楊紅瓊

靜脈留置針又稱靜脈套管針，因內(nèi)套管材質(zhì)柔軟、對(duì)血管刺激性小、可隨時(shí)進(jìn)行輸液，它的使用能減少患者因反復(fù)靜脈穿刺而造成的痛苦，同時(shí)也減少了患者對(duì)穿刺的恐懼感，因減輕了護(hù)士的工作量，保證了急、危、重癥患者的搶救時(shí)間，合理保護(hù)并使用血管，作為頭皮鋼針的替代產(chǎn)品，已成為臨床輸液的主要工具[1]。隨著應(yīng)用的推廣，留置期間的并發(fā)癥、注意事項(xiàng)及給患者帶來的不適等相關(guān)問題也隨之出現(xiàn)，依據(jù)2014年我國(guó)靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范中要求靜脈留置針保留時(shí)間72～96小時(shí)，在留置期間因各種原因造成留置時(shí)間短、靜脈炎、液體滲出等相關(guān)并發(fā)癥，本研究旨在采用隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)的方法，嚴(yán)格控制影響因素，對(duì)比手背靜脈、前臂靜脈輸液、留置針的留置時(shí)間及相關(guān)并發(fā)癥的效果觀察。

1.資料與方法

1.1 資料 選擇2017年6月至2018年2月入住我科應(yīng)用靜脈留置針的患者90例，入選標(biāo)準(zhǔn)：①年齡50～80歲；②意識(shí)清楚，無溝通障礙；③出、凝血功能正常；④每日輸液量≤800ml，輸液療程≥7天。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不同意參加本研究者；②輸入刺激性液體的患者；③意識(shí)不清，感覺溝通障礙者。

1.2 方法

1.2.1 分組：本研究采用隨機(jī)對(duì)照研究，將90例患者隨機(jī)分為兩組。觀察組采用前臂靜脈穿刺，對(duì)照組進(jìn)行手背靜脈穿刺，兩組均采用威海潔瑞醫(yī)用制品有限公司生產(chǎn)的型號(hào)為24G靜脈留置針進(jìn)行穿刺，使用生理鹽水進(jìn)行脈沖式正壓封管。觀察組45例，平均年齡(56±3.12)歲，其中男性23例，女性22例；對(duì)照組45例，平均年齡(52±4.5)歲，其中男性20例，女性25例，兩組患者在性別、年齡、疾病構(gòu)成、臨床用藥方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，具有可比性，本研究患者均知情同意。

1.2.2 操作方法

1.2.2.1 觀察組根據(jù)患者血管情況選擇相對(duì)粗、直、彈性好的前臂靜脈，觀察組選好靜脈后在穿刺點(diǎn)上方約10cm處系止血帶，松緊適宜，以能放進(jìn)兩個(gè)手指為宜，常規(guī)消毒，消毒范圍8×8cm，使用留置針前去除針帽，左右180度松動(dòng)針芯并復(fù)位，左手繃緊皮膚，右手持針，針尖斜面向上，在血管上方以15～40度角刺入血管，見回血后降低角度至5度，繼續(xù)進(jìn)針0.2cm，確保留置針內(nèi)套管在靜脈內(nèi)。左手拇指持“Y”型接口固定，右手先退針芯約0.5cm，再將外套管緩慢送入靜脈，確定留置針在血管內(nèi)后右手撤針芯，棄于銳器盒內(nèi)，松開止血帶，并用3M無菌透明帖行封閉式固定[2]。固定時(shí)注意夾子距離穿刺點(diǎn)位置最近，留置針的內(nèi)套管不應(yīng)全部送入血管內(nèi)必須外漏1～2mm，固定妥善后，調(diào)整滴速。向患者宣教留置針相關(guān)知識(shí)①囑患者保持穿刺部位清潔干燥。②留置針留置時(shí)間一般為3～4天，必須注意保管，為了避免老年患者睡覺時(shí)犯迷糊不慎拔管或留置針與衣服摩擦引起不適，可以使用彈力繃帶再次固定或使用干凈的彈性棉襪再次固定，獲得患者同意，均使用干凈彈性棉襪再次保護(hù)。③告知患者若發(fā)現(xiàn)透明敷貼有滲液、滲血、污染等情況應(yīng)隨時(shí)更換。④留置針側(cè)肢體可以活動(dòng)，但避免下垂、受壓及過度活動(dòng)。

1.2.2.2 對(duì)照組：依據(jù)傳統(tǒng)頭皮針輸液的原則選擇血管，從遠(yuǎn)心端向近心端穿刺，以手背靜脈為主，按照《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》(第4版)[3]的靜脈留置針穿刺程序進(jìn)行靜脈留置針穿刺置管，并使用3M系列無菌透明敷貼進(jìn)行固定，調(diào)整滴速，囑患者保持穿刺部位清潔干燥，若有不適及時(shí)呼叫。

1.2.2.3 兩組每次輸液結(jié)束后均使用0.9%生理鹽水5ml進(jìn)行脈沖式正壓封管，先拔出部分靜脈輸液針，僅剩針尖斜面在肝素帽內(nèi)，脈沖式推注4～4.5ml封管液，使導(dǎo)管及肝素帽充滿生理鹽水，剩下0.5～1.0ml以邊推注邊拔針的方法拔出針尖[4]。

