陳 珊

腦卒中是一種急性腦血管疾病，是由于腦部血管突然破裂或因血管阻塞導(dǎo)致血液不能流入大腦而引起腦組織損傷的一種疾病。腦卒中包括出血性腦卒中和缺血性腦卒中，具有發(fā)病率高、致殘率高及死亡率高的臨床特點[1]。常見于老年患者，常用治療包括20%甘露醇脫水降低顱內(nèi)壓，其為高滲性組織脫水劑，靜脈輸入可促使組織間水分向血漿擴(kuò)散，而產(chǎn)生脫水作用。甘露醇在快速靜脈輸注時濃度較高，可造成血管壁細(xì)胞脫水、變性，使血管收縮、變硬、從而導(dǎo)致靜脈炎[2]。老年腦卒中患者，年紀(jì)大、系統(tǒng)機(jī)能逐漸退化，血管條件差，發(fā)生靜脈炎、液體外滲的風(fēng)險更大，由于高齡、應(yīng)用藥物、脫水及活動受限等原因，易導(dǎo)致便秘的發(fā)生。神經(jīng)內(nèi)科患者由于長期臥床，最易發(fā)生的并發(fā)癥是便秘，且常被人們忽視，而便秘又是腦血管疾病再次出血的主要誘發(fā)因素之一[3]。

預(yù)見性護(hù)理是指護(hù)士根據(jù)患者的實際情況和具體病情進(jìn)行綜合判斷，給予前瞻性的護(hù)理措施，以防范護(hù)理風(fēng)險的發(fā)生[4]。針對老年腦卒中患者甘露醇治療可產(chǎn)生的靜脈炎、液體外滲、便秘的發(fā)生采取預(yù)見性護(hù)理，從而減少以上不良反應(yīng)的發(fā)生率，提高患者滿意度。我科對2016年8月至2017年8月收治的84例使用甘露醇進(jìn)行脫水治療的老年腦卒中患者進(jìn)行預(yù)見性護(hù)理，取得良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料 選擇2016年8月至2017年8月期間，在我科收治的老年腦卒中患者84例。入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥60歲，意識清楚，無認(rèn)知功能障礙；②患者均符合我國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；③均經(jīng)過頭顱CT或MRI檢查證實，所有患者均有腦水腫或顱內(nèi)壓增高，需行甘露醇脫水治療。④患者及其家屬均知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有原發(fā)性或嚴(yán)重心、肝、肺及腎等器官系統(tǒng)疾病；②腦部外傷者。隨機(jī)分為對照組和觀察組，各42例。其中對照組男性28例，女性14例；年齡63～72歲，平均年齡(67.2±2.2)歲；缺血性腦卒中30例，出血性腦卒中12例。觀察組男性26例，女性16例，年齡62～75歲，平均年齡(68.1±2.4)歲；缺血性腦卒中25例，出血性腦卒中17例。兩組患者在性別、年齡及腦卒中類型等方面均無明顯差異，無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均采用腦卒中常規(guī)護(hù)理，均使用留置針輸液治療。對照組實施常規(guī)輸液護(hù)理，嚴(yán)格無菌操作，病情觀察及藥物宣教。觀察組在對照組基礎(chǔ)上實施預(yù)見性護(hù)理，主要為：

1.2.1 成立預(yù)見護(hù)理小組：選拔科室高年資及護(hù)理經(jīng)驗豐富的護(hù)士組成預(yù)見護(hù)理小組，全面學(xué)習(xí)腦卒中疾病相關(guān)知識及護(hù)理常規(guī)、藥物相關(guān)知識、老年患者心理及機(jī)體特點等，強(qiáng)化靜脈穿刺技術(shù)。

1.2.2 護(hù)理內(nèi)容及實施

1.2.2.1 預(yù)見性評估：患者入院后結(jié)合醫(yī)生的診治資料，評估患者基本情況如病情、靜脈治療方案、血管條件、心理狀況、自理能力及家屬護(hù)理能力等。

