王慧 曹延會

[摘要] 目的 探討焦點解決模式在膿毒癥合并急性腎損傷患者中的護理效果。 方法 選擇2015月5月～2017年5月哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學科收治的膿毒癥合并急性腎損傷患者90例作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組各45例。對照組給予常規(guī)護理干預(yù)，觀察組在對照組基礎(chǔ)上給予焦點解決模式。比較干預(yù)前后兩組實驗室臨床指標，采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）對干預(yù)前后兩組患者的睡眠質(zhì)量進行評價，采用自制的舒適度問卷對干預(yù)后兩組患者的舒適度進行比較。 結(jié)果 兩組住院期間采用機械通氣率、肺損傷率、體溫、白細胞水平、凝血酶原時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），但觀察組合并休克發(fā)生率、乳酸水平、查爾森基礎(chǔ)疾病權(quán)重指數(shù)低于對照組，平均動脈壓水平、基礎(chǔ)腎小球濾過率明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。干預(yù)前兩組PSQI量表各項目評分和舒適度評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）；干預(yù)后兩組上述評分均明顯低于干預(yù)前，觀察組上述評分均明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。 結(jié)論 焦點解決模式可有效緩解膿毒癥合并急性腎損傷患者的臨床不適，改善其睡眠質(zhì)量，促進其日常舒適度的提高，對于改善患者的預(yù)后生活質(zhì)量具有重要作用，值得臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 膿毒癥；急性腎損傷；焦點解決模式；護理

[中圖分類號] R473.6 [文獻標識碼] A [文章編號] 1673-7210（2018）07（a）-0159-05

The effect of focus resolution mode in patients with sepsis combined with acute renal injury

WANG Hui CAO Yanhui

Department of Intensive Care Unit， the First Affiliated Hospital of Harbin Medical University， Heilongjiang Province， Harbin 150001， China

[Abstract] Objective To explore the effect of focus resolution mode in patients with sepsis combined with acute renal injury. Methods A total of 90 patients with sepsis combined with acute renal injury in Department of Intensive Care Unit， the First Affiliated Hospital of Harbin Medical University from May 2015 to May 2017 were selected as the research objects and divided into the control group and the observation group by random number table， with 45 cases in each group. The control group was given routine nursing intervention， while the observation group was given focus resolution mode on the basis of control group. The clinical indicators in the two groups were compared before and after the intervention. The Pittsburgh sleep quality index （PSQI） was used to evaluate the sleep quality of patients in both groups before and after intervention. The self-designed comfort questionnaire was used to compare the comfort of patients in the two groups after intervention. Results There were no statistically significant differences between the two groups in the incidence of mechanical ventilation during hospitalization and lung injury， body temperature， leukocyte level， prothrombin time （P > 0.05）. The incidence of shock， lactic acid level， Charleson's basic disease weight index in the observation group were lower than those of control group； the mean arterial pressure and basal glomerular filtration rate were significantly higher than those of control group， with statistically significant differences （P < 0.05）. Before intervention， there were no statistically significant differences in the scores of PSQI of each item and comfort between the two groups （P > 0.05）； after intervention， the scores above in the two groups were all significantly lower than those of before intervention and the scores above in the observation group were significantly lower than those of control group， with statistically significant differences （P < 0.05）. Conclusion Focus resolution mode can effectively relieve the clinical discomfort of patients with sepsis combined with acute kidney injury， improve the sleep quality， promote the daily comfort of the patients. It plays an important role in improving the prognosis and life quality of the patients. It is worthy of promotion and application.