1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)：記錄留置針的留置時(shí)間，留置針相關(guān)并發(fā)癥；①留置針的拔出指征為：靜脈炎、液體滲漏(評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為穿刺點(diǎn)局部腫脹)、液體滴速減慢或堵塞；脫管如有以上情況之一即拔管，對(duì)于留置時(shí)間>4天的患者留置針均予以拔出。②靜脈炎標(biāo)準(zhǔn)：按照INS指南靜脈炎評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ級(jí)：穿刺點(diǎn)發(fā)紅伴有或不伴有疼痛，Ⅱ級(jí)：穿刺點(diǎn)疼痛伴有發(fā)紅和(或)水腫，Ⅲ級(jí)：穿刺點(diǎn)疼痛伴有發(fā)紅和(或)水腫，條索狀物形成，可觸摸到條索狀的靜脈，Ⅳ級(jí)：疼痛伴有發(fā)紅和(或)水腫，條索狀物形成，可觸及的靜脈條索狀物的長(zhǎng)度大于1英寸，有膿液流出[5]。

2.結(jié)果

兩組患者留置時(shí)間、相關(guān)并發(fā)癥的比較見表1，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有顯著意義。

表1 兩組留置針留置情況對(duì)比

注：*P<0.05。

3.討論

為了保障留置針的使用效果，提高患者的舒適度，我們分析有以下幾點(diǎn)：

3.1 人為因素 研究表明影響靜脈留置針留置效果和時(shí)間的主要因素有患者的認(rèn)知及配合度、穿刺部位、肢體活動(dòng)度以及所輸藥物的刺激性[6]，觀察組對(duì)患者操作前后均進(jìn)行相關(guān)知識(shí)宣教，將留置針應(yīng)用的目的，置管的優(yōu)點(diǎn)及留置期間導(dǎo)管的注意事項(xiàng)告知患者及家屬，提高患者的自我管理及自我保護(hù)意識(shí)(如：天熱洗澡時(shí)帶來生活的不便，告知一些小技巧，在穿刺部位纏幾圈保鮮膜再覆蓋干毛巾，既能做好患者的清潔衛(wèi)生也不影響留置針的留置時(shí)間)。同時(shí)發(fā)揮家屬的指導(dǎo)及監(jiān)督作用，得到了患者的良好配合。

3.2 留置部位因素 本研究結(jié)果顯示，相對(duì)于前臂靜脈，手背靜脈留置時(shí)間短，分析原因可能與手背部活動(dòng)多有關(guān)。日常生活活動(dòng)中容易觸碰、牽拉，同時(shí)在牽拉過程中可引起無菌透明敷貼卷邊，而使敷貼固定的穩(wěn)定性差，造成脫管的并發(fā)癥。手背靜脈管腔小，因?yàn)榛顒?dòng)增加了內(nèi)套管與血管壁的摩擦易引起患者不適，而致患者要求拔管，同時(shí)手背靜脈血液量少，輸入藥物易局部滯留，當(dāng)患者手部活動(dòng)較多時(shí)，靜脈壓力增高，血液易回流至導(dǎo)管內(nèi)而引起堵管，同時(shí)留置針在血管內(nèi)反復(fù)活動(dòng)，重復(fù)刺激血管內(nèi)膜，而造成靜脈炎、液體滲漏等并發(fā)癥拔管。

觀察組選用前臂靜脈并發(fā)癥的發(fā)生率低于手背靜脈，分析原因：前臂靜脈相對(duì)手背靜脈管腔大，管壁厚，內(nèi)套管懸浮于血管內(nèi)不易引起摩擦，血流豐富，流速快，輸入的藥物濃度低，不會(huì)造成血管壁的刺激，隨著血液循環(huán)流入大靜脈，因此并發(fā)癥及患者的不適降低，意外拔管的概率減少。

3.3 留置針型號(hào)的因素 原則上在滿足輸液需要的前提下，盡量選擇型號(hào)小的留置針，分析原因是：型號(hào)越小，針頭漂浮于血管中，對(duì)血管壁的刺激就越小，靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生率就越少，本研究統(tǒng)一使用24G留置針，排除了因血管通路裝置不同而對(duì)結(jié)果的干擾。

綜上所述，無論從靜脈留置針的留置時(shí)間、留置效果情況看，前臂靜脈留置針優(yōu)于手背靜脈留置針，此研究結(jié)果與2016年美國(guó)INS指南中推薦的最適宜穿刺部位一致，可考慮推薦并應(yīng)用于臨床，同時(shí)妥善的穿刺、固定方法及患者的認(rèn)知和依從性也是留置針在有效期內(nèi)正常使用，避免浪費(fèi)和減輕患者痛苦的重要保證，因減少了靜脈穿刺的次數(shù)，合理保護(hù)了血管，體現(xiàn)了“一針化治療”和對(duì)鋼針的“零容忍”，從而提高了護(hù)理質(zhì)量。