陳玉珍, 李淑瑤, 區(qū)秀麗, 楊明惠, 區(qū)麗琴

(中山大學(xué)附屬江門(mén)醫(yī)院 廣東省江門(mén)市中心醫(yī)院 護(hù)理部, 廣東 江門(mén), 529030)

項(xiàng)目管理指項(xiàng)目管理者在有限資源的約束下，運(yùn)用系統(tǒng)觀、方法和理論，對(duì)項(xiàng)目涉及的全部進(jìn)行有效的管理，是項(xiàng)目從決策到實(shí)施全過(guò)程進(jìn)行計(jì)劃、組織、指揮、協(xié)調(diào)、控制和總體評(píng)價(jià)，以實(shí)現(xiàn)項(xiàng)目的特定目標(biāo)，被廣泛應(yīng)用于護(hù)理質(zhì)量改善活動(dòng)中[1-2]。護(hù)理不良事件在臨床護(hù)理工作中無(wú)法或者較難避免，其中用藥錯(cuò)誤/給藥錯(cuò)誤(ME)是醫(yī)院護(hù)理不良事件的主要組成部分，其定義為藥品在臨床使用及管理過(guò)程中出現(xiàn)的任何可以防范的用藥疏失，這些疏失可導(dǎo)致患者發(fā)生潛在的或直接的損害[3-4]。2014年10月中山大學(xué)附屬江門(mén)醫(yī)院護(hù)理部組建用藥查對(duì)制度專項(xiàng)改善項(xiàng)目組，針對(duì)用藥錯(cuò)誤的關(guān)鍵環(huán)節(jié)及主要原因，通過(guò)項(xiàng)目管理法實(shí)施改進(jìn)，有效降低了給藥錯(cuò)誤發(fā)生率，保障了患者安全，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

中山大學(xué)附屬江門(mén)醫(yī)院共開(kāi)放床位2 180張，護(hù)理單元55個(gè)。2017年病床使用率為96.44%，出院人數(shù)為99 064人次，出院患者平均住院日為7.57日。執(zhí)業(yè)護(hù)士數(shù)為1 305名，其中主任護(hù)師13名，副主任護(hù)師126名，主管護(hù)師176名，護(hù)師427名，護(hù)士294名。學(xué)歷方面，本科及以上學(xué)歷共752名。

1.2 方法

1.2.1 項(xiàng)目產(chǎn)生的背景：推行非懲罰性的上報(bào)制度，護(hù)理部鼓勵(lì)科室上報(bào)護(hù)理不良事件。發(fā)生的護(hù)理不良事件，護(hù)士長(zhǎng)均組織科內(nèi)討論、進(jìn)行根本原因分析(RCA)，醫(yī)院專科護(hù)理小組/制度小組要對(duì)科室提出建設(shè)性意見(jiàn)，整改后由醫(yī)院專科護(hù)理小組/制度小組進(jìn)行效果跟進(jìn)。

根據(jù)全院護(hù)理不良事件上報(bào)資料顯示，2013、2014年本院發(fā)生的給藥錯(cuò)誤分別為31例次和23例次，分別占全年的不良事件比例為19.14%和14.94%。

1.2.2 項(xiàng)目啟動(dòng)階段：2014年10月護(hù)理部組織12名護(hù)士長(zhǎng)組成用藥查對(duì)制度專項(xiàng)改善項(xiàng)目組，負(fù)責(zé)針對(duì)給藥錯(cuò)誤的主要原因進(jìn)行改善，梳理查對(duì)流程及相關(guān)指引，制訂并落實(shí)督查方案。