[Key words] Sepsis； Acute renal injury； Focus resolution mode； Nursing

膿毒癥作為臨床上一類發(fā)病率較高的全身炎性反應(yīng)綜合征，可由細菌以及其他病原體引起，隨著疾病的發(fā)生發(fā)展，可以引起不同程度的急性腎損傷。所謂急性腎損傷主要是指一組持續(xù)發(fā)生的呈現(xiàn)出進行性改變的腎功能急性降低綜合征，通?？沙掷m(xù)超過24 h，臨床上可表現(xiàn)為不同程度的少尿、無尿、水電解質(zhì)平衡等改變，甚至累及到全身系統(tǒng)，進一步增加了患者的死亡率，影響預(yù)后[1]。焦點解決模式是一種主要關(guān)注未來導向且注重充分利用患者潛能和優(yōu)勢的新型護理模式，提倡采用解決問題為導向的主動思維方式，能有效幫助患者集中構(gòu)建共同的護理目標，從而促使其達到自己期望的效果，在心理護理、精神障礙患者護理、糖尿病護理等眾多護理領(lǐng)域具有積極的臨床應(yīng)用價值[2]。本研究對常規(guī)護理與焦點解決模式對膿毒癥合并急性腎損傷患者的護理效果進行比較，取得了良好的效果。現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2015月5月～2017年5月哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院（以下簡稱“我院”）重癥醫(yī)學科收治的膿毒癥合并急性腎損傷患者90例作為研究對象。納入標準：①全部患者均在我院行臨床癥狀、實驗室檢查以及腎活檢證實為膿毒癥合并急性腎損傷患者；②預(yù)計生存期在3個月以上。排除標準：①合并嚴重心腦血管疾病者；②肝腎功能障礙者；③認知功能障礙者及精神系統(tǒng)疾病者。采用隨機數(shù)字表法將所有患者分為對照組與觀察組，每組各45例。其中對照組男25例，女20例；年齡40～66歲，平均（45.23±4.50）歲；病程3～8 d，平均（4.29±1.16）d；小學及以下文化程度10例，中學文化程度18例，大學及以上文化程度27例。觀察組男26例，女19例；年齡38～64歲，平均（45.11±4.23）歲；病程2～7 d，平均（4.53±1.22）d；小學及以下文化程度11例，中學文化程度20例，大學及以上文化程度24例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會審核批準，所有患者對本研究知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

對照組給予常規(guī)護理。包括用藥指導、監(jiān)測指標、環(huán)境護理，入院后健康宣教、按時查房等。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上采用焦點解決模式。內(nèi)容包括：①在實施護理前，根據(jù)院內(nèi)的具體情況組成焦點解決護理小組，組內(nèi)包括腎內(nèi)科以及ICU專業(yè)的臨床醫(yī)師，指派經(jīng)驗豐富的專科護士3名及責任護士2名，針對每位患者的具體病情給予討論，查找文獻資料，找出關(guān)于膿毒癥合并急性腎損傷最為常見的幾點問題，標記為重點內(nèi)容，并結(jié)合以往的臨床研究結(jié)果，在原有護理方法的基礎(chǔ)上加強對患者的心理護理以及功能康復(fù)的訓練。以往的護理方法包括監(jiān)測指標、用藥指導、血糖管理、評估病情、原發(fā)病的護理、保護器官功能、避免感染等。構(gòu)建合理的護理方案及目標后，由護理小組對所涉及的護理方案及目標進行評估，模擬實施并判斷其中存在的不足，小組成員討論過后，將總結(jié)出來的護理方法提供給患者及其家屬，采取淺顯易懂的方法為其進行講解，面對疑問給予解答，幫助患者了解自身的護理需求，并共同商討更改的護理對策，確定后投入臨床中使用[3]。②護理人員加強與患者及家屬的溝通，采用圖片、視頻、發(fā)放我院自制手冊等方法向患者講解膿毒癥合并急性腎損傷的誘發(fā)原因、處理及預(yù)防對策，如何采取積極有效的方法治療，同時引導患者能夠以積極樂觀的心態(tài)面對疾病，面對其疑問給予耐心的解答[4]。鼓勵患者家屬之間形成討論小組，集中對患者的病情進行討論，分享并交流更好的重點護理方法，可在每周舉辦的護理例會中，將其發(fā)現(xiàn)反饋給護理人員，再由護理人員做好相應(yīng)的記錄，反饋給護理小組進行分析，判斷其合理性及科學性。③護理人員指導患者在能力范圍之內(nèi)自主進行功能方面的鍛煉，包括體位方面的管理，如何進行簡單的肢體及軀干活動等，并親自示范取得患者家屬的配合，共同幫助患者完成肢體功能的鍛煉。每日進行30 min為宜。④根據(jù)患者日常飲食的習慣有針對性地給予飲食護理，根據(jù)患者的病情判斷攝入何種營養(yǎng)物質(zhì)為宜，并及時補充患者的康復(fù)所需、營養(yǎng)物質(zhì)、水、電解質(zhì)等[5]。⑤保留患者及其家屬的聯(lián)系方式，建立起微信群或QQ群，每周定期指派專人回答所提問題，并定期發(fā)放與護理、治療相關(guān)的治療方法，向患者家屬傳輸疾病的最新治療進展，群體分享成功的治療案例，請治療效果較好的患者現(xiàn)身說法[6]。⑥在護理干預(yù)過程中定期對患者的護理質(zhì)量進行評估，評價患者不同方面的預(yù)后改善情況，針對護理不到位的方面給予改進，同時鼓勵患者提出新的問題并提供新的解決辦法，為其構(gòu)建新的康復(fù)目標，促進患者自身能動性的提高。

