李麗娟，李曉梅，曾彩虹

(南京軍區(qū)南京總醫(yī)院腎臟科/國家腎臟疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心/全軍腎臟病研究所，南京 210016)

抗腎小球基底膜(GBM)疾病是循環(huán)中的抗GBM抗體在臟器中沉積所引起的一組自身免疫性疾病，病變局限在腎臟時(shí)多表現(xiàn)為新月體腎炎，稱為抗GBM腎炎；若同時(shí)累及肺則表現(xiàn)為肺出血，稱為Goodpasture綜合征?？笹BM疾病主要特點(diǎn)是外周血中抗GBM抗體陽性，抗GBM抗體沿腎小球基底膜線樣沉積?？笹BM疾病發(fā)病率不高，占本院腎臟科腎活檢比例為0.44%[1]，但多數(shù)患者起病急驟，進(jìn)展迅速，病情重，預(yù)后差，未經(jīng)治療者病死率高達(dá)75%～90%，而患者經(jīng)常在起病后多個(gè)醫(yī)院輾轉(zhuǎn)治療卻仍未確診，導(dǎo)致患者不可逆的腎損傷，甚至威脅患者的生命?？笹BM疾病中部分患者可合并其他抗體陽性，如抗中性粒細(xì)胞細(xì)胞質(zhì)抗體(ANCA)陽性率為18%，在其他疾病中也可發(fā)現(xiàn)抗GBM抗體陽性，如Ⅲ型新月體腎炎抗GBM抗體陽性率為3.7%[2]。為了提高臨床工作者對抗GBM抗體的認(rèn)識，本文回顧分析了114例抗GBM抗體陽性患者的臨床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2005年1月至2014年7月在本院經(jīng)間接免疫熒光(IIF)法和酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)(ELISA法)均檢出抗GBM抗體陽性患者，共114例。62例患者接受腎活檢，包括抗GBM腎炎38例、Goodpasture綜合征7例、抗GBM腎炎合并其他腎病7例、非抗GBM相關(guān)疾病10例，其余52例患者因血肌酐較高未行腎活檢，結(jié)合臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查診斷。

1.2方法 所有患者血清經(jīng)商品化的ELISA試劑盒和IIF法試劑盒(Euroimmune,德國)檢測均陽性，ELISA試劑盒檢測抗體水平以2、20、200 RU/mL的標(biāo)準(zhǔn)品做標(biāo)準(zhǔn)曲線計(jì)算出抗體水平，結(jié)果以大于20 RU/mL為陽性，IIF法抗體滴度的檢測范圍為1∶10至1∶320。檢測步驟嚴(yán)格依照試劑盒說明書進(jìn)行。收集患者所有臨床、病理及實(shí)驗(yàn)室檢查資料進(jìn)行回顧性分析。

2 結(jié) 果

2.1不同疾病抗GBM抗體陽性及滴度 114例抗GBM抗體陽性患者在各種疾病的具體分布及抗體水平范圍見表1?？笹BM抗體水平小于100 RU/mL在各種疾病類型中均有分布，抗GBM抗體水平高值均出現(xiàn)在抗GBM疾病中。

表1 114例抗GBM抗體陽性在各種疾病中的分布

注：*只有1例，此處為檢測值

2.2114例抗GBM抗體陽性患者各疾病組的臨床和病理資料 114例抗GBM抗體陽性的患者，各疾病組的臨床和病理資料見圖1及表2。各疾病組的年齡、病程、前驅(qū)感染差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.240、0.497、0.380)。Goodpasture綜合征患者的男性比例、有機(jī)溶劑/工業(yè)粉塵暴露、咯血、合并少尿或無尿比例高于其他組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.022、0.014、0.001、0.001)，抗GBM腎炎的吸煙比例小于其他組(P=0.006)，抗GBM腎炎和Goodpasture綜合征患者合并ANCA的比例小于抗GBM腎炎合并其他腎臟病和非抗GBM相關(guān)疾病組(P=0.014)。抗GBM疾病患者的血肌酐、抗GBM抗體水平、合并新月體病例及新月體比例均高于非抗GBM相關(guān)疾病組(均P=0.001)。

注：光鏡下見大量細(xì)胞性新月體形成，新月體擠壓血管袢致血管袢皺縮，見節(jié)段袢壞死，囊壁節(jié)段增厚、分層(A圖PAS，×400；B圖PASM-Masson，×400)；免疫熒光示IgG呈線樣沉積于毛細(xì)血管袢(C圖免疫熒光染色，×400)

