楊 艷 張 霞 江智霞 陳 芳 龔明娜

譫妄為一組以急性認(rèn)知功能障礙為特征的腦功能障礙綜合征，主要表現(xiàn)為意識水平改變、注意力不集中及認(rèn)知障礙，常見于外科術(shù)后患者及ICU患者[1]，可延長患者機(jī)械通氣時(shí)間、住院時(shí)間，導(dǎo)致患者出院后認(rèn)知功能障礙，甚至造成患者死亡[2]。為預(yù)防及降低ICU機(jī)械通氣患者譫妄的發(fā)生率，早期運(yùn)動(dòng)[3]、舒適護(hù)理[4]、音樂療法[5]等輔助治療引起了醫(yī)務(wù)人員的重視，可因人力資源不足、各地經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡、相關(guān)儀器設(shè)備配置欠完善、地方文化差異等因素影響[6]，此類措施開展的形式各不相同，其依從性也有待提高[7]。足浴及足底按摩在我國歷史悠久，屬中醫(yī)外治法，也是臨床常見的物理療法，其以血液循環(huán)理論、經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)學(xué)說、生物全息論及現(xiàn)代足部反射區(qū)理論為指導(dǎo)，通過對足底的按摩刺激調(diào)理各臟腑，疏通經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)血液循環(huán)，改變臟器血液供應(yīng)，改善周圍組織營養(yǎng)，激發(fā)機(jī)體自身免疫功能，從而達(dá)到強(qiáng)身健體袪除病邪的目的[8-9]。當(dāng)前足浴及足底按摩在ICU患者中的應(yīng)用主要是焦慮所致生理變化及患者鎮(zhèn)靜需求[10]、ICU患者便秘治療[11]、ICU患者睡眠促進(jìn)[12]、自主神經(jīng)活動(dòng)規(guī)律分析[13]等方面，且干預(yù)過程中常與其他措施相結(jié)合，具體干預(yù)效果有待進(jìn)一步研究。因此種干預(yù)方法簡單無創(chuàng)，對患者睡眠的促進(jìn)，患者焦慮程度的降低有較好效果，研究組成員將足浴聯(lián)合足底按摩這一方案應(yīng)用于ICU機(jī)械通氣患者中，取得較好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 樣本量確定

1.2 研究對象

納入2016年1-12月在某三甲醫(yī)院ICU住院患者中行機(jī)械通氣時(shí)間≥24 h的110例患者(年齡≥18周歲)，向患者或其代理人解釋本研究的意義與方法，取得患者知情同意的同時(shí)，獲該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①足療禁忌患者；②神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者；③昏迷患者；④心肺復(fù)蘇術(shù)后患者；⑤轉(zhuǎn)入ICU患者；⑥不愿意配合患者。本研究采用隨機(jī)數(shù)字表法[15]將研究對象分為對照組與實(shí)驗(yàn)組各55例。排除7例納入標(biāo)準(zhǔn)不合格患者，2例計(jì)劃干預(yù)實(shí)施失敗患者，最后共納入101例ICU機(jī)械通氣患者，其中實(shí)驗(yàn)組49例，對照組52例。2組性別、年齡、入ICU原發(fā)疾病診斷分類、病情以及鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物天數(shù)及劑量使用等情況比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

1.3 干預(yù)方法

2組均行ICU機(jī)械通氣常規(guī)治療及護(hù)理，在此基礎(chǔ)上，對照組每晚用37～42℃溫水行足部清洗，實(shí)驗(yàn)組施行ICU機(jī)械通氣患者足浴聯(lián)合足底按摩方案，具體如下。

1.3.1 干預(yù)團(tuán)隊(duì)組建

多學(xué)科構(gòu)成了本干預(yù)團(tuán)隊(duì)，即課題負(fù)責(zé)人1名(正高職稱)，康復(fù)科醫(yī)生1名(技師)，中醫(yī)科醫(yī)生1名(技師)，ICU醫(yī)生1名(副高職稱)、ICU護(hù)士2名(主管護(hù)師)、在讀研究生2名。

