何瑤軒，羅寶嘉，鄭美春，蔣夢笑，吳劍輝，覃惠英*

（1.中山大學(xué)腫瘤防治中心麻醉科，廣東 廣州 510060；2.中山大學(xué)腫瘤防治中心結(jié)直腸科，廣東 廣州 510060；3.中山大學(xué)腫瘤防治中心泌尿科，廣東 廣州 510060；4.中山大學(xué)腫瘤防治中心護理部，廣東 廣州 510060）

皮膚撕裂(skin tears)是臨床常見的皮膚損傷之一，以老年人、皮膚薄弱者尤為多見[1]。皮膚撕裂傷（Skin Tears， ST）指因為因剪切力、摩擦力或鈍力引起的皮膚層的分離[2]，可引起明顯疼痛，增加治療費用，甚至影響功能、降低生活質(zhì)量。研究指出，院內(nèi)皮膚撕裂傷最常見的發(fā)生原因為不恰當(dāng)?shù)乃撼ば阅z布或敷料[3]。盡管皮膚撕裂傷發(fā)生在很大程度上是可以預(yù)防[4]，但因其在臨床上常被忽視，未得到正確的診斷和有效管理，導(dǎo)致院內(nèi)皮膚撕裂傷時有發(fā)生，成為住院患者突出的安全問題之一[5]。本研究將美國著名質(zhì)量管理專家戴明提出的標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化的循環(huán)體系(PDCA)[6]應(yīng)用于降低院內(nèi)皮膚撕裂傷發(fā)生率的管理，從管結(jié)果變?yōu)楣芤蛩?、管過程，取得了較好的效果?，F(xiàn)將方法與結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

由廣州市某三級醫(yī)院護理部主任、造口治療師四名、傷口小組骨干成員共14名組成皮膚撕裂傷項目管理小組。在2017年12月1日至2018年5月30日間應(yīng)用PDCA方法應(yīng)用于降低臨床科室皮膚撕裂傷發(fā)生率的管理。

1.1.1 皮膚撕裂傷現(xiàn)患率調(diào)研

采取橫斷面調(diào)查，在統(tǒng)一時間內(nèi)使用一致的調(diào)研工具、方法和流程對25個臨床科室住院患者實施從頭到腳檢查，并調(diào)查損傷發(fā)生的原因和預(yù)防措施的落實情況。納入標(biāo)準(zhǔn)：調(diào)研當(dāng)日住院時間≥24h、年齡≥18歲并簽署知情同意書的臨床科室住院患者，性別、病種不限。排除標(biāo)準(zhǔn)：精神異常和拒絕簽署知情同意書、因醫(yī)療原因限制不能翻身接受皮膚檢査的患者。

1.1.2 一般資料調(diào)查表

自行設(shè)計，用于調(diào)查臨床科室護士的社會人口學(xué)數(shù)據(jù)、臨床工作數(shù)據(jù)、皮膚撕裂傷防治知識來源和知識需求。

1.1.3 臨床護士皮膚撕裂傷知識、防治行為現(xiàn)狀和醫(yī)用黏性膠布知識和操作評估調(diào)研

（1）采取問卷調(diào)查的方式，調(diào)查目標(biāo)科室臨床護士皮膚撕裂傷的知識和防治行為現(xiàn)狀。

（2）采取問卷調(diào)查和現(xiàn)場操作評分調(diào)查目標(biāo)科室臨床護士對醫(yī)用黏性膠布的知識了解情況并評估臨床三種常用醫(yī)用黏性膠布（透明敷料、防水透氣膠布、紙膠布）黏貼和撕除手法。

（3）納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床科室工作時間大于半年、參與一線臨床工作、知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：試用期護士、實習(xí)護士或進修護士。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 皮膚撕裂傷評估工具

采用南京軍區(qū)總院蔣琪霞教授等制定的《皮膚撕裂傷現(xiàn)況調(diào)研工具》[7]調(diào)研皮膚撕裂傷的發(fā)生率。該工具經(jīng)過3輪Delphi專家咨詢（專家權(quán)威系數(shù)0.84，專家協(xié)調(diào)程度0.16～0.27，專家積極系數(shù)1.00）修改編制形成，具有良好的信效度。ST預(yù)防措施采用ISTAP專家共識一致通過的措施[2，8]，包括入院時和病情變化時進行ST風(fēng)險評估、預(yù)防跌倒和墜床、使用輔助工具等。

