洪芳 滕龍 何建成

[摘要] 中醫(yī)診斷學(xué)涵蓋中醫(yī)診法學(xué)和中醫(yī)辨證學(xué)。中醫(yī)診法學(xué)理論深奧抽象，內(nèi)容零散繁雜，邏輯性較差。中醫(yī)辨證學(xué)是在望聞問切四診基礎(chǔ)上，運(yùn)用中醫(yī)學(xué)理論和思維方法，對收集到的資料進(jìn)行總結(jié)、歸納和分析?；谥嗅t(yī)診斷學(xué)課程特點(diǎn)，根據(jù)建構(gòu)主義理論要素，在不同的教學(xué)階段采用了不同的教學(xué)模式。在基本理論學(xué)習(xí)階段，重視知識體系的構(gòu)建。在辨證思維形成階段，訓(xùn)練臨證分析思辨能力。在臨床應(yīng)用能力培養(yǎng)階段，鍛煉中醫(yī)四診技能、臨床診斷及辨證思維。

[關(guān)鍵詞] 建構(gòu)主義；中醫(yī)診斷學(xué)；教學(xué)方法

[中圖分類號] G642 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）07（a）-0064-04

Practice and reflection on diagnostics of traditional Chinese medicine based on theoretical principles of social constructivism

HONG Fang1 TENG Long2 HE Jiancheng1

1.Department of Diagnosis of Traditional Chinese Medicine， College of Basic Medicine， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 201203， China； 2.Department of Traditional Chinese Medicine， Zhejiang Hospital，Zhejiang Province， Hangzhou 310013， China

[Abstract] Diagnostics of traditional Chinese medicine covers diagnostic methods of TCM and syndrome differentiation of TCM. The theory of diagnostic methods of TCM is abstractly and complicated with poor logic. Syndrome differentiation of TCM summarize and analyze sufficient clinical data with the theory of TCM. We establish the scientific educational concept of students centeredness with teachers serving as guides during teaching stages. Based on the analysis of the theoretical principles of social constructivism and the characteristics of diagnostics of TCM， this paper examines the application of different teaching modes in different teaching stages； the construction of the knowledge system should be paid attention at the stage of basic theoretical studying. Training of dialectical thinking ability should be trained at the formation stage of analysis； exercise four skills of TCM， clinical diagnosis and dialectical thinking ability should be trained at the training stage of clinical application skills.

[Key words] Constructivist learning design； Diagnostics of traditional Chinese medicine； Teaching method

中醫(yī)診斷學(xué)作為中醫(yī)學(xué)專業(yè)的主干課程，具有很強(qiáng)的理論性和實(shí)踐性，直接關(guān)系到學(xué)生中醫(yī)臨床辨證思維能力的建立。就本課程特點(diǎn)而言，涵蓋中醫(yī)診法學(xué)和中醫(yī)辨證學(xué)兩部分。中醫(yī)診法學(xué)部分理論深奧抽象，內(nèi)容零散繁雜，邏輯性較差。中醫(yī)辨證學(xué)是在望聞問切四診基礎(chǔ)上，運(yùn)用中醫(yī)學(xué)理論和思維方法，對收集到的資料進(jìn)行總結(jié)、歸納和分析。這就需要學(xué)生對知識真正理解，建構(gòu)自身的知識網(wǎng)絡(luò)體系。

傳統(tǒng)教學(xué)設(shè)計(jì)以教師精講為主，對于系統(tǒng)構(gòu)建知識體系具有不可替代的優(yōu)勢。但其往往以教師為中心，進(jìn)行單向的知識傳遞，導(dǎo)致學(xué)生停留在簡單的知識累積層面，學(xué)生覺得知識枯燥、抽象、零散。師生之間、學(xué)生與學(xué)生之間缺乏互動，教學(xué)聯(lián)系薄弱，影響到學(xué)習(xí)興趣與效率，制約了教學(xué)質(zhì)量的提高。我們基于中醫(yī)診斷學(xué)課程特點(diǎn)，再建構(gòu)主義理論指導(dǎo)下，采用了多元化教學(xué)方法，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 建構(gòu)主義理論對中醫(yī)診斷學(xué)教學(xué)模式的影響