1.2.2.2 輸注前準(zhǔn)備：①選擇合適的輸液器：選用精密輸液器，甘露醇常因藥物濃度高和遇冷結(jié)晶、微粒等因素，容易導(dǎo)致血管壁脫水，管腔閉塞使血管造成一定的損傷，選擇孔徑為3μm過濾介質(zhì)的精密輸液器進(jìn)行輸液，可減少微粒對血管的刺激，從而降低穿刺部位疼痛及減少靜脈炎的發(fā)生。②藥物準(zhǔn)備：甘露醇低溫下易結(jié)晶，為減輕對血管帶來的損傷，可置于80℃溫水中加熱至結(jié)晶溶解，輸注前加熱至35℃左右。③血管的選擇：腦卒中患者常有肢體偏癱，住院及輸液時間相對較長。而老年患者血管彈性差、血管充盈不足、皮膚松弛、不易固定，因此合理安排穿刺部位尤為重要。在輸注前，先用熱水袋熱敷穿刺部位30分鐘，血管充盈后穿刺；或者在輸注前10分鐘用喜遼妥外涂靜脈穿刺上方，輕輕按摩至完全吸收。盡量避開腦卒中引起肢體障礙的一側(cè)，準(zhǔn)確評估血管條件，選用粗且直的血管，按照由遠(yuǎn)端至近端的順序，有計劃地合理使用和保護(hù)靜脈。④預(yù)見性指導(dǎo)：主動與患者交流，幫助患者及家屬提高對疾病的認(rèn)知能力。針對患者病情和自身情況采取針對性預(yù)防措施，如指導(dǎo)腹部按摩可促進(jìn)患者胃腸蠕動，提高消化能力；提肛鍛煉促進(jìn)機(jī)體功能的穩(wěn)定；指導(dǎo)患者適量飲水，多食高纖維食物預(yù)防便秘；向其解釋床上排便的重要性，同時抬高床頭10°～20°，指導(dǎo)患者避免用于排便[5]。針對有習(xí)慣性便秘的患者可預(yù)防性口服番瀉葉等緩瀉劑。

1.2.2.3 輸注中護(hù)理：①前導(dǎo)后沖法：嚴(yán)格無菌操作，熟練掌握靜脈穿刺技能，保證穿刺的成功率。輸注甘露醇前用生理鹽水引針穿刺，穿刺成功后接輸甘露醇，防止了因直接穿刺失敗時藥物外滲造成的局部皮下組織的損傷。輸注結(jié)束后，再用生理鹽水沖洗[6]。②輪換部位輸注藥液：護(hù)理人員可在患者不同位置給予2個靜脈留置針，并進(jìn)行交替輸液，同一針管不得連續(xù)輸注2次以上[7]。③個體化健康教育：針對老年腦卒中患者，根據(jù)患者文化水平及領(lǐng)悟力，采用合適的宣教方法，如圖片、視頻、通俗易懂的語言。向患者及家屬詳細(xì)講解脫水藥物的相關(guān)知識，輸液過程中的注意事項及觀察內(nèi)容。④加強(qiáng)輸液巡視：密切觀察患者病情，如患者不能較好配合，必要時采用保護(hù)性約束；觀察輸液是否通暢，輸液速度的控制、有無外滲及靜脈炎的發(fā)生，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。