1.3.2 ICU機(jī)械通氣患者足浴聯(lián)合足底按摩方案構(gòu)建

采用“足浴”“足部按摩”“足底按摩”“ICU”“foot bath”“foot massage”“reflexology”“intensive care unit”等檢索詞檢索維普、CBM、中國知網(wǎng)、萬方、PubMed、EMBASE、Cochrane Library等數(shù)據(jù)庫。經(jīng)篩選后獲得足浴足部按摩相關(guān)原始研究論文9篇[10-13，16-20]、綜述1篇[21]、指南0篇。并查閱足浴及足部按摩相關(guān)書籍，包括《中華反射學(xué)足療臨床手冊》[22]、《足浴保健與足底按摩大全集》[23]、《中醫(yī)足療實(shí)用手冊》[24]、《經(jīng)絡(luò)穴位速記手冊》[25]。結(jié)合文獻(xiàn)檢索結(jié)果及上述參考書籍內(nèi)容，以及ICU機(jī)械通氣患者早期運(yùn)動(dòng)安全管理相關(guān)文獻(xiàn)3篇[3,26-27]，擬定了ICU機(jī)械通氣患者足浴聯(lián)合足底按摩方案初稿。經(jīng)過2個(gè)月預(yù)實(shí)驗(yàn)后，再根據(jù)患者及醫(yī)護(hù)人員反饋意見進(jìn)一步調(diào)整方案，最終確立方案。

表1 患者一般資料比較

1.3.3 具體實(shí)施方法

為確保干預(yù)質(zhì)量，項(xiàng)目實(shí)施前統(tǒng)一培訓(xùn)參與研究者，足浴及足底按摩者需到中醫(yī)科進(jìn)行專門培訓(xùn)，培訓(xùn)完畢接受中醫(yī)科考核，合格后方可為患者實(shí)施干預(yù)。①體位要求。若無禁忌，指導(dǎo)患者取半臥位(床頭抬高30～45°)，足浴時(shí)雙下肢屈曲，按摩時(shí)伸直。②足底按摩區(qū)域。參照《中華反射學(xué)足療臨床手冊》[22]定位各反射區(qū)：泌尿系統(tǒng)器官發(fā)射區(qū)域(尿道、膀胱、輸尿管、腎)，腦、呼吸系統(tǒng)反射區(qū)域(大腦、小腦、腦干、肺及支氣管)，循環(huán)、免疫器官反射區(qū)域(肝、脾、心)。③按摩順序。泌尿系統(tǒng)器官發(fā)射區(qū)域→腦、呼吸系統(tǒng)反射區(qū)域→循環(huán)、免疫器官反射區(qū)域→泌尿系統(tǒng)器官發(fā)射區(qū)域，先左足后右足。④按摩力度。對于可以有效溝通患者，以患者有酸脹感為宜，不能有效交流患者，以按摩時(shí)患者有肢體屈避動(dòng)作和痛苦表情為止。⑤按摩手法。單個(gè)食指扣拳法(膀胱、輸尿管、腎、大腦、小腦、腦干及心、脾、肝反射區(qū))；拇指指腹推壓法(肺、支氣管及尿道)。⑥足浴溫水液面高度。溫水完全浸沒踝關(guān)節(jié)及以上。⑦用物準(zhǔn)備。恒溫足浴盆、皮膚按摩膏、浴巾、橡膠中單、水溫(37～42℃)。⑧頻次及時(shí)間。每日18∶00至20∶00進(jìn)行，先足浴30 min，各個(gè)反射區(qū)域按摩時(shí)間為2～3 min，按摩總時(shí)長20～30 min。

1.4 觀察指標(biāo)

比較2組ICU譫妄發(fā)病率。 每日于8∶00-10∶00及16∶00-18∶00對患者進(jìn)行ICU譫妄評估。評估采用ICU意識模糊評估法(the confusion assessment method for the intensive care unit， CAM-ICU)[28]。數(shù)據(jù)記錄均由2名研究者同時(shí)負(fù)責(zé)，如有分歧，討論解決。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組患者譫妄發(fā)生率為26.53%(13/49)低于對照組的28.08%(25/52)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.991，P=0.026)。

3 討論

隨著危重患者救治率的提高，危重患者的預(yù)后也逐漸引起了重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)護(hù)人員的注意。譫妄為一組以急性認(rèn)知功能障礙為特征的腦功能障礙綜合征，可導(dǎo)致患者出現(xiàn)后期認(rèn)知功能障礙，影響患者生活質(zhì)量。近年來，關(guān)于譫妄的研究已取得較大進(jìn)展，譫妄的發(fā)病機(jī)制主要有神經(jīng)遞質(zhì)傳遞障礙學(xué)說、炎癥學(xué)說、細(xì)胞學(xué)說及遺傳學(xué)說，且顱內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)傳遞障礙可能是導(dǎo)致譫妄發(fā)病的主要機(jī)制?？傻侥壳盀橹?，譫妄的具體發(fā)病機(jī)理尚未完全明確[1]。相關(guān)研究表明鎮(zhèn)靜藥物、膿毒癥、創(chuàng)傷、感染及晝夜節(jié)律紊亂等可加劇譫妄的發(fā)生[29-30]，故及時(shí)發(fā)現(xiàn)及規(guī)避譫妄危險(xiǎn)因素對減少譫妄的發(fā)生有著重要作用[1]。