1.2.2 臨床護士皮膚撕裂傷防治知識、行為水平評估問卷

問卷由調(diào)查者通過閱讀相關(guān)文獻、參考國內(nèi)外指南及訪談專家設(shè)計，并邀請5位有關(guān)專家對問卷進行審核并修改而成。問卷包括三個維度共24個條目，分別為皮膚撕裂傷防治知識了解、皮膚撕裂傷防治行為實施、科室培訓(xùn)相關(guān)情況。各條目得分相加即為問卷總得分，得分越高說明知曉水平越高。采用標(biāo)準(zhǔn)得分統(tǒng)計分析，標(biāo)準(zhǔn)得分=（該維度的實際得分／該維度的可能最高得分）×100。根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)得分將皮膚撕裂傷防治知識、行為情況分為高、中、低水平，其中＜40為低水平，40～80為中水平，＞80為高水平[8-10]。該問卷重測信度組內(nèi)相關(guān)系數(shù)ICC值為0.682，內(nèi)部信度Crobach’α為0.707，內(nèi)容效度指數(shù)為0.987，提示問卷信效度良好。1.2.3 臨床護士醫(yī)用黏性膠布知識評估問卷和操作評估問卷此問卷由調(diào)查者查閱文獻、參考相關(guān)指南、咨詢傷口和醫(yī)療黏性產(chǎn)品專家后共同制定。專家效度均為1.0，量表Crobach’α分別為0.75和0.83。知識評估問卷包含20道是非題和單項選擇題，每項5分，內(nèi)容包含醫(yī)用黏性膠布原理和臨床應(yīng)用知識。操作評估問卷針對臨床最為常用三種黏性膠布，透明敷料、防水透氣膠布和紙膠布，評價操作手法（黏貼和撕除）的正確性，包含10個項目，每項10分。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS20.0 進行統(tǒng)計分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間正態(tài)分布資料比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 PDCA項目管理方法

2.1 計劃（Plan）

2.1.1 收集資料

采用現(xiàn)場調(diào)研和問卷調(diào)查方法。

2.1.1.1 臨床科室住院患者皮膚撕裂傷的發(fā)生率

共調(diào)研636例符合條件的住院患者，其中男性約50.16%（319/636），臥床者占31.92%（203/536），平均（53.63±13.65）歲。共發(fā)現(xiàn)皮膚撕裂傷19例，現(xiàn)發(fā)生率為2.987%。其中13例發(fā)生于胸腹部，占68.42%。19例撕裂傷中17例均因移除膠布/敷料所致，占89.48%。提示醫(yī)用黏性膠布/敷料的移除是院內(nèi)皮膚撕裂傷發(fā)生的重要原因。

2.1.1.2 臨床護士皮膚撕裂傷知識、防治行為現(xiàn)狀

共調(diào)研622名臨床科室護士，以女性為主，平均年齡為（28.80±5.39）歲。皮膚撕裂傷知識、行為評估問卷標(biāo)準(zhǔn)得分為（42.36±12.19）分，總體知曉情況為中等水平。從維度得分看，對皮膚撕裂傷防治知識的了解，僅34.5%為“比較了解”和“非常了解”；對皮膚撕裂傷防治行為的實施，僅52.02%的護士選擇“經(jīng)?！焙汀翱隙ā?。根據(jù)計算公式[11]，總體達標(biāo)率僅為37.71%。超半數(shù)臨床科室缺乏相關(guān)的培訓(xùn)和指引，提示臨床科室護士對皮膚撕裂傷防治知識的了解、皮膚撕裂傷防治行為的實施不容樂觀。見表1。

表1 臨床科室護士的社會人口學(xué)及臨床工作資料（n=622）

2.1.1.3 臨床護士醫(yī)用黏性膠布知識評估問卷和操作情況醫(yī)用黏性膠布知識評估問卷和操作得分分別為（64.87±13.48）分和 (53.01±13.87)分。不足70%（422/622）以180°撕除膠布。膠布粘貼手法正確率為59.25%，撕除手法正確率為55.59%，總體達標(biāo)率為57.15%。

表2 臨床護士醫(yī)用黏性膠布操作情況（n=622）

2.1.2 原因分析：

確定主因為臨床護士①對皮膚撕裂傷知識了解不足、防治意識薄弱；②對醫(yī)用黏性膠布知識了解不足、操作(粘貼和撕除)手法不正確；③較少接受皮膚撕裂傷防治相關(guān)知識培訓(xùn)；④較少接觸皮膚撕裂傷案例、缺乏預(yù)防和處理的經(jīng)驗；

2.1.3 制定計劃，確定目標(biāo)：

①臨床科室皮膚撕裂傷發(fā)生率低于1%；②臨床科室護士對皮膚撕裂傷防治知識、行為總體達標(biāo)率超80%；③科室皮膚撕裂傷、醫(yī)用黏性膠布知識、操作指引等資料配備率超90%；④臨床護士醫(yī)用黏性膠布操作總體達標(biāo)率超90%；

2.2 執(zhí)行（Do）

培訓(xùn)：制定統(tǒng)一的培訓(xùn)課程，包括皮膚撕裂傷防治相關(guān)知識、醫(yī)用黏性膠布特性和使用技巧。培訓(xùn)各科室傷口聯(lián)絡(luò)員，培訓(xùn)前后閉卷考試。再由聯(lián)絡(luò)員培訓(xùn)所在科室護士。

制作宣傳資料：參考國外權(quán)威指南、中內(nèi)外文獻、咨詢傷口護理專家制定皮膚撕裂傷風(fēng)險評估路徑和皮膚撕脫傷風(fēng)險降低計劃。聯(lián)合醫(yī)用黏性產(chǎn)品專家共同制定醫(yī)用黏性膠布宣傳小冊子，介紹醫(yī)用黏性膠布種類、特性和使用技巧，發(fā)放科室供閱讀。