自20世紀(jì)90年代起，建構(gòu)主義理論在醫(yī)學(xué)教育中被廣泛應(yīng)用，其教學(xué)理念的核心就是“以學(xué)生為主體”，學(xué)生作為自身知識網(wǎng)絡(luò)的探索者與建構(gòu)者，突出其主體作用。教師利用各種教學(xué)模式與教學(xué)方法起到組織、指導(dǎo)、幫助、促進(jìn)的作用，使學(xué)生達(dá)到對當(dāng)前所學(xué)知識自主建構(gòu)的目標(biāo)[1]。

建構(gòu)主義理論同時(shí)也提出學(xué)習(xí)分為不同階段。在學(xué)習(xí)的初期，應(yīng)重視知識結(jié)構(gòu)的完整，概念與事實(shí)的準(zhǔn)確與內(nèi)涵，以及運(yùn)用這些知識解決一些簡單問題。在學(xué)習(xí)的后期，則要求學(xué)生對知識真正理解，靈活運(yùn)用，形成自身的知識網(wǎng)絡(luò)。因此，在建構(gòu)主義理論下，應(yīng)針對課程特點(diǎn)，將知識點(diǎn)分類，采用多元化教學(xué)模式與方法，可以很好的進(jìn)行整合，取長補(bǔ)短，優(yōu)勢互補(bǔ)。

我們基于中醫(yī)診斷學(xué)課程特點(diǎn)，根據(jù)建構(gòu)主義理論理念要素，在不同的教學(xué)階段采取不同的教學(xué)模式：①在基本理論學(xué)習(xí)階段，重視知識體系的構(gòu)建；②在辨證思維形成階段，訓(xùn)練臨證分析思辨能力；③在臨床應(yīng)用能力培養(yǎng)階段，鍛煉中醫(yī)四診技能、臨床診斷及辨證思維。

2 多元化教學(xué)模式的探索與實(shí)踐

2.1 基本理論學(xué)習(xí)階段，重視知識體系的構(gòu)建

在中醫(yī)診斷學(xué)學(xué)習(xí)初期，學(xué)生缺乏中醫(yī)知識背景，傳統(tǒng)教學(xué)以教師精講為主，對于系統(tǒng)構(gòu)建知識體系具有不可替代的優(yōu)勢。但中醫(yī)診法學(xué)知識點(diǎn)瑣碎，概念較為抽象，其中望診、舌診、脈診教學(xué)歷來是中醫(yī)診法學(xué)教學(xué)的重點(diǎn)和難點(diǎn)[3]。在這一階段，教師授課時(shí)要選擇學(xué)生容易接受，容易產(chǎn)生興趣的文字圖片，歷史典故，臨床實(shí)例加以論證說明，引導(dǎo)學(xué)生聯(lián)想，思考。在辨證部分的教學(xué)中，應(yīng)選擇體現(xiàn)中醫(yī)思維特點(diǎn)的典型醫(yī)案，幫助學(xué)生主動學(xué)習(xí)，梳理知識，了解臨床辨證規(guī)律。