圖1 GBM抗體陽性患者病理檢查結(jié)果

表2 114例抗GBM抗體陽性患者在不同疾病組的臨床和病理學(xué)資料

疾病n少尿或無尿[%(n/n)]血肌酐[M(Q1,Q3),μmol/L)]抗GBM抗體水平[M(Q1,Q3),RU/mL]ANCA[%(n/n)]新月體病例[%(n/n)]新月體比例(x,%)抗GBM腎炎6567.7(44/65)640.09(556.10,771.82)*#192.06(138.00,218.90)*15.4(10/65)100.0(38/38)75Goodpasture綜合征2680.8(21/26)565.82(437.19,707.50)*183.49(122.24,211.04)*7.7(2/26)100.0(7/7)72抗GBM腎炎合并其他腎病825.0(2/8)565.82(437.19,707.50)*164.20(103.05,175.71)*50.0(4/8)100.0(7/7)74非抗GBM相關(guān)疾病1526.7(4/15)314.74(110.51,696.23)50.38(31.25,87.84)40.0(6/15)50.0(5/10)21P0.0010.0010.0010.0140.0010.001

注：與非抗GBM相關(guān)疾病組比較,*P<0.05；與抗GBM腎炎合并其他疾病組比較，#P<0.05

表3 99例抗GBM疾病患者中抗GBM抗體水平與臨床表現(xiàn)和病理的相關(guān)性

注：*包括抗GBM腎炎、Goodpasture綜合征、抗GBM腎炎合并其他腎臟病

2.3抗GBM疾病患者血清抗GBM抗體水平與臨床表現(xiàn)及病理相關(guān)性分析 99例抗GBM疾病患者中抗GBM抗體水平與少尿或無尿、血清肌酐水平、新月體比例呈顯著正相關(guān)(均P=0.001)，與合并ANCA呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.21，P=0.037)。與年齡、性別、病程、有機(jī)溶劑/工業(yè)粉塵暴露、前驅(qū)感染、吸煙、咯血無顯著相關(guān)。見圖2及表3。

圖2 99例抗GBM疾病患者血清中抗GBM抗體水平與確診時(shí)血肌酐水平及新月體比例的相關(guān)性

3 討 論

抗GBM抗體主要是針對GBM Ⅳ型膠原α3鏈非膠原區(qū)(NC1)的自身抗體，絕大多數(shù)為IgG,極少數(shù)為IgA及IgM[3-4]。抗GBM抗體靶抗原的抗原決定簇在正常情況下隱匿在GBM的Ⅳ型膠原中?；颊哐逯饕R別腎小球Ⅳ型膠原α3鏈非膠原區(qū)α3(Ⅳ)NC1，也可同時(shí)識別α1(Ⅳ)NC1、α2(Ⅳ)NC1、α4(Ⅳ)NC1、α5(Ⅳ)NC1?；颊哐逯锌功?(Ⅳ)NC1水平可以代表抗GBM抗體的總體水平[5-6]，本研究中的血清抗GBM抗體水平是IgG型抗α3(Ⅳ)NC1抗體水平。

抗GBM抗體可以出現(xiàn)在抗GBM腎炎中，也可以出現(xiàn)在其他疾病中，有99例被診斷為抗GBM疾病，包括抗GBM腎炎65例、Goodpasture綜合征26例、抗GBM腎炎合并其他腎病8例；有15例被診斷為非抗GBM相關(guān)疾病，包括狼瘡性腎炎2例、ANCA相關(guān)性血管炎3例、IgA腎病5例、過敏性紫癜1例、強(qiáng)直性脊柱炎相關(guān)性腎損傷1例、系膜增生性病變1例、韋格納肉芽腫1例、Churg-strauss綜合征1例?？梢娍笹BM抗體主要分布在抗GBM疾病中，非抗GBM相關(guān)疾病少見。非抗GBM相關(guān)疾病多見于狼瘡性腎炎、ANCA相關(guān)性血管炎和IgA腎病。抗GBM抗體水平小于100 RU/mL在各種疾病類型中均有分布，抗GBM抗體滴度高值均出現(xiàn)在抗GBM疾病中，提示低值不能排除抗GBM疾病，但高值要警惕抗GBM疾病。

Goodpasture綜合征患者中的男性、有機(jī)溶劑/工業(yè)粉塵暴露、咯血、合并少尿或無尿比例高于其他組(P=0.022、0.014、0.001、0.001)，這可能與男性從事有機(jī)溶劑/工業(yè)粉塵暴露的工作及有較高的吸煙比例有關(guān)。此發(fā)現(xiàn)與國外和國內(nèi)的一些病例報(bào)道一致[5,7-8]。多數(shù)患者脫離有害環(huán)境后，將不再產(chǎn)生抗體。雖然特定的工種可導(dǎo)致與致病物質(zhì)密切接觸，但現(xiàn)代生活中，絕大多數(shù)人都暴露于不同的有機(jī)溶劑環(huán)境之下，如汽油、噴漆、油漆、汽車尾氣等。所以平時(shí)應(yīng)該做好防護(hù)?？笹BM疾病患者的血肌酐、抗GBM抗體水平、合并新月體及新月體比例均高于非抗GBM相關(guān)疾病組(均P=0.001)，有可能是抗GBM抗體在非抗GBM相關(guān)疾病中不是主要的致病因素，只是其他疾病中的致病因子導(dǎo)致Ⅳ型膠原隱匿性抗原位點(diǎn)暴露，促使產(chǎn)生抗GBM抗體。

