黃 芳 廖 嬋 劉金明 柳淑芬 陳海燕

腦性癱瘓簡(jiǎn)稱(chēng)腦癱，是小兒神經(jīng)系統(tǒng)的主要疾患之一，主要表現(xiàn)為運(yùn)動(dòng)障礙及姿勢(shì)異常，常伴有智能發(fā)育緩慢、癲癇及視聽(tīng)、語(yǔ)言、攝食、日常生活活動(dòng)等障礙[1]。痙攣型為腦性癱瘓患兒中占比例最多的一型，約為60%～70%[2]。其病變部位為錐體束損害，導(dǎo)致所支配的肌肉肌張力增高，肌力降低，引起運(yùn)動(dòng)障礙，使患兒的姿勢(shì)與運(yùn)動(dòng)明顯異常。姿勢(shì)異常會(huì)導(dǎo)致患兒運(yùn)動(dòng)能力倒退，甚至發(fā)生攣縮、變形、脫臼等，如果能夠早期對(duì)痙攣型腦癱患兒進(jìn)行及時(shí)的家庭護(hù)理和姿勢(shì)管理， 則能夠提高患者的粗大運(yùn)動(dòng)能力，提高患兒的康復(fù)效果。本次研究對(duì)痙攣型腦癱患兒進(jìn)行家庭指導(dǎo)和姿勢(shì)管理取得了滿(mǎn)意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2016年1月-2017年12月某婦幼保健院兒童康復(fù)科住院收治的痙攣型腦癱患兒60例，男性25例，女性35例，年齡3個(gè)月～3歲，所選患兒均符合痙攣型腦癱的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并已排除了腎功能不全及患有先天心臟病、精神異常的患兒。隨機(jī)將60例患兒分為觀(guān)察組和對(duì)照組，觀(guān)察組 30例，其中男性14例，女性16例；3個(gè)月～1歲8例，1～2歲13例，2～3歲9例；家庭月收入<3 000元4例，3 000～6 000元20例，>6 000元6例；父母學(xué)歷為本科7例，大專(zhuān)18例，初中及以下學(xué)歷5例。對(duì)照組 30 例，其中男性12例，女性18例；3個(gè)月～1歲6例，1～2歲15例，2～3歲9例；家庭月收入<3 000元6例，3 000～6 000元17例，>6 000元7例，父母學(xué)歷為本科9例，大專(zhuān)18例，初中及以下3例。2組患兒及家屬一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法

對(duì)照組患兒在住院期間接受運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練、作業(yè)治療、針灸、按摩、理療以及神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物等綜合康復(fù)治療，并給予患兒家長(zhǎng)飲食指導(dǎo)和心理護(hù)理。觀(guān)察組在對(duì)照組康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，給予家長(zhǎng)家庭姿勢(shì)管理指導(dǎo)，具體如下。

1.2.1 姿勢(shì)護(hù)理指導(dǎo)