慕課的應(yīng)用十分適合中醫(yī)診斷學(xué)內(nèi)容零散繁雜的教學(xué)特點(diǎn)[4-5]。教學(xué)重點(diǎn)在于把握知識的碎片化與結(jié)構(gòu)化之間的平衡，碎片化需要對每一個(gè)知識點(diǎn)的內(nèi)涵和外延進(jìn)行清晰的一個(gè)知識點(diǎn)進(jìn)行完整、準(zhǔn)確的描述，并針對性地對一些重點(diǎn)難點(diǎn)進(jìn)行表述和講解[6]。結(jié)構(gòu)化則需要在教師的幫助下，將知識結(jié)構(gòu)化重建，對于教師來說，需要深刻理解每一個(gè)知識點(diǎn)以及它們之間相互的聯(lián)系，構(gòu)成不同層次的問題，并將其提供給學(xué)生。學(xué)生則需要通過自己的思考，與教師及同學(xué)進(jìn)行互動，將這些問題串聯(lián)起來，進(jìn)行邏輯思考，為中醫(yī)診斷學(xué)立體化知識結(jié)構(gòu)的建構(gòu)打下基礎(chǔ)。

2.2 辨證思維形成階段，訓(xùn)練臨證分析思辨能力

辨證思維形成階段，重在突出臨證分析思辨能力培養(yǎng)。關(guān)鍵在于讓學(xué)生在自身已具備的知識結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，將學(xué)習(xí)內(nèi)容與之相聯(lián)系，認(rèn)真思考，分析應(yīng)用，這樣的過程是知識體系建構(gòu)的關(guān)鍵?？梢越Y(jié)合已學(xué)過的中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論，知常達(dá)變。如在“肝病辨證”授課前提出問題，臨床上肝病熱證多還是寒證多？實(shí)證多還是虛證多？可結(jié)合肝的生理，引導(dǎo)學(xué)生。肝臟在生理上陽常有余，陰常不足。陽盛或陰虛則熱，故熱證多。肝主疏泄，若情志刺激，肝失疏泄，則肝氣郁滯；肝郁又可化火，表現(xiàn)肝火上炎；進(jìn)一步形成肝陽上亢，故實(shí)證多。在學(xué)生已學(xué)習(xí)過的肝臟的生理基礎(chǔ)上，進(jìn)一步引導(dǎo)推測其病理變化，學(xué)生易于理解和掌握，也是知識體系構(gòu)建的過程。

對于類似證候，引導(dǎo)學(xué)生將同類的證候互相比較。不僅可以加深對證候的認(rèn)識，也可以揭示證候之間的相互聯(lián)系。如肝腎陰虛證與肝陽上亢證，兩者病位都在肝，兩者都有陰虛的臨床癥狀，如低熱，口燥咽干，尿黃便結(jié)，舌質(zhì)紅，苔少，脈細(xì)數(shù)。它們之間的關(guān)系在于肝陽上亢證是在肝腎陰虧的基礎(chǔ)上發(fā)展而來。它們之間的區(qū)別，肝腎陰虛是單純陰虛證，肝陽上亢證則為上實(shí)下虛。肝陽上亢證中表現(xiàn)出的急躁易怒、目赤、頭脹痛是肝腎陰虧證所沒有的。將相似證候比較，可以開拓思路，使學(xué)生更牢固的掌握證候的規(guī)律性。

辨病與辨證相結(jié)合，引入案例式教學(xué)，將臨床案例與理論知識聯(lián)系起來。中醫(yī)診斷學(xué)的教學(xué)內(nèi)容以辨證為主，而臨床上通常是在辨病基礎(chǔ)上進(jìn)行辨證，對于某些證型結(jié)合病更能加深理解[7]。如中醫(yī)診斷學(xué)中寒痰阻肺證可見咳嗽，痰多，質(zhì)清稀色白，易咯，或痰少，質(zhì)黏稠色白，不易咯出。為何在同一證型中，痰的表現(xiàn)可以完全不同呢？這時(shí)引入臨床病案則可以讓學(xué)生充分理解。臨床上的喘病與哮病，都可見寒痰阻肺證。在喘病中，多表現(xiàn)為痰多，質(zhì)清稀色白，易咯；在哮病中，多表現(xiàn)為痰少，質(zhì)黏稠色白，不易咯出[8]。因?yàn)橄“l(fā)病時(shí)，寒痰內(nèi)伏，痰氣交阻搏結(jié)，壅塞氣道，故常見咳嗽，痰不多且黏稠不出。當(dāng)肺氣宣暢，咳出大量黏痰后，胸悶氣短的癥狀往往隨之緩解。在此基礎(chǔ)上可采用討論式教學(xué)法，將學(xué)生分成若干小組進(jìn)行交流，并啟發(fā)、引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行分析，然后綜合歸納，適當(dāng)提煉，鍛煉學(xué)生臨證思辨及診斷分析能力。