兩組均干預(yù)1個月。

1.3 觀察指標

①比較兩組實驗室指標。包括住院期間采用機械通氣率、合并休克發(fā)生率、肺損傷率、體溫、白細胞水平、血小板水平、白蛋白水平、乳酸水平、平均動脈壓、凝血酶原時間、基礎(chǔ)腎小球濾過率及查爾森基礎(chǔ)疾病權(quán)重指數(shù)[7]等。②睡眠質(zhì)量評價。采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）[8]對兩組患者的睡眠質(zhì)量進行評價，內(nèi)容包括睡眠時間、睡眠障礙、入睡時間、睡眠效率、日間功能、安眠藥物，每項評分采取4分制，評分選項為0～3分，量表滿分為18分，得分越高，睡眠質(zhì)量越差。③舒適度評價。采用我院自制的舒適度問卷調(diào)查表對患者的舒適度進行評價，內(nèi)容包括恐懼、疼痛、飲食障礙、娛樂活動缺乏和睡眠障礙5個方面，采用4級評分法，以上各項<1分為輕度不適，1～2分中度不適，>2分為重度不適，總分15分，評分越高，患者的舒適度越差。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 19.0對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組實驗室指標比較

觀察組平均動脈壓及基礎(chǔ)腎小球濾過率高于對照組，合并休克發(fā)生率、乳酸水平及查爾森基礎(chǔ)疾病權(quán)重指數(shù)均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。兩組住院期間采用機械通氣率、肺損傷率、體溫、白細胞水平、血小板水平、白蛋白水平以及凝血酶原時間比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 兩組匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表評分比較

干預(yù)前兩組睡眠時間、睡眠障礙、入睡時間、睡眠效率、日間功能及安眠藥物等各項睡眠質(zhì)量評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P > 0.05）。干預(yù)后兩組上述各項指標評分均明顯低于干預(yù)前，且觀察組各項評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表2。

2.3 兩組舒適度比較

干預(yù)前兩組舒適度評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。干預(yù)后兩組舒適度評分均降低，且觀察組舒適度評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P < 0.05）。見表3。

3 討論

焦點解決模式是一種起源于美國的新型護理干預(yù)模式，最先應(yīng)用于臨床心理問題的干預(yù)，不僅能有效改善各類臨床患者的心理健康問題，同時對于輔助臨床教學及培訓，提高醫(yī)護人員的專業(yè)技能也具有積極的應(yīng)用效果。自焦點解決模式引入國內(nèi)護理領(lǐng)域后，一直是臨床工作中的熱議話題。