①臥姿。對(duì)于一個(gè)沒(méi)有行走能力的腦癱患兒，大部分時(shí)間在床上度過(guò)，如果臥床姿勢(shì)不正確，會(huì)使異常姿勢(shì)和肌張力強(qiáng)化，因此讓患兒采用正確的臥位至關(guān)重要[3]。側(cè)臥位是痙攣型腦癱的最佳臥位姿勢(shì)，可兩側(cè)交替?zhèn)扰P，改善患兒痙攣癥狀，保持動(dòng)作的對(duì)稱(chēng)。②抱姿。正確的抱姿可以糾正和避免患兒一些異常的姿勢(shì)和體位，也可刺激患兒自身對(duì)頭部及軀干的控制能力[4-5]。家長(zhǎng)一手托住患兒臀部，一手扶住其肩背部，將患兒豎直抱在懷里，將其兩腿分開(kāi)，分別擱置在家長(zhǎng)兩側(cè)髖部或一側(cè)髖部的前后側(cè)，從而達(dá)到緩解下肢痙攣的目的。由床上抱起患兒時(shí)先將患兒頭和身體側(cè)轉(zhuǎn)，面朝家長(zhǎng)；將患兒放回床上時(shí)，先將患兒轉(zhuǎn)換成側(cè)方懸空位，再將患兒放在床上。③坐姿。為了使患兒有較穩(wěn)固的支持，家長(zhǎng)可讓患兒坐于自己的大腿之間，并用恥骨及小腹部頂住患兒的腰背部，使患兒的髖部屈曲呈90°，同時(shí)還可以減輕脊柱的后凸。長(zhǎng)坐在沙發(fā)上時(shí)，將患兒放于沙發(fā)上，背面緊貼著沙發(fā)靠背，使患兒的髖部保持直角。家長(zhǎng)的雙腿放在患兒身體的兩邊，防止患兒從側(cè)面倒下。④進(jìn)食姿勢(shì)。患兒在家長(zhǎng)懷里處于半臥位，頭部擱在家長(zhǎng)的胳膊肘上，肩背部由家長(zhǎng)的前臂承托，雙手放在身體的前面，整個(gè)身體姿勢(shì)相對(duì)對(duì)稱(chēng)，全身的肌張力相對(duì)正常，喂食也就比較容易進(jìn)行。如患兒已具有一定的頭控能力和軀干直立能力，家長(zhǎng)可以讓患兒坐在自己的一條大腿上，患兒的膝關(guān)節(jié)屈曲并擱在母親的另一條大腿上。⑤穿脫衣服姿勢(shì)。痙攣型腦性癱瘓的患兒在穿、脫衣服過(guò)程中家長(zhǎng)都會(huì)感到患兒有種抵抗，使患兒俯臥在家長(zhǎng)腿上，讓其肩稍向前伸，將其手臂向前拉至伸直，減少阻力，使兩臂易穿到袖子里去。⑥大小便姿勢(shì)?；純耗挲g較小時(shí)，家長(zhǎng)從背部環(huán)抱患兒，患兒頭部、胸部靠在家長(zhǎng)胸前，使患兒腿彎曲、雙腿打開(kāi)；患兒年齡較大時(shí)，家長(zhǎng)為其選擇合適的馬桶，在馬桶前放置合適高度的橫木框架供患兒扶持。 ⑦膝立位姿勢(shì)。站立的基礎(chǔ)是膝立位，患兒要能正確站立，正確行走，就必須要有良好的髖部伸展和髖部控制。將患兒雙膝靠攏，大腿與小腿成直角，髖關(guān)節(jié)充分伸展，軀干與大腿呈一直線(xiàn)。開(kāi)始的時(shí)候，如患兒不會(huì)自己主動(dòng)伸展髖部，需要家長(zhǎng)用手扶持。經(jīng)過(guò)一段時(shí)間后，可以逐漸撤去家長(zhǎng)的扶持，此時(shí)可以讓患兒自己跪在桌前、椅子前玩耍。⑧站姿。在訓(xùn)練正確站立時(shí)，在患兒的髖部、膝部均能充分的伸展，全腳掌能平放地面的基礎(chǔ)上，家長(zhǎng)可以讓患兒靠墻站立或者扶站立。家長(zhǎng)應(yīng)該注意逐步撤除多余的支持，使患兒最終能獨(dú)立地、穩(wěn)定地站立。使患兒的頭、軀干都處于中線(xiàn)位。出院前評(píng)估患兒家長(zhǎng)是否熟練掌握姿勢(shì)管理知識(shí)。

1.2.2 出院后監(jiān)督

患兒出院后護(hù)士通過(guò)兩個(gè)方法進(jìn)行監(jiān)督：①護(hù)士要求家長(zhǎng)每天發(fā)送患兒姿勢(shì)管理的視頻，并進(jìn)行監(jiān)督和指導(dǎo)，以確保家長(zhǎng)執(zhí)行家庭姿勢(shì)管理，保證每天患兒做訓(xùn)練的時(shí)間在5 h左右；②出院1周后，患兒回院隨訪(fǎng)時(shí)對(duì)其評(píng)估，護(hù)士查看家長(zhǎng)記錄本上記錄姿勢(shì)管理的時(shí)間和再次進(jìn)行院后姿勢(shì)管理指導(dǎo)。凡在整個(gè)觀(guān)察過(guò)程中未能?chē)?yán)格執(zhí)行姿勢(shì)管理的案例均不列入觀(guān)察組。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)