1.2.3 項(xiàng)目規(guī)劃階段：護(hù)理部針對(duì)給藥錯(cuò)誤進(jìn)行不良事件進(jìn)行RCA分析，給藥錯(cuò)誤主要發(fā)生在藥物分發(fā)的查對(duì)環(huán)節(jié)，其主要原因?yàn)椋号渌帟r(shí)未雙人核對(duì)檢查劑量，掛瓶時(shí)輸液袋未與輸液?jiǎn)魏藢?duì)，未主動(dòng)邀請(qǐng)患者參與核對(duì)，操作后未再次核對(duì)患者信息等。根據(jù)上述原因完善《服藥、注射、輸液查對(duì)制度指引》、《輸血查對(duì)流程指引》12份及相應(yīng)考核表4份，印發(fā)《強(qiáng)化護(hù)士執(zhí)行查對(duì)制度的督導(dǎo)方案的通知》，規(guī)定實(shí)施要求及處罰細(xì)則。

1.2.4 項(xiàng)目執(zhí)行階段：組織全院護(hù)士進(jìn)行流程、指引的培訓(xùn)，執(zhí)行查對(duì)流程。

1.2.5 項(xiàng)目控制階段：護(hù)士長(zhǎng)每月檢測(cè)本科室所有患者手腕帶信息情況至少1次及督查5名或以上護(hù)士查對(duì)執(zhí)行情況，作為科室質(zhì)量監(jiān)控指標(biāo)每月上報(bào)護(hù)理部。2014年12月—2015年6月，每月由用藥查對(duì)專項(xiàng)小組安排護(hù)士長(zhǎng)進(jìn)行全院用藥查對(duì)督導(dǎo)，每個(gè)病區(qū)抽查人數(shù)為當(dāng)天值班人數(shù)的30%。護(hù)士長(zhǎng)把督查結(jié)果反饋給護(hù)理部進(jìn)行統(tǒng)一分析。2015年7月起，將每月進(jìn)行的全院督導(dǎo)改為每季進(jìn)行，同時(shí)將查對(duì)流程培訓(xùn)納入新護(hù)士及實(shí)習(xí)生培訓(xùn)項(xiàng)目。

1.2.6 項(xiàng)目改進(jìn)階段：2016年7月，再次完善查對(duì)標(biāo)準(zhǔn)流程指引(包括輸血、用藥、輔助檢查查對(duì)、手術(shù)查對(duì))及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)布《患者身份識(shí)別規(guī)定與查對(duì)制度修訂實(shí)施督導(dǎo)方案》，將患者的身份識(shí)別由原來(lái)的只針對(duì)用藥查對(duì)推廣至所有的治療、護(hù)理操作前的查對(duì)。并錄制規(guī)范查對(duì)視頻，以便護(hù)士學(xué)習(xí)培訓(xùn)。2017年7月引入機(jī)打手腕帶，減少患者個(gè)人信息因書(shū)寫(xiě)不清晰、轉(zhuǎn)錄錯(cuò)誤、使用過(guò)程磨損等原因?qū)е碌膫€(gè)人信息的錯(cuò)誤，降低核對(duì)過(guò)程風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)進(jìn)一步加強(qiáng)臨床信息化支持系統(tǒng)的建設(shè)，最大程度減少身份識(shí)別過(guò)程中的風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 觀察指標(biāo)

比較項(xiàng)目管理前后護(hù)士核對(duì)操作成績(jī)，記錄2013年—2017年給藥錯(cuò)誤不良事件的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件，計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 項(xiàng)目管理前后核對(duì)考核成績(jī)比較

項(xiàng)目管理前共807名護(hù)士參與考核，核對(duì)考核成績(jī)?yōu)?83.88±6.06)分。項(xiàng)目管理后共抽查考核了728名護(hù)士，核對(duì)考核成績(jī)?yōu)?87.12±6.17)分，較項(xiàng)目實(shí)施前有所提升。

