熊小波 王浩 陳劍霞

1 上饒市鄱陽縣人民醫(yī)院腎內科 （江西 上饒 333100）

2 上饒市鄱陽縣人民醫(yī)院B超室 （江西 上饒 333100）

內容提要： 目的：探討彩色多普勒超聲在自體動靜脈內瘺（AVF）成形術前評估中的應用價值。方法：回顧性選擇86例行AVF成型術患者的彩色多普勒超聲資料，根據(jù)術后隨訪情況，分為成功組與失敗組。比較兩組患者術前橈動脈管徑（RAD）、最大峰值流速（PSV）、內膜中層厚度（IMT）、反應性充血評價、頭靜脈管徑（CVD）。結果：連續(xù)隨訪3個月，86例AVF手術患者中68例AVF正常，成功率為79.07%；成功組RAD、PSV、CVD檢測指標數(shù)值均高于失敗組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論：AVF成形術前進行彩色多普勒超聲檢查具有較高的臨床價值，其中RAD、PSV、CVD可作為評估術后失敗風險的客觀指標。

自體動靜脈內瘺（AVF）是長期血液透析患者首選的血管通路，也是保證血液透析臨床效果的重要保證。近年來，終末期腎病患者中肥胖、高血壓以及糖尿病等發(fā)病比例日趨增高，使得AVF成型術難度顯著增加，存在一定的失敗率[1]。近期國內外大量臨床研究顯示，彩色多普勒超聲可通過評估術前、術后血管解剖學及功能參數(shù)，評估AVF成型術后的功能狀況[2]，本研究應用彩色多普勒超聲診斷儀對行AVF成形術的血管進行術前檢查，以期為臨床評估AVF預后情況提供數(shù)據(jù)支持。

1.資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選擇2015年7月～2017年12月行AVF成型術86例患者的彩色多普勒超聲資料，其中男49例，女37例；平均年齡（52.85±12.87）歲；原發(fā)病包括慢性腎小球腎炎46例，糖尿病腎病22例，高血壓腎病10例，多囊腎3例，紫癜性腎炎3例，藥物性腎損害2例；平均透析時間（11.85±7.85）個月。

1.2 設備與方法

1.2.1 設備

應用美國GE LOGIQ7型多功能彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率：7.5～10.0MHz。

1.2.2 檢查方法

患者取仰臥位，充分暴露受檢側上肢，平放外展，掌心朝上，先檢查前臂動脈，再檢查靜脈，先用灰階超聲沿血管走行進行追蹤掃查，探頭垂直于管腔，以短軸切面測量血管內徑，然后用彩色多普勒超聲沿血管長軸切面測量受檢血管血流速度和血流量，聲束方向與血流方向夾角≤60°。

動脈掃查：依次對擬造瘺側肱動脈、橈動脈和尺動脈進行掃查，記錄橈動脈內徑（RAD）、內膜中層厚度（IMT）以及峰值流速（PSV），均連續(xù)測量3次，取平均值，同時觀察管腔通暢以及管壁斑塊情況，并對橈動脈進行反應性充血評價。

靜脈掃查：選擇擬造瘺側腕部頭靜脈為檢查重點，自腕部橈靜脈向上依次掃查至深靜脈處。測量頭靜脈內徑，連續(xù)測量3次，取平均值，并觀察頭靜脈走行、具體表深度及分叉處情況，如頭靜脈較細（＜2.0mm）則使用止血帶進行充盈，觀察頭靜脈擴張情況。

1.3 AVF術后評價標準

參考朱宇莉報道的相關標準[3]，AVF成功標準：手術順利，術后聽診可聞及明顯的血管雜音；或術后吻合口血管雜音相對較弱，但彩色多普勒超聲顯示內瘺通暢，使用后雜音日趨明顯。

