孫巖 張薇 顧仁蓮

摘要 目的：探討膽囊息肉應(yīng)用腹腔鏡微創(chuàng)保膽術(shù)式的效果。方法：收治膽囊息肉患者170例，分為對(duì)照組和研究組。研究組采用腹腔鏡微創(chuàng)保膽術(shù)治療，對(duì)照組采用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，比較兩組治療效果。結(jié)果：研究組術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：膽囊息肉應(yīng)用腹腔鏡微創(chuàng)保膽術(shù)式手術(shù)創(chuàng)傷小，促進(jìn)患者恢復(fù)，并發(fā)癥少，術(shù)式優(yōu)勢(shì)明顯。

關(guān)鍵詞 膽囊息肉；腹腔鏡微創(chuàng)保膽術(shù)；膽囊切除術(shù)

在臨床上，膽囊息肉的發(fā)病率逐年上升，本病是膽囊內(nèi)壁向膽囊囊腔內(nèi)凸而形成的病變。若不及時(shí)治療，膽囊息肉有一定概率惡化為膽囊癌[1]。在以往，此類患者多給予腹腔鏡膽囊切除術(shù)進(jìn)行治療，然而很多膽囊息肉患者的癥狀輕微，膽囊功能也基本正常，為此，臨床上逐漸開始主張為其實(shí)施微創(chuàng)保膽息肉切除術(shù)。我院近年來積累了相關(guān)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2015年6月-2017年7月收治膽囊息肉患者170例，男99例，女71例；年齡29～ 75歲，平均（48.7±15.2）歲；病程0.5～8年，平均（5.6±3.7）年。所有患者均經(jīng)由膽囊彩超檢查確診，其脂肪餐后膽囊收縮率高于30%。同時(shí)排除膽總管結(jié)石、膽結(jié)石、膽囊癌、嚴(yán)重心腦血管疾病、嚴(yán)重感染、黃疸史、上腹部手術(shù)史、肝腎功能不全、精神類疾病等不宜人組研究的情況。將所有患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，每組85例。兩組性別、年齡、病程差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

研究方法：①研究組：本組實(shí)施腹腔鏡微創(chuàng)保膽術(shù)。為患者實(shí)施氣管插管全麻，常規(guī)肚臍下做1個(gè)10 mm小切口，插入氣腹針建立二氧化碳?xì)飧?，氣腹壓力范圍?2～ 14 mmHg。而后置入腹腔鏡觀察腹腔內(nèi)情況，以腹腔鏡監(jiān)視取胸骨劍突下作小切口，置入10 mm套管，而后在其右側(cè)腋前線及鎖骨中線肋緣下做一切口并置入套管，在該處置入硬質(zhì)膽道鏡。首先穿刺入膽囊內(nèi)，對(duì)膽囊內(nèi)膽汁實(shí)施充分的負(fù)壓吸引，清除膽汁后注入生理鹽水，觀察其膽囊內(nèi)息肉數(shù)量、體積、位置，而后置入超聲刀徹底切除息肉，實(shí)施病理檢查。最后確認(rèn)膽囊內(nèi)不存在殘留息肉即可充分止血并清除血凝塊，對(duì)膽管通暢質(zhì)量進(jìn)行檢查，最后以可吸收縫線縫合修復(fù)膽囊。膽囊修復(fù)后，對(duì)膽囊實(shí)施擠壓以排除膽漏，最后撤出手術(shù)器械及腹腔鏡，排凈腹內(nèi)氣體，縫合小切口，手術(shù)完成。②對(duì)照組：本組實(shí)施腹腔鏡膽囊切除術(shù)。本組全麻方案同研究組，將患者擺置仰臥位，常規(guī)建立氣腹，方案同研究組。而后全面觀察膽囊形態(tài)、體積、炎癥及粘連情況，同時(shí)充分理順膽囊附近的解剖結(jié)構(gòu)與位置關(guān)系，如膽囊管、膽總管、膽囊動(dòng)脈、肝總管等。抬升肝臟暴露膽囊。首先沿Hartmann袋提拉膽囊使其與肝床分離，對(duì)膽囊管實(shí)施上牽引，而后謹(jǐn)慎分離膽囊管，在肝總管旁0.5 cm與膽囊管垂直處放置2枚鈦夾，并在膽囊頸部放置1枚鈦夾，而后在兩端鈦夾之間將膽囊管離斷。將膽囊動(dòng)脈以鈦夾徹底夾閉，將其電凝切斷。再以電凝鉤徹底剝離膽囊，對(duì)膽囊床充分電凝灼燒。完成上述步驟后，即將膽囊取出體外，最后確認(rèn)手術(shù)區(qū)域是否有膽汁漏或活動(dòng)性出血，確認(rèn)無異常后留置引流，撤出手術(shù)器械，放凈腹腔氣體，縫合切口，手術(shù)完成。