皮膚撕裂案例討論和分享：定期舉行案例討論和經(jīng)驗分享會，交流處理思路，提高風(fēng)險防范意識和規(guī)范臨床處理方法。

2.3 檢查(Check)

各科室每月匯報培訓(xùn)和考核情況。深入科室，查看皮膚撕脫傷宣傳資料配備情況。改進計劃完成后，再次使用相同工具調(diào)研臨床科室皮膚撕裂傷發(fā)生率、臨床護士皮膚撕裂傷防治知識、行為情況和對醫(yī)用黏性膠布知識、操作情況。

2.4 處理(Action)

項目管理小組將檢查情況匯總，成功的經(jīng)驗保持并繼續(xù)推廣。未達到的目標(biāo)和檢查中的不足，分析原因，提出整改措施，作為下一輪循環(huán)的根據(jù)。

3 結(jié) 果

應(yīng)用PDCA方法降低皮膚撕裂傷發(fā)生率實施一年間，各科室均配備有皮膚撕裂傷防治知識、風(fēng)險評估路徑和降低計劃、醫(yī)用黏性膠布特新和使用技巧等宣傳資料，配備率達100%。

3.1 臨床科室皮膚撕裂傷發(fā)生率

改進計劃完成后，再次深入臨床科室，共調(diào)研650例符合條件的住院患者，平均年齡為（57.83±11.34）歲，性別、臥床患者比例與項目開展前無差異（P＞0.05）。共發(fā)現(xiàn)8例皮膚撕裂傷，發(fā)生率為1.231%。發(fā)生率較項目開展前明顯降低（P=0.034），見表3。但仍未達到預(yù)設(shè)的發(fā)生率低于1%的目標(biāo)。

3.2 臨床護士對皮膚撕裂傷防治知識、行為情況

改進計劃完成后，共調(diào)研臨床科室608例符合條件的臨床護士，以女性為主，平均年齡為（29.32±6.26）歲，平均護理工作年限為（6.97±7.08）年，起始學(xué)歷構(gòu)成、科室分布一般情況與項目開展前無差異（P＞0.05）。皮膚撕裂傷防治知識、行為評估問卷標(biāo)準(zhǔn)得分為（58.43±11.81）分，較項目開展前得分顯著提高(P＜0.01)，總體知曉率為81.71%，開展項目前后得分比較見表4，超過預(yù)設(shè)大于80%的目標(biāo)。

表3 項目開展前后臨床科室皮膚撕裂傷發(fā)生率比較

表4 項目開展前后臨床科室護士對皮膚撕裂傷防治知識、行為評估問卷得分比較

3.3 臨床護士醫(yī)用黏性膠布知識評估問卷和操作情況

改進后，再次調(diào)研臨床科室608例臨床護士。醫(yī)用黏性膠布知識評估問卷和操作得分分別為（92.67±7.14）分和（87.37±3.58）分，較前顯著提高(P均＜0.001)。 超過85%（517/608）的臨床護士能答對常用醫(yī)用黏性敷料的特性和更換時機，約88%（536/608）能以180°撕除膠布。膠布粘貼手法正確率為96.71%，撕除手法正確率為92.43%，操作總體達標(biāo)率為94.55%，達到預(yù)期醫(yī)用黏性膠布操作手法正確率超過90%的目標(biāo)。項目開展后臨床護士醫(yī)用黏性膠布操作情況見表5。

表5 臨床護士醫(yī)用黏性膠布操作情況（n=608）

4 討 論

風(fēng)險管理是指通過識別風(fēng)險、衡量風(fēng)險、分析風(fēng)險，從而有效控制風(fēng)險，用最經(jīng)濟的方法來綜合處理風(fēng)險，以實現(xiàn)最佳安全生產(chǎn)保障的科學(xué)管理方法[12]。PDCA循環(huán)對檢查的結(jié)果進行處理，成功的加以肯定推廣，失敗的總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，提出整改措施，進入下一個PDCA循環(huán)中[12]。每次循環(huán)，通過新目標(biāo)的實現(xiàn)，使質(zhì)量提高。院內(nèi)皮膚撕脫傷的發(fā)生與護理質(zhì)量、患者滿意度、住院費用直接相關(guān)，但在很大程度上可以預(yù)防[4]。我們將PDCA循環(huán)理論應(yīng)用于降低院內(nèi)皮膚撕裂傷發(fā)生率的管理，通過評估影響院內(nèi)皮膚撕裂傷發(fā)生的與臨床護士自身知識、行為以及操作技能相關(guān)的主觀原因，進行針對性改進。提高護理質(zhì)量、增加患者滿意度的同時，也降低了院內(nèi)皮膚撕裂傷的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，運用PDCA循環(huán)方法后，臨床科室皮膚撕裂傷的發(fā)生率明顯降低，臨床護士皮膚撕裂傷防治知識、行為和對醫(yī)用黏性膠布的認識和操作均有明顯改善。值得推廣。