kuò)張，減少結(jié)石與輸尿管黏膜的直接接觸，抑制輸尿管黏膜炎性水腫，促進(jìn)排石[2]。國內(nèi)有學(xué)者研究顯示，對于輸尿管下段結(jié)石，應(yīng)用呋塞米后結(jié)石排出率約為70%[3]，我們的研究表明，輸尿管中下段的結(jié)石碎石術(shù)后應(yīng)用呋塞米，排石率為76.5%，高于上述結(jié)果，表明輸尿管鏡碎石術(shù)后聯(lián)合利尿藥物治療對于結(jié)石的排出有更好的效果。然而仍有部分結(jié)石不能得到良好的排出。

近些年，α1腎上腺素能受體阻滯劑在輸尿管結(jié)石的研究層出不窮，α1腎上腺素能受體主要分布在人體皮膚黏膜血管和內(nèi)臟血管，在泌尿生殖系統(tǒng)不僅僅分布于尿道和前列腺組織，也分布于輸尿管、膀胱，且主要分布在輸尿管遠(yuǎn)端平滑肌。2002年，CERVENAKOV等[4]提出α1受體阻滯劑可促進(jìn)輸尿管下段結(jié)石的排出。JOHN等[5]認(rèn)為輸尿管鏡碎石術(shù)后的患者應(yīng)用α1受體阻滯劑能明顯促進(jìn)殘留結(jié)石碎片，減輕腎絞痛等癥狀。因此，我們的研究在輸尿管鈥激光碎石術(shù)后應(yīng)用速尿的基礎(chǔ)上，加用了α受體阻滯劑——鹽酸特拉唑嗪。特拉唑嗪是一種選擇性的α1受體阻滯劑，一方面可阻滯膀胱三角區(qū)的α1-A受體，減輕了對膀胱三角區(qū)的刺激；另一方面阻滯了輸尿管下段平滑肌上的α1-D受體，使輸尿管下段平滑肌松弛[6]。兩方面因素均有緩解輸尿管平滑肌痙攣，降低輸尿管管壁張力，增加傳送能力，促進(jìn)輸尿管結(jié)石排出的作用[7]。我們的對比研究表明，行輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后，同時應(yīng)用呋塞米聯(lián)合鹽酸特拉唑嗪進(jìn)行后續(xù)藥物治療，相比單純應(yīng)用呋塞米治療，結(jié)石的清除率提高，尤其是對輸尿管下段結(jié)石具有更加顯著的作用，同時術(shù)后疼痛率及腎絞痛再發(fā)率也明顯減少。兩藥協(xié)同作用,優(yōu)勢互補(bǔ)，一方面，呋塞米能夠增加尿液的沖刷，另一方面，鹽酸特拉唑嗪舒張輸尿管下段平滑肌，松弛輸尿管管壁，減少結(jié)石與管壁的接觸和粘連，起到促進(jìn)排石的作用。

綜上所述，鹽酸特拉唑嗪聯(lián)合呋塞米能更快、更有效地促進(jìn)輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)后殘余結(jié)石的排出，尤其是對輸尿管下段結(jié)石具有更明顯的清除作用，可常規(guī)用該手術(shù)后的輔助排石治療。