觀察指標(biāo)：①手術(shù)情況：對(duì)比兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、排氣時(shí)間、住院時(shí)間、醫(yī)療費(fèi)。②對(duì)比兩組術(shù)后并發(fā)癥及中轉(zhuǎn)開腹情況。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 20.0分析，計(jì)量資料采用（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，采用X 2檢驗(yàn)，P< 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

兩組手術(shù)情況對(duì)比：兩組均手術(shù)成功。研究組術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。兩組手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及醫(yī)療費(fèi)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

兩組并發(fā)癥及中轉(zhuǎn)開腹率分析：研究組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組（P<0.05）。兩組均無中轉(zhuǎn)開腹病例，見表2。

討論

在以往，膽囊息肉優(yōu)先給予膽囊切除治療，雖然腹腔鏡手術(shù)其手術(shù)創(chuàng)傷小，但仍然有諸多并發(fā)癥，如消化不良、反流性胃炎、膽道損傷、膽總管擴(kuò)張、Oddi括約肌狹窄等[2]，這些對(duì)患者的后續(xù)恢復(fù)和遠(yuǎn)期生活質(zhì)量都造成了顯著影響。為此，當(dāng)前普外科領(lǐng)域?qū)W者均主張對(duì)此類患者中膽囊功能較好，有保膽意愿的，優(yōu)先實(shí)施微創(chuàng)保膽術(shù)，以極大地改善患者的預(yù)后。

腹腔鏡微創(chuàng)保膽術(shù)其術(shù)式優(yōu)勢(shì)如下：①腹腔鏡能夠靈活調(diào)整角度，對(duì)膽囊息肉的病變整體情況進(jìn)行細(xì)致觀察，便于醫(yī)生掌握，并不存在觀察盲區(qū)，不會(huì)造成息肉殘留。②腹腔鏡微創(chuàng)本身出血量小，而術(shù)中止血干預(yù)更能夠顯著遏制囊壁出血，保障手術(shù)進(jìn)行。③該術(shù)式主體操作都集中在膽囊內(nèi)壁，對(duì)膽囊床并無顯著創(chuàng)傷，造成膽瘺等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較小。④手術(shù)涉及的腹腔范圍小、器官組織少，顯著規(guī)避不必要的腹腔內(nèi)正常組織損傷，促進(jìn)患者術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)。⑤術(shù)中同樣可及時(shí)采集病理標(biāo)本，冰凍病理出結(jié)果快，如需中轉(zhuǎn)開腹，程序便捷。⑥微創(chuàng)術(shù)式能夠保留膽囊，減輕患者后續(xù)心理負(fù)擔(dān)，同時(shí)保留膽囊對(duì)后續(xù)患者的消化功能具有重要價(jià)值。

需要注意的是，腹腔鏡微創(chuàng)保膽術(shù)并不是無原則無條件應(yīng)用的，該術(shù)式具有極為嚴(yán)格的適應(yīng)證和禁忌證。其適應(yīng)證如下：①患者身體相對(duì)健康，保膽意愿顯著；②無黃疸及上腹部手術(shù)史；③膽管及膽總管通暢，膽囊壁厚度<3 mm；④膽囊功能良好，脂肪餐后膽囊收縮率> 30%[3]；⑤息肉可完整摘除，病理結(jié)果良性；⑥術(shù)后創(chuàng)面能夠有效止血。

禁忌證如下：①黃疸、膽管阻塞或膽囊功能差；②病理結(jié)果惡性或高度傾向惡性；③息肉基底面積寬大，一次切除困難。以上需要分析患者情況，嚴(yán)格把握。

本次研究中，研究組術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間顯著優(yōu)于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組，說明膽囊息肉應(yīng)用腹腔鏡微創(chuàng)保膽術(shù)式手術(shù)，術(shù)式優(yōu)勢(shì)明顯。

參考文獻(xiàn)

[1]王亞峰.腹腔鏡微創(chuàng)保膽術(shù)治療膽囊息肉的臨床效果觀察[J]中國(guó)醫(yī)藥指南，2017.15（24）：164-165.

[2]邵鈞.微創(chuàng)內(nèi)鏡保膽取息肉術(shù)與腹腔鏡膽囊切除術(shù)臨床對(duì)比[J].中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2017，33（22）：74-75.

[3]林明鑒.膽囊結(jié)石合并急性胰腺炎患者腹腔鏡手術(shù)時(shí)機(jī)選擇及膽囊結(jié)石形成的分子機(jī)制[J]北華大學(xué)學(xué)報(bào)（自然科學(xué)版），2017，18（4）：497-500.