2.2 近五年給藥錯(cuò)誤不良事件的發(fā)生情況

項(xiàng)目實(shí)施后，患者手腕帶信息的完整性占抽查例次的95.00%以上，查對(duì)制度的執(zhí)行及格率在94.00%以上；身份識(shí)別項(xiàng)目實(shí)施前后，給藥錯(cuò)誤不良事件的發(fā)生情況以及查對(duì)督導(dǎo)情況的比較，盡管統(tǒng)計(jì)學(xué)上給藥錯(cuò)誤發(fā)生率年度間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，但可以看出2015年—2017年3年給藥錯(cuò)誤占護(hù)理不良事件的比率有下降，見(jiàn)表1。

表1 給藥錯(cuò)誤不良事件的發(fā)生情況以及查對(duì)督導(dǎo)情況的比較[n(%)]

3 討論

不良事件管理是護(hù)理質(zhì)量管理的重要組成部分，通過(guò)持續(xù)跟蹤及分析護(hù)理不良事件中的主要因素、重要環(huán)節(jié)及影響因素，調(diào)整相應(yīng)的工作流程策略，完善培訓(xùn)，可促進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，實(shí)施安全管理。就總體而言，護(hù)士不是用藥錯(cuò)誤的主體[5-6]，但給藥錯(cuò)誤/用藥錯(cuò)誤是臨床上常見(jiàn)的護(hù)理不良事件[7]，亦占據(jù)本院每年護(hù)理不良事件的前3位，因此有必要針對(duì)給藥錯(cuò)誤進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。本研究項(xiàng)目管理強(qiáng)調(diào)了邀請(qǐng)患者/家屬參與身份識(shí)別，讓患者/家屬清楚身份核對(duì)的重要性，旨在提高患者的主動(dòng)參與性及協(xié)作性，增強(qiáng)護(hù)患溝通。

項(xiàng)目管理法能有效降低護(hù)理不良事件的發(fā)生。因?yàn)樽o(hù)理工作的特殊性，護(hù)理不良事件項(xiàng)目管理法是項(xiàng)目管理者在有限資源的約束下，運(yùn)用系統(tǒng)觀、方法和理論，對(duì)項(xiàng)目涉及的全部工作進(jìn)行有效的管理，使項(xiàng)目從決策到實(shí)施全過(guò)程進(jìn)行計(jì)劃、組織、指揮、協(xié)調(diào)、控制和總體評(píng)價(jià)，以實(shí)現(xiàn)項(xiàng)目的特定目標(biāo)，是護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的常用方法[8-9]。通過(guò)項(xiàng)目管理，分析給藥錯(cuò)誤的關(guān)鍵環(huán)節(jié)及主要步驟，強(qiáng)調(diào)核對(duì)過(guò)程中至少采用兩種核對(duì)方式、核對(duì)兩種以上信息(不包括床號(hào))，使臨床操作標(biāo)準(zhǔn)化及規(guī)范化，有助于護(hù)士養(yǎng)成規(guī)范的臨床行為。此外，以全員參與為基礎(chǔ)的項(xiàng)目管理，通過(guò)不斷的培訓(xùn)、督導(dǎo)及反饋，有利于提高護(hù)士對(duì)給藥錯(cuò)誤的關(guān)注，強(qiáng)化護(hù)士的核對(duì)意識(shí)。雖然項(xiàng)目管理實(shí)施前后給藥錯(cuò)誤的發(fā)生率并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，但項(xiàng)目管理實(shí)施后其發(fā)生例數(shù)及占比均有下降，其長(zhǎng)期的效果還有待觀察。通過(guò)對(duì)比項(xiàng)目管理實(shí)施前后護(hù)士核對(duì)考核成績(jī)可以發(fā)現(xiàn)，護(hù)士的操作規(guī)范性得到提高，提示項(xiàng)目管理的有效性。此外，給藥錯(cuò)誤只是護(hù)理不良事件中的一種，可借鑒給藥錯(cuò)誤項(xiàng)目管理中的經(jīng)驗(yàn)，推廣至其他相對(duì)重要的護(hù)理不良事件的改進(jìn)中，完善工作流程及制度，形成標(biāo)準(zhǔn)化流程，減少和避免護(hù)理不良事件，保障患者安全。