柳菊芬，張建富，楊 莉

(1.江蘇省宿遷市沭陽縣人民醫(yī)院檢驗科，江蘇沭陽 223600；2.南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院血液研究所，江蘇南京 210029)

急性嗜堿粒細胞白血病(ABL)為罕見特殊類型的急性白血病，約占急性髓系白血病(AML)的1%，其特點是血液中含有大量未成熟嗜堿性粒細胞[1]。臨床表現(xiàn)多有皮膚浸潤，臟器腫大，溶骨性病變和高組胺血癥等，進展迅速，預(yù)后差?，F(xiàn)將本院初診的1例ABL病例分析報道如下。

1 臨床資料

患者，女，46歲，已婚，因“雙下肢水腫半月余”入院，患者半月前無明顯誘因出現(xiàn)雙下肢水腫，呈可凹陷性，晨輕暮重，近6 d來開始出現(xiàn)顏面、雙眼瞼水腫，持續(xù)不緩解，時有惡心，伴有乏力。入院查體：體溫37.5 ℃，脈搏90次/分，呼吸次數(shù)18次/分，血壓110/60 mm Hg，發(fā)育不良，神志清楚，精神尚可，重度貧血貌，全身皮膚黏膜無黃染、皮疹、出血點，瞼結(jié)膜蒼白，左下腹部可及包塊，大小約3 cm×1 cm，無壓痛，肝肋下未觸及，可觸及巨脾，肝腎臟無叩擊痛，移動性濁音陰性。

2 實驗室檢查及診斷

2.1血常規(guī)檢查 白細胞計數(shù)為25.60×109/L，紅細胞計數(shù)為1.9×1012/L，血紅蛋白為53 g/L。血小板計數(shù)為53×109/L，平均紅細胞容積(MCV)為88.9 fL，平均紅細胞血紅蛋白量(MCH)為27.9 pg，平均紅細胞血紅蛋白濃度(MCHC)為314.0 g/L。

2.2外周血細胞形態(tài) 外周血細胞形態(tài)檢查結(jié)果見圖1，原始粒細胞為7%，嗜堿性未成熟粒細胞為41%，嗜堿性中幼粒細胞為6%，嗜堿性晚幼粒細胞為3%，嗜堿性桿狀核為5%，嗜堿性分葉核為9%，嗜中性粒細胞為14%，嗜酸性粒細胞為5%，淋巴細胞為10%，閱片可見晚幼紅細胞。

2.3骨髓細胞形態(tài)學及細胞化學染色 骨髓取材欠佳，骨髓增生尚活躍，粒細胞系統(tǒng)為42.4%，紅細胞系統(tǒng)為8.8%，粒紅比為4.82∶1.00；粒系增生以嗜堿性未成熟粒細胞為主,其中原始粒細胞為6.4%，嗜堿性未成熟粒細胞為40.8%，嗜堿性中幼粒細胞為4.4%，嗜堿性晚幼粒細胞為2.8%，嗜堿性桿狀核為6.0%，嗜堿性分葉核為2.8%。嗜堿性未成熟細胞形態(tài)見圖2，胞體中等大小，細胞質(zhì)內(nèi)及細胞核上可見紫紅色散在粗大嗜堿性顆粒，細胞質(zhì)內(nèi)可見空泡(與嗜堿性顆粒的水溶性有關(guān))，細胞核呈圓形、橢圓形，細胞核內(nèi)可見清晰明顯核仁1～3個；紅細胞系統(tǒng)中幼紅比例降低，形態(tài)正常，成熟紅細胞形態(tài)大致正常；全片未見巨核細胞，血小板散在可見；淋巴及單核細胞形態(tài)未見異常。細胞化學染色：過氧化物酶染色(POX染色)為陰性見圖3；過碘酸雪夫染色(PAS染色)陽性率87%，積分為257分，嗜堿性粒細胞細胞質(zhì)內(nèi)呈紅色塊狀陽性見圖4。

圖1 外周血涂片(瑞氏-吉姆薩，×1 000)

圖2 骨髓涂片(瑞氏-吉姆薩，×1 000)

注：嗜堿性未成熟細胞POX陰性

圖3骨髓涂片(POX，×1 000)

注：嗜堿性未成熟細胞PAS陽性

圖4骨髓涂片(PAS，×1 000)

2.4流式細胞分析 CD45/SSC設(shè)門，檢測到P7群異常細胞占有核細胞計數(shù)73.2%，CD13、CD38、CD33、CD7、CD117陽性，CD34、HLA-DR部分陽性，CD22弱陽性，CD10、CDl9、CD3、CD5、CD20、MPO、TdT等陰性，顯示為髓系原始細胞免疫表型。

2.5細胞遺傳學與分子生物學檢查 核型分析正常(46，XX[20])，bcr/abl融合基因檢測結(jié)果為陰性。

2.6診斷 依據(jù)骨髓細胞形態(tài)學診斷為ABL，本病預(yù)后差，生存期短，患者及家屬放棄治療，要求出院。

3 討 論

ABL是一種極少見的疾病，國內(nèi)外可見少量報道。2008年WHO《造血與淋巴組織腫瘤分型診斷修訂版》未提出明確的診斷標準，只綜合了一些病例報道進行歸納分析，列入AML不作特定分類(NOS)[2]，骨髓細胞(尤其是嗜堿性粒細胞)形態(tài)學特征仍是ABL鑒別診斷的基礎(chǔ)。參考張之南主編《血液病診斷及療效標準》有關(guān)嗜堿粒細胞白血病診斷標準:(1)臨床有白血病的表現(xiàn)；(2)血象中嗜堿粒細胞明顯增多；(3)骨髓中可見大量嗜堿粒細胞,原粒細胞>5%；(4)排除其他原因所致的嗜堿粒細胞增多[3]。ABL多數(shù)由慢性粒細胞白血病急變而來，也有少數(shù)為原發(fā)ABL，兩者區(qū)別主要在于是否存在Ph染色體，本例無慢粒病史，Ph染色體陰性 及bcr/abl融合基因陰性，符合原發(fā)性ABL特點。

ABL細胞形態(tài)與肥大細胞白血病中肥大細胞形態(tài)非常相似，細胞質(zhì)內(nèi)及細胞核上均可見紫紅色粗大嗜堿性顆粒。ABL細胞SBB、MPO常為陰性(電鏡化學可見陽性)，非特異性酯酶染色可陰性，另外ABL細胞的一個顯著特點為甲苯胺藍染色陽性，鑒于此可與肥大細胞白血病進行鑒別。ABL中原始細胞表達CD13和CD33等髓系抗原，但不表達其他單核細胞抗原，CD117結(jié)果不一致，可能與不成熟嗜堿性粒細胞比例有關(guān)，成熟的嗜堿性粒細胞表達CD25，不表達CD117，而肥大細胞表達CD117，不表達CD25[4]。 ABL缺乏特征性細胞遺傳學標記物[5]。

ABL尚無滿意的治療方法，可按照AML的化療方案，應(yīng)用柔紅霉素/去甲氧柔紅霉素聯(lián)合阿糖胞苷，但化療中可致嗜堿性粒細胞溶解脫顆粒，釋放大量組胺物質(zhì)而引起類超敏反應(yīng)、彌散性血管內(nèi)凝血、急性呼吸窘迫綜合征、消化道大出血等，故還需聯(lián)合抗組胺藥物治療，但治療效果不佳、療效差、病死率高。雖然總體ABL預(yù)后差，但是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療能在一定程度上改善患者的臨床癥狀。