2.3 臨床應(yīng)用能力培養(yǎng)階段，鍛煉中醫(yī)四診技能、臨床診斷及辨證思維

中醫(yī)診斷學(xué)是一門實(shí)踐性非常強(qiáng)的應(yīng)用學(xué)科，學(xué)生必須將知識和理論在實(shí)踐中運(yùn)用才能得到掌握和鞏固，通過總結(jié)、反思，從而升華專業(yè)理論，提升臨床能力。鑒于目前臨床教學(xué)資源緊張，利用模擬訓(xùn)練，在訓(xùn)練學(xué)生四診基本技能和臨床辨證綜合能力方面能夠取得較好的教學(xué)效果[9]。

“望聞問切”不是書本上知識的堆砌，四診基本技能訓(xùn)練強(qiáng)調(diào)操作的規(guī)范、全面、準(zhǔn)確，是面對臨床患者時(shí)收集病情資料的基本技能[10]。本教學(xué)團(tuán)隊(duì)建設(shè)了一個(gè)網(wǎng)絡(luò)化中醫(yī)四診訓(xùn)練系統(tǒng)，內(nèi)有臨床患者的望診圖片300余幅，聞診音頻10余個(gè)、問診和脈診標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)范視頻等，可以在線上線下反復(fù)訓(xùn)練學(xué)生的中醫(yī)四診技能[11-12]。教師在授課時(shí)根據(jù)規(guī)范操作，將步驟逐層分解，強(qiáng)調(diào)技術(shù)要點(diǎn)，并指出常見錯(cuò)誤。在學(xué)生實(shí)驗(yàn)中使用模型手、脈診儀等儀器，在教師指導(dǎo)下反復(fù)訓(xùn)練，加深對操作要點(diǎn)的理解。如脈診訓(xùn)練中，教師按操作規(guī)范進(jìn)行演示，按直腕仰掌、三指平齊、定三關(guān)的步驟與規(guī)范，邊演示邊講解。并讓學(xué)生自己體驗(yàn)如何規(guī)范操作，布指的疏密，“舉按尋”的方法與力度。對于“反關(guān)脈”和“斜飛脈”，可在同學(xué)的前臂用筆標(biāo)出。

訓(xùn)練學(xué)生臨床辨證綜合能力，選擇適當(dāng)?shù)膹?fù)雜病例，采用以問題為導(dǎo)向的教學(xué)方法（PBL）結(jié)合案例教學(xué)法可較好地實(shí)現(xiàn)教學(xué)目標(biāo)[13-14]。教師選擇適當(dāng)復(fù)雜的臨床經(jīng)典案例，合理設(shè)計(jì)，將學(xué)生分組，從一個(gè)需要解決的問題開始，需要學(xué)生團(tuán)隊(duì)自主查閱大量課外資料，交叉學(xué)習(xí)不同學(xué)科的知識，選擇多種方法解決問題，同時(shí)可將已有的知識技能進(jìn)行歸納整理[15-16]。如本教學(xué)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行病案設(shè)計(jì)，給出部分基本信息及主要癥狀，提出幾個(gè)主要問題：提煉出四診資料特征；概括出本病例的主訴，小組討論如何進(jìn)一步詢問患者病情資料；給出一些真實(shí)的面診及舌診圖像，要求學(xué)生從中找出符合本病案患者的圖片。然后進(jìn)一步對問題進(jìn)行設(shè)計(jì)，促進(jìn)學(xué)習(xí)的深入。臨床上患者還可能出現(xiàn)哪些癥狀體征？可診斷為何證？進(jìn)行病因病機(jī)分析。該病案的治療原則？臨床案例可訓(xùn)練學(xué)生采集信息的能力，讓學(xué)生切身體會到臨床詢問患者的過程，收集整理已有的基本知識，分析機(jī)理，辨證論治。這種教學(xué)方法就將簡單的知識積累層次提升至實(shí)際的臨床應(yīng)用層面，培養(yǎng)學(xué)生較強(qiáng)的臨床實(shí)際操作能力和中醫(yī)四診技能及辨證思維能力[17]。同時(shí)可以促進(jìn)學(xué)生自主思考和團(tuán)隊(duì)合作，提高學(xué)生知識的綜合應(yīng)用能力，使專業(yè)技能更貼近臨床實(shí)際。