足浴及足底按摩在我國歷史上有著悠久的文化，《黃帝內(nèi)經(jīng)》有陰脈集如足下而聚于足心的記載[31]，古人稱之為“觀趾法”或“足心道”，以血液循環(huán)理論、經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)學(xué)說、足底反射論、生物全息論為指導(dǎo)，通過神經(jīng)反射啟動(dòng)人體調(diào)節(jié)機(jī)制，作用于體內(nèi)各器官。足在血液循環(huán)中有“第二心臟”之稱，足浴及足底按摩可通過熱傳導(dǎo)及機(jī)械刺激足底反射區(qū)擴(kuò)張血管，增加全身血流量，加快血液循環(huán)速度，降低血液黏稠度，改善組織缺氧狀態(tài)[32]。經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)學(xué)說認(rèn)為，足是足三陰經(jīng)之始，足三陽經(jīng)之末，其與人體的五臟六腑、四肢百骸緊密相連[8]；足底反射論及生物全息論指出，人體的任意局部都包含了整個(gè)機(jī)體的全部生命信息，因此足底也存在相對應(yīng)的反射區(qū)域，通過刺激反射區(qū)可調(diào)節(jié)人體相應(yīng)臟器功能，從而達(dá)到治療相應(yīng)病癥的目的[33]。近年來，足浴及足底按摩作為一項(xiàng)臨床輔助治療引起了人們的關(guān)注，在臨床上多有應(yīng)用，且效果較好。多項(xiàng)臨床研究也表明足浴、足底按摩可調(diào)節(jié)機(jī)體自主神經(jīng)功能[34]，提高機(jī)體代謝速度[35]，促進(jìn)機(jī)體代謝產(chǎn)物排除[36]，調(diào)節(jié)體內(nèi)炎癥介質(zhì)濃度[37-38]，有利于機(jī)體放松及睡眠[33]，促進(jìn)患者舒適[12]及提高機(jī)體免疫力[39]等。

為此，本研究采用循證研究法，系統(tǒng)檢索國內(nèi)外有關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合ICU機(jī)械通氣患者特點(diǎn)，初步構(gòu)建了ICU機(jī)械通氣患者足浴聯(lián)合足底按摩方案，并結(jié)合預(yù)實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)一步調(diào)整方案，確保該方案的可操作性。此外，ICU機(jī)械通氣患者足浴聯(lián)合足底按摩方案包括了足浴及足底按摩操作標(biāo)準(zhǔn)及患者安全保障標(biāo)準(zhǔn)，且干預(yù)團(tuán)隊(duì)由重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)生及護(hù)士、康復(fù)科醫(yī)生、中醫(yī)科醫(yī)生及急危重癥護(hù)理學(xué)研究生組成，確保了干預(yù)的準(zhǔn)確性及患者的安全性。干預(yù)方案中，先對患者行溫水泡足，再選擇相應(yīng)反射區(qū)域?yàn)榛颊哌M(jìn)行按摩。其中，溫水足浴不但可借助血液循環(huán)將熱量傳至機(jī)體全身，還可興奮人體副交感神經(jīng)[33]，促進(jìn)患者舒適放松，基本反射區(qū)可促進(jìn)機(jī)體的排泄功能，有利于毒物排除，可調(diào)節(jié)體內(nèi)炎癥介質(zhì)濃度，對癥反射區(qū)有著補(bǔ)肺益氣，舒經(jīng)安絡(luò)，鎮(zhèn)靜安神的作用[22]，關(guān)聯(lián)反射區(qū)可與對癥反射區(qū)相互促進(jìn)，有利于機(jī)體康復(fù)。經(jīng)分析，本研究發(fā)現(xiàn)足浴聯(lián)合足底按摩可減少ICU機(jī)械通氣患者譫妄發(fā)生率，與Moon等[40]的研究結(jié)果不同，有可能與兩組研究中納入對象疾病嚴(yán)重程度、按摩區(qū)域選擇及手法等不同有關(guān)。此外，Moon等[40]的研究中足部按摩僅為患者的多項(xiàng)干預(yù)措施之一，未具體陳述足部按摩方法，未對足部按摩的具體干預(yù)效果進(jìn)行分析。

綜上所述，足浴聯(lián)合足底按摩可有效地降低ICU機(jī)械通氣患者譫妄發(fā)病率。因人力及時(shí)間限制，本研究尚未對足浴聯(lián)合足底按摩對譫妄的干預(yù)效果的潛在機(jī)制進(jìn)行分析，今后的研究將對此方面進(jìn)行關(guān)注。