膿毒癥是引起急性腎損傷的常見因素，有研究指出，平均動脈壓、腎小球濾過率及查爾森基礎(chǔ)疾病權(quán)重指數(shù)等均可影響膿毒癥合并急性腎損傷預(yù)后危險事件的發(fā)生，猜測可能與平均動脈壓降低對腎臟血流量造成的影響有關(guān)。有研究報道曾指出，為了避免膿毒癥患者發(fā)生急性腎損傷，通常需要將中心靜脈壓控制在60～65 mmHg以上，從而有效地保證患者的腎臟具有正常的灌注壓[9]。另外，有臨床研究資料顯示，當腎小球濾過率降低時，能夠在一定程度上引起腎臟發(fā)生微循環(huán)方面的功能障礙，同時帶來不同程度的能量代謝紊亂以及炎性反應(yīng)等，在加重腎小管細胞損傷后引起急性腎損傷[10-11]。而查爾森基礎(chǔ)疾病權(quán)重指數(shù)本身即可作為評價膿毒癥合并急性腎損傷發(fā)生的一種可靠指標，對于判斷預(yù)后具有重要的臨床意義[12-13]。大量資料顯示，由于膿毒癥合并急性腎損傷后容易對患者的生命健康造成較大的威脅，因此，制訂積極有效的早期護理干預(yù)對策至關(guān)重要，本研究對此展開分析，比較焦點解決模式在膿毒癥合并急性腎損傷患者中的應(yīng)用效果[14-15]。

有研究表明，焦點解決模式不僅能有效改善心理情感脆弱患者的焦慮、抑郁情緒，幫助排解患者的負性情緒，同時還可在一定程度上減少膿毒癥合并急性腎損傷患者的并發(fā)癥發(fā)生概率，促進其早期預(yù)后恢復(fù)，明顯提高患者的自信，縮短疾病的康復(fù)進程[16-17]。此外，相比于傳統(tǒng)的臨床健康宣教，焦點解決模式更注重強調(diào)提高患者解決問題的認知積極性，優(yōu)化患者個人在對抗疾病過程中的主觀能動性，通過及時鼓勵和適時評價，幫助患者提高自我管理能力，有效改善膿毒癥合并急性腎損傷患者術(shù)后的功能恢復(fù)情況，促進護患關(guān)系的融洽[18-19]。本研究結(jié)果顯示，采用焦點解決模式干預(yù)的觀察組與對照組相比，合并休克發(fā)生率較低、平均動脈壓較高、乳酸水平較低、基礎(chǔ)腎小球濾過率較高、查爾森基礎(chǔ)疾病權(quán)重指數(shù)較低，提示護理干預(yù)后觀察組患者各實驗室指標及臨床表現(xiàn)可有一定好轉(zhuǎn)，能夠在一定程度上起到輔助提高治療效果的作用。與此同時，觀察組患者睡眠質(zhì)量明顯改善，其舒適度評分則明顯低于對照組水平，提示焦點解決模式能重視患者在對抗疾病中的積極作用，通過強化患者的主觀能動性，從而有效改善患者的不良情緒狀態(tài)，促進其生活質(zhì)量的提高，與以往研究報道一致[20-26]。

綜上所述，焦點解決模式可有效緩解膿毒癥合并急性腎損傷患者的臨床不適癥狀，在一定程度上幫助其改善睡眠質(zhì)量，同時促進患者日常舒適度的提高，對于改善患者的預(yù)后生活質(zhì)量具有重要作用。由于本研究樣本量較小，且隨訪時間較短，護理干預(yù)設(shè)計仍不完善，故焦點解決模式對于膿毒癥合并急性腎損傷患者的遠期護理效果還有待進一步探索。

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（收稿日期：2017-12-25 本文編輯：王 娟）