本研究中抗GBM抗體水平與少尿或無尿、血清肌酐、新月體比例呈顯著正相關(guān)。由于抗GBM抗體導(dǎo)致的炎性反應(yīng)促使了GBM的破壞，導(dǎo)致急進(jìn)性腎小球腎炎，因此及時(shí)有效地清除抗體可以避免腎臟進(jìn)一步損傷。ZHANG[9]研究也發(fā)現(xiàn)，在抗GBM疾病患者，特別是抗GBM抗體水平高且有高比例的新鮮新月體形成的患者中，有效地清除體內(nèi)抗GBM抗體可以提高腎臟生存時(shí)間。

抗GBM抗體可與ANCA同時(shí)存在。國外的研究表明在抗GBM抗體出現(xiàn)之前的數(shù)年可以檢測到少量的ANCA，ANCA的出現(xiàn)造成的肺腎小血管炎性病變可能導(dǎo)致Ⅳ型膠原隱匿性抗原位點(diǎn)暴露，促使產(chǎn)生抗GBM抗體[10]。而本研究發(fā)現(xiàn)抗GBM抗體水平與ANCA呈負(fù)相關(guān)。崔昭等[11]的研究發(fā)現(xiàn)合并ANCA陽性的患者抗GBM抗體識別的靶抗原數(shù)目較少，而單純抗GBM抗體陽性的患者，識別的靶抗原數(shù)目較多。

目前，實(shí)驗(yàn)室的常規(guī)檢測方法主要包括IIF法和ELISA法。IIF法以猴腎為包被基質(zhì)，理論上可以檢測到針對所有抗原決定簇的抗體，但是不能檢測到構(gòu)象依賴型抗原。本研究使用的ELISA法主要包被的是Ⅳ型膠原α3鏈，含GBM抗原的主要相關(guān)抗原表位，可以定量常規(guī)檢測IgG抗體。如果常規(guī)檢測IgG型抗GBM抗體陰性，而病理結(jié)果IgG抗體呈線樣沉積，且臨床表現(xiàn)符合抗GBM腎炎，則要考慮是否出現(xiàn)了新的抗原或是構(gòu)象依賴型抗原或某一種非主要IgG亞型[1,12]。若常規(guī)檢測IgG型抗GBM抗體陰性而病理結(jié)果IgA型或IgM型抗體呈線樣沉積，且臨床表現(xiàn)符合抗GBM腎炎，則要考慮抗GBM抗體的類型是否為IgA型或IgM型抗體，可以用IgA型或IgM型抗體檢測IIF法的基質(zhì)片。

本研究只是對抗GBM抗體陽性的病例做了分析，國外仍有一些血清抗GBM抗體陰性的抗GBM疾病的報(bào)道。NASR等[13]報(bào)道了20例非典型的抗-GBM病，血清抗α3NC1抗體均陰性，腎組織活檢17例IgG沿GBM線樣沉積，2例IgM沿GBM線樣沉積，1例IgA沿GBM線樣沉積。HO等[3]報(bào)道了1例IgA型抗GBM疾病，患者血清中的IgA與從人GBM中酶解的38-48kDa抗原結(jié)合，但不與純化的GBM IV型膠原NC1區(qū)結(jié)合。BORZA等[14]報(bào)道了1例由單克隆IgA-κ抗體介導(dǎo)的抗-GBM病，其抗原決定簇位于Ⅳ型膠原α1/α2鏈的膠原區(qū)。另1例由IgA抗體介導(dǎo)的新月體腎炎和表皮水泡患者的抗原位于α5和α6(Ⅳ)膠原區(qū)[15]。JIA等[16]報(bào)道了4例α3(Ⅳ)NC1抗原構(gòu)象依賴患者。抗GBM抗體是多克隆IgG，表現(xiàn)為不同的IgG亞型在GBM線樣沉積。也有一些文章報(bào)道了單克隆抗體相關(guān)的抗GBM疾病，主要有單克隆IgG1κ型抗GBM疾病、λ輕鏈相關(guān)的抗GBM疾病、單克隆IgA-κ抗體介導(dǎo)的抗-GBM疾病[17-19]。

抗GBM抗體可以出現(xiàn)在多種疾病中，但以抗GBM疾病為主，Goodpasture綜合征患者多為男性，和有機(jī)溶劑/工業(yè)粉塵暴露有關(guān)，合并少尿或無尿較多?？笹BM抗體水平與合并少尿或無尿概率、血清肌酐水平、新月體比例呈正相關(guān)，抗體水平較高的患者需盡快清除血清中的抗體。需結(jié)合ELISA法和IIF法及免疫病理和臨床表現(xiàn)才能更快、更好地診斷和鑒別診斷抗GBM疾病。