3 對中醫(yī)診斷學(xué)課程教學(xué)的思考

建構(gòu)主義提倡“以學(xué)生為中心”，教師擔(dān)當(dāng)組織者、引導(dǎo)者、促進(jìn)者，其作用在教學(xué)過程中是至關(guān)重要的[18]。在中醫(yī)診斷學(xué)教學(xué)過程中，各種教學(xué)理念的出現(xiàn)，教學(xué)方法的應(yīng)用，對教師自身知識儲備、教學(xué)態(tài)度、實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)等的提升提出了更高的要求。需要花大力氣提升教師，尤其是青年教師的中醫(yī)基本功。也需要教師改變傳統(tǒng)教育觀念并根據(jù)學(xué)科特點(diǎn)靈活運(yùn)用各種教學(xué)方法，包括能夠制作受學(xué)生歡迎的各種課件，能夠引導(dǎo)學(xué)生盡快形成清晰的知識體系，有一定的信息技術(shù)應(yīng)用能力等。根據(jù)教學(xué)要求和目標(biāo)，合理組織課堂教學(xué)，對課程設(shè)計(jì)進(jìn)行有效安排，充分體現(xiàn)精講和重難點(diǎn)內(nèi)容，教學(xué)過程中各個(gè)環(huán)節(jié)井然有序，是對教師教育教學(xué)方法的考驗(yàn)，也對教師教育教學(xué)能力提出了更高的要求，也需要在實(shí)踐中不斷地加以完善[19]。

為了全面評價(jià)教學(xué)效果，也需要調(diào)整傳統(tǒng)考核評價(jià)方式[20]。應(yīng)采用多元化考核方法，綜合課題表現(xiàn)，團(tuán)隊(duì)討論參與情況，自主學(xué)習(xí)評價(jià)，期末考試成績進(jìn)行評定。

綜上，在建構(gòu)主義理論下，提倡“以學(xué)生為主體”的教學(xué)理念，根據(jù)學(xué)習(xí)者的認(rèn)知規(guī)律，在不同的教學(xué)階段，采用多元化教學(xué)方法，對教師提出了更高的要求[21-23]。同時(shí)也對學(xué)生牢固掌握基礎(chǔ)知識，構(gòu)建中醫(yī)診斷學(xué)知識體系，形成中醫(yī)思維模式有重要意義。各種教學(xué)方法各有其優(yōu)點(diǎn)與缺點(diǎn)，教師應(yīng)科學(xué)規(guī)劃，交叉靈活使用不同的教學(xué)方法，不僅能夠多方面的激發(fā)學(xué)生的自覺性和主動性，也可以更合理地輔助安排教學(xué)內(nèi)容，由淺入深，層層剖析，以培養(yǎng)學(xué)生臨床診斷的辨證思路，也為今后進(jìn)一步的深入學(xué)習(xí)打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

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（收稿日期：2018-02-06 本文編輯：蘇 暢）