AVF失敗標準：包括吻合失敗、血腫或血栓形成、吻合口成熟不良三種情況。吻合失?。盒g后聽診吻合口未聞及明顯血管雜音，彩色多普勒超聲顯示內瘺閉塞；血腫或血栓形成：吻合口處出現(xiàn)明顯質硬腫塊，彩色多普勒超聲顯示低回聲，無血流通過；成熟不良：術后聽診吻合口處可聞及微弱血管雜音，彩色多普勒超聲顯示內瘺通暢，但術后3個月透析血流量明顯減少，透析時泵流量持續(xù)小于200mL/min。

1.4 觀察指標

術后連續(xù)隨訪3個月，觀察患者AVF成形術成功率，并根據(jù)術后隨訪情況分為成功組與失敗組，比較兩組患者術前RAD、PSV、IMT、反應性充血評價、頭靜脈管徑（CVD）。

1.5 統(tǒng)計學分析

所得數(shù)據(jù)應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料用（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2.結果

2.1 自體動靜脈內瘺成型術術后檢測結果

86例AVF手術患者，其中62例患者行左前臂AVF標準成型術，24例患者行右前臂AVF標準成型術。連續(xù)隨訪3個月，68例患者AVF正常，未出現(xiàn)失功現(xiàn)象，可進行有效血液透析，成功率為79.07%；18例AVF失敗，其中吻合失敗2例，術后血腫形成3例，血栓形成8例，成熟不良5例，失敗率為20.93%。

2.2 成功組及失敗組術前血管超聲檢查結果比較

術前，成功組RAD、PSV、CVD檢測指標數(shù)值均高于失敗組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），成功組患者IMT、反應性充血評價指標水平雖低于失敗組，但差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1. 成功組及失敗組術前血管超聲檢查結果比較(±s)

表1. 成功組及失敗組術前血管超聲檢查結果比較(±s)

組別 n RAD(mm)PSV(m/s)IMT(mm) 反應性充血評價 CVD(mm)成功組 68 2.27±0.39 0.721±0.082 0.326±0.057 0.789±0.064 2.301±0.328失敗組 18 1.96±0.35 0.602±0.075 0.352±0.062 0.817±0.081 1.923±0.213 t 3.060 5.568 1.690 1.558 4.627 P 0.003 0.000 0.095 0.123 0.000

3.討論

建立血管通路進行血液透析是治療慢性腎病或終末期腎臟疾病的首選方法，長期臨床實踐證實建立AVF作為透析通路操作相對簡單，且使用時間長，感染率低。但是，由于患者個體體質或疾病情況差異，AVF存在一定失功率[4]。近年來，隨著彩色多普勒超聲診斷儀在血管功能方面的評估應用日趨廣泛，其對AVF術后失功的診斷提供了有力幫助。同時，部分學者開始探討術前多普勒超聲診斷儀評估AVF術后失敗的風險。

彩色多普勒超聲診斷儀可以通過灰階顯像和多普勒成像清晰顯示擬建立AVF血管的結構特點，包括橈動脈及其近端動脈內膜厚度，有無斑塊、鈣化，有無管腔狹窄，血液流速以及通過束臂試驗評價反應性充血情況；也包括靜脈血管情況，如頭靜脈管腔、管壁、血流等。國內朱宇莉等[3]研究報道AVF術前應用彩色多普勒超聲評估預后具有重要的臨床參考價值，橈動脈內徑、峰值流速影響較大，頭靜脈內徑較窄者，測量擴張后內徑大小也有助于預測術后結果。

目前關于橈動脈內徑尚無統(tǒng)一標準，國內外研究發(fā)現(xiàn)AVF早期失功病例RAD均≤1.6mm。此外，也有部分研究者將RAD標準值設為≥2.0mm。國外部分學者將反應性充血檢查時RI＞0.7作為反應性充血缺失[5]，本研究結果顯示失敗組患者RAD均值低于2.0mm，反應性充血評價大于0.7，另外PSV顯著低于成功組患者，同時本研究檢測CVD發(fā)現(xiàn)，失敗組CVD顯著小于成功組患者，提示檢測RAD、PSV以及反應性充血、CVD對評估預后有一定價值。

綜上所述，AVF成形術前進行彩色多普勒超聲檢查具有較高的臨床價值，其中RAD、PSV、CVD可作為評估術后失敗風險的客觀指標。