分別在治療前和治療6個(gè)月后，采用粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估量表(gross motor function measure, GMFM-88)[6]分別評(píng)價(jià)患兒的粗大運(yùn)動(dòng)能力。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

治療前2組患兒GMFM-88評(píng)分總百分比比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后觀(guān)察組患兒GMFM-88評(píng)分總百分比高于對(duì)照組，見(jiàn)表1。

表1 2組患兒治療前后GMFM-88評(píng)分總百分比

3 討論

腦癱的治療是長(zhǎng)期而艱巨的任務(wù)，腦癱患兒需要經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期、系統(tǒng)、科學(xué)的康復(fù)訓(xùn)練，才能使其功能恢復(fù)到最佳狀態(tài)[7]。家長(zhǎng)往往都把重心放在訓(xùn)練時(shí)的狀態(tài)而忽視了在日常生活中患兒的姿勢(shì)狀態(tài)，正常的姿勢(shì)是進(jìn)行正常的運(yùn)動(dòng)的先決條件，姿勢(shì)的控制由中樞神經(jīng)與周?chē)窠?jīng)共同參與，腦癱患兒的空間姿勢(shì)變化會(huì)導(dǎo)致其肌張力的改變[8]。姿勢(shì)管理可抑制患兒異常姿勢(shì)反射，誘導(dǎo)其進(jìn)行反復(fù)性、規(guī)律性、全身性、協(xié)調(diào)性的正確運(yùn)動(dòng)方式，能夠提高患兒運(yùn)動(dòng)能力，對(duì)提高患兒生活質(zhì)量有重要作用。而家庭在康復(fù)護(hù)理中扮演著非常重要的角色[9]。觀(guān)察組患兒每天做訓(xùn)練的時(shí)間基本上在5 h左右，其余19 h也隨時(shí)進(jìn)行異常姿勢(shì)糾正，對(duì)患兒來(lái)說(shuō)正確的姿勢(shì)管理是一種運(yùn)動(dòng)治療。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組粗大運(yùn)動(dòng)能力優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明姿勢(shì)管理可改善患兒的異常姿勢(shì)，誘導(dǎo)和建立患兒正常運(yùn)動(dòng)模式的習(xí)慣，促進(jìn)患兒的運(yùn)動(dòng)能力。這主要是由于家庭成員對(duì)患兒無(wú)盡的關(guān)愛(ài)，家庭成員認(rèn)真學(xué)習(xí)家庭康復(fù)方法后，能更好地對(duì)患兒進(jìn)行康復(fù)指導(dǎo)。且在康復(fù)過(guò)程中，患兒和家庭成員的互動(dòng)更好，氛圍更融洽[10]?；純盒枰议L(zhǎng)長(zhǎng)期的陪伴，教會(huì)家長(zhǎng)家庭護(hù)理后家長(zhǎng)可成為患兒最好的治療師，通過(guò)學(xué)習(xí)，使家長(zhǎng)認(rèn)可姿勢(shì)管理的重要性并在日常的生活中隨時(shí)進(jìn)行姿勢(shì)管理，提高患兒的運(yùn)動(dòng)能力。

綜上所述，腦癱的康復(fù)三分治療七分管理，在進(jìn)行一般的日常生活活動(dòng)及康復(fù)護(hù)理時(shí)，如抱、喂食、穿衣、洗澡、排便、游戲、睡覺(jué)，甚至和患兒交談，都要注意讓患兒保持一個(gè)正確的姿勢(shì)，對(duì)腦癱患兒的全面康復(fù)有著不可替代的重要作用[11]。一個(gè)患兒若日常生活中注意給予正確的姿勢(shì)管理，對(duì)其動(dòng)作的發(fā)展及治療的效果會(huì)有很大幫助。姿勢(shì)管理結(jié)合家庭護(hù)理、綜合康復(fù)訓(xùn)練在痙攣型腦癱患兒護(hù)理應(yīng)用具有較高的可行性，可有效改善患兒的異常姿勢(shì)和提高運(yùn)動(dòng)能力，值得推廣。