1.2.2.4 輸注后護(hù)理：①血管及留置針的護(hù)理： 為避免患者因煩躁而導(dǎo)致留置針滑脫，增加穿刺次數(shù)，在輸液完畢后予彈力繃帶或彈力網(wǎng)套包裹保護(hù)。在穿刺處上方外涂喜遼妥，喜遼妥主要成分為多磺酸基粘多糖，能迅速透過皮膚，促進(jìn)水腫與血腫的吸收，刺激受損組織再生，有抗感染、抗?jié)B出，對血管有保護(hù)作用，其通過作用于血液凝固和纖維蛋白溶解系統(tǒng)具有抑制血栓形成的作用[8]。預(yù)見性使用喜遼妥也可有效減少靜脈炎的發(fā)生。如發(fā)現(xiàn)外滲，及時采取措施處理。②定時提醒排便：許多患者都是通過人為干預(yù)產(chǎn)生便意，護(hù)理人員每日清晨或患者餐后30分鐘提醒患者排便，提高患者排便意識。必要時給與藥物輔助或灌腸。③心理護(hù)理：腦卒中起病急，患者神經(jīng)功能改變明顯，可能造成不同程度的肢體功能障礙，會使患者短期內(nèi)產(chǎn)生巨大的心理落差。強(qiáng)化有效溝通，充分了解患者的心理和生理需求，給與患者情感支持及生活幫助。鼓勵患者和家屬保持健康的心理狀態(tài)，正確面對和處理腦卒中疾病的相關(guān)問題。給與患者關(guān)愛與幫助，改善其心理狀況，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。④提供優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)：正確評估患者自理能力，及時提供生活護(hù)理。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察兩組甘露醇治療中患者發(fā)生靜脈炎、液體外滲及便秘的情況；比較兩組患者出院滿意度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計數(shù)資料通過率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組患者靜脈炎、液體外滲及便秘的發(fā)生率比較 觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為14.39%，對照組為28.57%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者靜脈炎、液體外滲及便秘的發(fā)生率比較[例(%)]

注：與對照組比較，P<0.05。

2.2 兩組患者出院護(hù)理滿意度比較 觀察組護(hù)理總滿意度為95.27%，明顯高于對照組80.95%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。)

表2 兩組患者出院護(hù)理滿意度比較[例(%)]

注：與對照組比較，P<0.05。

3.討論

腦卒中是常見的一種神經(jīng)系統(tǒng)疾病，位居急診危重患者的前3位，有著發(fā)病率高、致死致殘率高等特點，給患者的生命安全帶來嚴(yán)重威脅。高齡腦卒中患者存在極高的生命危險，在臨床通過精心與優(yōu)質(zhì)的、有預(yù)見性的以及科學(xué)規(guī)范的護(hù)理方式幫助患者改善病情，可降低護(hù)理風(fēng)險。甘露醇是從褐細(xì)胞中提制出的一種脫水劑，具有價廉，療效好，在臨床上不可替代，如脫水、降眼壓、滲透性利尿[9]，其作用相對緩和，但較持久，是脫水治療的主要用藥。

通過預(yù)見性護(hù)理在老年腦卒中患者甘露醇治療中的應(yīng)用，在對患者入院后的預(yù)見性評估，對患者輸注甘露醇前、中、后分別采取預(yù)見性護(hù)理可降低治療中不良反應(yīng)的發(fā)生率，提高滿意度。成立預(yù)見性護(hù)理小組，護(hù)理人員根據(jù)豐富從業(yè)經(jīng)驗和扎實的理論，加上對患者的實際情況和病情的了解，對可能發(fā)生的癥狀進(jìn)行預(yù)判，采取前瞻式護(hù)理，從而有效預(yù)防以上并發(fā)癥的發(fā)生，改善患者預(yù)后。及時準(zhǔn)確的對患者預(yù)見性評估，能提高護(hù)理工作效率，有效落實優(yōu)質(zhì)護(hù)理。治療前采取預(yù)見性護(hù)理，對治療藥物及器材準(zhǔn)備、血管評估與選擇能合理的保護(hù)血管；治療中前導(dǎo)后沖法及密切巡視有效避免液體外滲，輪換部位輸注避免反復(fù)穿刺同一部位刺激血管，減少靜脈炎的發(fā)生；治療后的定時提醒及指導(dǎo)有效預(yù)防便秘的發(fā)生。在常規(guī)護(hù)理的同時給予預(yù)見性護(hù)理，能及時發(fā)現(xiàn)老年腦卒中患者甘露醇治療中存在的風(fēng)險和問題，并減少此類藥物使用過程中不良反應(yīng)的發(fā)生，從而做到用藥及時，提高患者滿意度。

綜上所述，預(yù)見性護(hù)理在老年腦卒中患者甘露醇治療中可明顯降低靜脈炎、液體外滲和便秘的發(fā)生率，患者出院滿意度明顯提高，在臨床護(hù)理中值得推廣。